ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

“N”
DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI RUANG BERSALIN RSIA ST. FATIMAH MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Emanuel Konda NPM : C 120 01 053

Tempat Praktek : R.Bersalin RSIA St. Fatima Tanggal : 14 April 2003

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. N Nama Suami : Tn. R
Umur : 31 Tahun Umur : 28 Tahun
Alamat : Jl. Amanah Gappa 10 F Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu RT Pendidikan terakhir : SMA
Suku bangsa : Makassar Suku bangsa : Makassar
Pendidikan terakhir : S 1
Status perkawinan : Kawin pertama, lamanya 2 tahun.

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 150 Cm / 56 Kg.
2. Berat badan sebelum hamil : ± 44 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/ bahan tetentu : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*); Tidak
ada.
8. Lain-lain sebutkan : Tidak ada
9. Frekuensi BAK : 4 – 5 kali/hari
10. Masalah : Tidak ada
11. Frekuensi BAB : 1 kali/hari
12. Masalah : Tidak ada
13. Kebiasaan tidur : 2 jam waktu siang, 7 jam waktu malam.

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya, Ibu akseptor KB suntik 3 bulan sejak
tahun 2000 dan berhenti pada tahun 2002 dengan alasan ingin punya anak.
2. Status obstetrikus : G: II, P: I, A: 0, Usia kehamilan : 40 minggu.
 3. HPHT : 7-7-2002, Taksiran partus : 14-4-2003
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur

1. ♂ Spontan LBK 3500 gr Sehat 3 Tahun

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali di Palopo
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
9. Rencana KB : Ibu mengatakan belum tahu
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Pernapasan / manfaat ASI/cara memberi
minum botol/senam nifas/ Metode KB/Perawatan perineum/Perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Orang tua (mantu)
13. Masalah dalam persalinan lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Tanggal 14 April 2003, jam 10.20.
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3 x dalam 10 menit
lamanya 30-35”.
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 136 x/menit
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : ± 12 Kg
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 37 °C, P : 20 x/menit.
Kepala dan leher : Rambut bersih, tidak mudah dicabut, leher : tidak ada pembesaran kel.
gondok , tidak ada bendungan vena, tidak terasa sakit waktu menelan.
Jantung : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan.
Paru-paru : Kesan normal, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.
Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu menonjol.
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Striae albican (+), tidak ada lesi,
tidak ada bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri : 3 jari
bawah px, situs anak memanjang, punggung kanan, presentase kepala, kontraksi 3 x dalam
10 menit lamanya 30-35’, kepala BDP (3/5), tunggal.
Kontraksi : baik, DJJ: 136 x/menit
 Ekstremitas: Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.
Refleks : Patela dan achiles kanan/kiri (+).
5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 10.20 wita.
Hasil : Porsio tipis dan lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (+) menonjol, penurunan kepala
H.I-H.II, presentase kepala, kesan panggul cukup.
6. Laboratorium :
◊ HB : 10,8 gr %
◊ Leukosit : 8060 mm3
◊ Trombosit : 18850 mm3
◊ CT : 13” 40’
◊ BT : 2” 15’

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : ± Rp. 500.000,-
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu sangat berharap kelahiran
anaknya sehat.
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami merasa senang.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Sekarang anak pertama umur 3
tahun, menurut ibu tidak menunjukkan respon negatif pada kehamilan ibunya, respon anak
biasa-biasa saja.

VI. Data Spiritual

Pasien sekeluarga adalah orang yang taat pada ajaran agama, melaksanakan solat 5 waktu dan
selalu berdoa supaya diberi anak.

VII. DATA TAMBAHAN

Ibu masuk kamar bersalin tanggal 14 April 2003 jam 10.15 Wita dengan keluhan sakit pada
perut bagian bawah, tembus ke belakang sejak jam 05.00 Wita disertai pengeluaran lendir dan
darah jam 07.00 Wita, pelepasan air belum ada.
Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah. Ibu nampak berkeringat. Ibu menayakan apakah
anaknya sehat, dan kapan anaknya lahir.
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 14 April 2003,Jam:
2. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu: 37 °C,P: 20 x/m
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Tinggi fudus uteri : 3 jari bawah Px, Puka, Memanjang,
bagian terbawah kepala.
4. Hasil periksa dalam : Pembukaan 3 cm,, portio tipis dan lunak, presentase kepala,ketuban
utuh menonjol.
5. Persiapan perineum : Dibersihkan dari darah dan lendir.
6. Dilakukan klisma : Tidak ada.
7. Pengeluaran pervaginam : Darah dan lendir.
8. Perdarahan pervaginam:
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35”
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 136 x/m
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :Hidup, tunggal, presentase kepala.

II. KALA PERSALINAN

 KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal: 14 April 2003 Jam: 10. 20 Wita
2. Tanda dan gejala : darah lendir, ibu mengatakan sakit perut bagian bawah tembus ke
belakang, disertai pelepasan lendir, ibu nampak memgusap-usap pinggang.
3. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20x/m. S: 37 °C
4. Lama Kala I : 1 jam, 30 menit
5. Keadaan psikososial : Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan.
6. Kebutuhan khusus klien :
7. Tindakan : Memberikan support, lakukan monitor saat his, menganjurkan untuk makan
dan minum, menganjurkan untuk miring kiri.
8. Pengobatan :
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/Jam Kontraksi Urterus DJJ Keterangan

14 April 2003
 10.30 10’ ada 3-4 x his lamanya 35” 136 x/menit
 11.00 10’ ada 4 x his lamanya 40” 136 x/menit
 11.30 10’ ada 4-5 x his lamanya 40-50” 136 x/menit
 11.50 10’ ada 5 x his lamanya 50” 140 x/menit

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Ibu mengatakan :  Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah.

 Sakit pada perut bagian bawah tembus
ke belakang.
 Apakah anaknya sehat.
 Kapan anaknya akan lahir.
 Ekspresi wajah meringis, mengusap pinggang
dan perut, menahan rasa sakit pada saat his.
 Kontraksi 3 x dalam 10’ lamanya 30” dan
terus bertambah hingga 3 x dalam 10’
lamanya 35”.
 Perut tampak tegang saat his.
 Hasil pemeriksaan dalam:
o Pembukaan 3 cm.
o Ketuban utuh menonjol.
o Portio lunak dan tipis.
o Presentase kepala.
o Penurunan kepala H.I - H.II
o Pelepasan lendir dan darah
o Kesan panggul cukup
 Klien nampak berkeringat banyak.

ANALISA DATA KALA I

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1. DS: Kontrasi uterus Nyeri

Ibu mengatakan :
 Sakit pada perut bagian bawah Ischemia uterus
dan tembus ke belakang.
Penurunan bagian bawah janin
DO:
 Ibu tampak cemas, tegang dan Cerviks berdilatasi
gelisah.
 Ekspresi wajah meringis, Peregangan otot polos
megusap pinggang dan perut
menahan rasa sakit pada saat Penekanan pada ujung saraf
sensoris dan saraf simpatis
his.
 Perut tampak tegang saat his.
Tranmisi, trasnduksi, modulasi,
 TD: 110/80 mmHg, N: 88
persepsi
x/m, P: 20 x/m, S: 37 °C.
 Hasil pemeriksaan dalam jam
Nyeri
10.20 Wita :
o Pembukaan 3 cm.
o Ketuban utuh menonjol.
o Portio lunak dan tipis.
o Presentase kepala.
o Penurunan H.I - H.II
o Pelepasan lendir dan
darah (+)
o Kesan panggul cukup
 Ibu nampak berkeringat
banyak.

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

2. DS: Proses persalinan Cemas
Ibu mengatakan :
 Apakah anaknya sehat dan dan Kekawatiran terhadap
keselamatan bayi
kapan anaknya lahir.

Kurang informasi
DO:
 Ibu tampak cemas, tegang dan
Koping tidak efektif
gelisah.
 TD: 110/80 mmHg, N: 88
Cemas
x/m, P: 20 x/m, S: 37 °C.

PERENCANAAN KALA I

DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

 KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan Tujuan jangka 1.1. Kaji tingkat nyeri & Mengidentifikasi sejauh
dengan kontraksi panjang : ketidaknyamanan mana tingkatan nyeri,
dan dilatasi serviks.  Pasien dapat ibu. rasa nyeri atau perasaan
DS: beradaptasi tidak nyaman yang
Ibu mengatakan : dengan nyeri. dirasakan ibu.
 Sakit pada perut 1.2. Hindari bicara atau Memberikan kesempatan
bagian bawah dan Tujuan jangka melakukan pada ibu untuk
tembus ke belakang. pendek : pemeriksaan pada mengekspreikan nyeri.
 . saat kontraksi/his. Mengetahui
DO: 1.3. Observasi DJJ dan perkembnagan/kemajuan
 Ibu tampak cemas, Kriteria: kontraksi uterus tiap persalinan.
tegang dan gelisah. - Ibu tidak cemas, ½ jam dan pengeluar
 Ekspresi wajah tegang dan an pervaginam. Meningkatkan
meringis, megusap gelisah. 1.4. Ajarkan pasien pengetahuan dan
pinggang dan perut - Ibu tidak merintih teknik relaksasi, bila kerjasama pada ibu
menahan rasa sakit kesakitan. terjadi his (kontraksi untuk tindakan
pada saat his. - Ibu dapat uterus). selanjutnya.
 Perut tampak tegang menahan rasa Memberikan
saat his. sakit. 1.5. Berikan gosokan kenyamanan dan
 TD: 110/80 mmHg, - Ibu dapat punggung pada saat mengalihkan perhatian
N: 88 x/m, P: 20 mengerti bahwa terjadi kontraksi serta memblokir
x/m, S: 37 °C. timbulnya rasa uterus. stimulus nyeri
 Hasil pemeriksaan sakit disebabkan Memblokir stimulus
dalam jam 10.20 karena kontraksi 1.6. Berikan tekanan pada nyeri & meningkatkan
Wita : rahim. sakrum (Gate rasa nyaman.
o Pembukaan 3 - Kala I dapat kontrol) bila perlu
cm. berjalan normal. pada saat terjadi
o Ketuban utuh kontraksi uterus. Miring kiri dapat
menonjol. 1.7. Anjurkan ganti posisi mencegah penekanan
o Portio lunak tidur pasien. pada vena kava superior
dan tipis. sehingga aliran darah
o Presentase lancar.
kepala. Meningkatkan rasa
o Penurunan H.I - 1.8. Jelaskan penyebab nyaman pasien terhadap
H.II nyeri dan beritahu nyeri.
o Pelepasan lendir bahwa nyeri itu
dan darah (+) adalah hal yang
o Kesan panggul fisiologis Mengetahui
1.9. Observasi tanda- perkembangan keadaan
cukup
tanda vital. umum pasien.
 Ibu nampak
Mengetahui kemajuan
berkeringat banyak.
1.10. Observasi his dan persalinan.
pembukaan. Mengetahui
perkembangan dan
keadaan janin.
1.11. Observasi DJJ.

DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

 KEPERAWATAN

2. Kecemasan Tujuan jangka 2.1. Kaji tingkat Mengidentifikasi

berhubungan dengan panjang : kecemasan pasien. tingkat cemas, cemas
kekawatiran  Kecemasan pada yang berlebihan dapat
terhadap pasien berkurang. meningkatkan persepsi
keselamatan ibu dan nyeri dan dapat
janin. Tujuan jangka mempunyai dampak
DS: pendek : negatif pada proses
Ibu mengatakan :  Pasien tampak persalinan.
 Apakah anaknya tenang. 2.2. Beri dukungan moril Pasien dapat mengalami
sehat dan dan kapan dan informasikan peningkatan cemas atau
anaknya lahir. Kriteria: bahwa akan selalu kehilangan kontrol bila
- Ibu tidak cemas, bersama ibu selama dibiasakan tanpa
DO: tegang dan proses persalinan. perhatian
 Ibu tampak cemas, gelisah. 2.3. Beri informasi yang Informasi yang jelas
tegang dan gelisah. - Ibu tidak lagi jelas dan bijaksana dan sederhana
 TD: 110/80 mmHg, bertanya tentang tentang fisiologi memudahkan ibu dalam
N: 88 x/m, P: 20 keadaan anaknya kalaI. memahami dan
x/m, S: 37 °C. dan kemajuan mengerti proses
persalinan. perslinan sehingga
kecemasannya
berkurang.
2.4. Evaluasi pola Peningkatan kekuatan
kontraksi dan kontraksi uterus dapat
kemajuan persalinan. meningkatkan
kecemasan .
2.5. Jelaskan hasil Meningkatkan
pemeriksaan kepada pemahanan dan
pasien. pemecahan masalah
sehingga kecemasan
teratasi.
2.6. Beri tahu pasien Mengerti dan
tentang prosedur memahami tentang
persalinan. proses persalinan
sehingga dapat
mengurangi kecemasan.
2.7. Anjurkan keluarga Keluarga sangat
menemani pasien dibutuhkan untuk
sementara waktu bila menenangkan dan
memungkinkan. mengurangi kecemasan.

2.8. Menemani pasien Memberi support dan

terutama pada saat ketenangan.
gelisah dan ajurkan
pasien untuk
mengekspresikan
perasaannya.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 1 10.20 1.1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan 08 April 2003, jam 12.00
Tanggal 14 ibu. wita
April 2003  Ibu mengatakan rasa sakit tembus ke S:
belakang.  Ibu mengatakan perut
 Ibu berada pada tingkat nyeri sedang. bagian bawah semakin
sakit dan semakin
1.2. Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan sering datangnya dan
pengeluaran pervaginam, pembukaan dan disertai dorongan
penurunan kepala. untuk meneran.
 DJJ tiap 30 menit : 136 x/m, 136 x/m, 136 O:
x/m.  Ibu nampak meringis
 Kontraksi uterus tiap 30 menit hasil: dalam 10 kesakitan dan gelisah.
menit terjadi 3 x his lamanya 30” dan terus  Tampak perineum
meningkat hingga 3 x dalam 10 menit menonjol, anus dan
lamanya 35 “. vulva membuka.
 Pengeluaran pervaginam darah dan lendir.  Hasil VT jam 11.40
 Pembukaan jam 10.30 wita: 3 cm, jam 11.00 wita:
wita: 5/6 cm, jam 11.30 wita 9/10 cm. - Portio tidak teraba.
 Penurunan kepala janin jam 10.30 wita: H.I – - Pembukaan lengkap.
H.II, pada jam 11.00 wita penurunan kepala - Ketuban (+).
H.III – H.IV. - Presentase kepala
- Penurunan H.IV.
1.3. Menghindari berbicara dengan ibu pada saat - Nampak kepala di
terjadi his. vulva.
- His 4-5 x dalam 10
1.4. Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada menit lamanya 35”
saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik nafas - Klien tampak lelah
dalam melalui hidung dan menghembuskan dan gelisah.
melalui mulut.  Tanda-tanda vital : TD:
 Ibu melakukan teknik relaksasi pada saat his. 120/80 mmHg, N: 88
x/m, P: 24 x/m, S: 37
1.5. Memberikan gosokan pada punggung ibu kanan °C.
dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.  TFU : 3 jari bawah px
 Ibu mengatakan cukup merasa nyaman.  Lama kala I 30 menit.
A:
1.6. Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat Ibu dapat beradaptasi
terjadi kontraksi. dengan nyeri
 Ibu mengatakan rasa nyeri agak berkurang.
P:
1.7. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur Awasi kala II karena ibu
yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang. sudah masuk kala II.
 Ibu melakukan apa seperti yang dianjurkan.
1.8. Mengobservasi tanda-tanda vital
 TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m,
S: 37 ° C.
No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 2 10.30 2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu. 08 April 2003, jam
Tanggal 14  Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang, yaitu 10.30 wita
April 2003 ibu nampak gelisah, bertanya keadaan anaknya S:
dan kapan ia melahirkan.  Ibu mengatakan
mengerti tentang
2.2. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan apa yang
penuh ramah dan bersahabat dan menganjurkan disampaikan.
ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa
berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya O:
selamat.  Ibu nampak
 Ibu nampak mengikuti anjuran yang diberikan. tenang

2.3. Memberikan informasi mengenai perkembangan A: Masalah teratasi

kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya cerviks dan majunya persalinan. P: Rencana
 Ibu mengangguk dan mengatakan mengerti. diteruskan.

2.4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa

ia mengalami kemajuan dalam proses persalinan
dan bahwa ia sudah akan mau melahirkan.
 Ibu mengangguk.

2.5. Menemani ibu terutama saat gelisah dan kontraksi

uterus dan menganjurkan ibu untuk
mengekspresikan rasa nyeri.
 Ibu mengatakan sangat sakit.

2.6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu

sementara waktu bila memungkinkan.
 Ibu ditemani oleh ibu mertuanya.

KLASIFIKASI DATA KALA II

 DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :
 Perut bagian bawah semakin sakit,
semakin sering datangnya disertai
dorongan untuk berkuat/meneran.
 Apakah ia sudah mau melahirkan.
ANALISA DATA KALA II
DATA OBJEKTIF
 Ibu nampak meringis dan semakin gelisah.
 Perineum tampak menonjol, anus dan vulva
membuka.
 Kontraksi 4-5 x dalam 10’ lamanya 35”.
 Perut tampak tegang saat his.
 Hasil pemeriksaan dalam:
o Pembukaan lengkap.
o Ketuban utuh menonjol.
o Portio tidak teraba.
o Presentase kelpala.
o Penurunan H.IV.
o Pelepasan lendir dan darah
o Kesan panggul cukup
 Klien nampak berkeringat banyak.
 Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N:
88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 °C.
 Ibu nampak lelah dan gelisah.
No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1. DS: Kontraksi uterus Nyeri

Ibu mengatakan :
 Perut bagian bawah semakin Dilatasi serviks optimal
sakit, semakin sering
datangnya disertai dorongan Bagian terendah anak turun
untuk berkuat/meneran.
 Apakah ia sudah mau Menekan perineum menonjol dan
vulva terbuka
melahirkan
DO:
Tekanan pada saraf ganglion yang
 Ibu nampak semakin meringis
mengelilingi uterus dan vagina
dan gelisah.
 Perineum tampak menonjol,
Melalui proses hantaran nyeri
anus dan vulva membuka.
meliputi: Transmisi, transduksi,
 Kontraksi 4-5 x dalam 10’ Modulasi
lamanya 35”.
 Perut tampak tegang saat his. Dipersepsikan di cortex cerebri
 Hasil pemeriksaan dalam:
o Pembukaan lengkap. Nyeri
o Ketuban utuh menonjol.
o Portio tidak teraba.
o Presentase kelpala.
o Penurunan H.IV.
o Pelepasan lendir dan
darah (+).
o Kesan panggul cukup
 Klien nampak berkeringat
banyak.
 Tanda-tanda vital : TD: 120/80
mmHg, N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 °C.

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

2. DS: Proses persalinan Kala II Nyeri
Ibu mengatakan :
 Apakah anaknya mau lahir. Dorongan untuk meneran
 Apakah ia sudah mau
melahirkan. Kebutuhan energi meningkat

DO: Kelelahan
 Ibu nampak meringis dan
semakin gelisah. Cemas
 Ibu tampak lelah.
 Tanda-tanda vital : TD: 120/80
mmHg, N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 °C.

PERENCANAAN KALA II
 DIAGNOSA
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan Tujuan jangka 1.1. Kaji tingkat nyeri & Dapat ditentukan
dengan kontraksi panjang : ketidaknyamanan intervensi selanjutnya.
dan dilatasi serviks.  Rasa nyeri dapat pasien melalui repon
DS: dikontrol. verbal dan non
Ibu mengatakan : verbal.
 Perut bagian bawah Tujuan jangka
semakin sakit, pendek : 1.2. Beritahu penyebab Menambah pemahaman
semakin sering  rasa nyeri. pasien sehingga nyeri
datangnya disertai dapat dikontrol.
dorongan untuk Kriteria:
berkuat/meneran. - Raut wajah tidak 1.3. Atur posisi baring Memudahkan proses
 Apakah ia sudah tampak kesakitan. terlentang dengan persalinan.
mau melahirkan - Ibu mengatakan kedua kaki ditekuk.
DO: nyeri berkurang.
 Ibu tampak cemas, - Ibu tenang 1.4. Observasi DJJ, his, Mengetahui kemajuan
tegang dan gelisah. menghadapi dan kemajuan persalinan
 Ibu nampak persalinan. persalinan dan vital kesejahtetraan janin dan
meringis kesakitan sign. ibu sehingga dapat
 Perut tampak tegang mengambil tindakan
saat his. yang tepat.
 Nampak perineum
menonjol, vulva dan 1.5. Massage painful area Menghambat impuls
anus membuka. pinggang dan nyeri yang berdiameter
 TD: 120/80 mmHg, bokong. kecil sehingga tidak
N: 88 x/m, P: 20 dipersepsikan ke cortex
x/m, S: 37 °C. cerebri.
 Hasil pemeriksaan
dalam jam 11.40 1.6. Pantau penonjolan Penurunan kepala yang
Wita : perineal dan rectal menekan perineum
o Pembukaan dan pembukaan (Perineum menonjol
lengkap. muara vagina. merupakan tanda siap
o Ketuban utuh melahirkan)
menonjol.
o Portio tidak 1.7. Ajarkan klien Meningkatkan
teraba. melakukan teknik pengetahuan dan
o Presentase relaksasi. kerjasasama untuk
kelpala. tindakan selanjutnya.
o Penurunan H.IV
o Pelepasan lendir 1.8. Ajarkan pasien Mempercepat kelahiran
dan darah (+) mengedan yang baik bayi.
o Kesan panggul dan efektif.
cukup
1.9. Lakukan pertolongan Tujuan utama dalam
 His 4-5 x dalam 10
persalinan. asuhan keperawatan
menit lamanya 35”.
kala II.
 Ibu nampak
berkeringat
banyak.
 DIAGNOSA
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN

2. Kecemasan Tujuan jangka 2.1. Kaji tingkat Mengetahui tingkat

berhubungan dengan panjang : kecemasan. kecemasan, yang
proses kelahiran.  Kecemasan bermanfaat dalam
berkurang. melakukan intervensi
DS: selanjutnya.
Ibu mengatakan : Tujuan jangka
 Ibu menanyakan pendek: 2.2. Jelaskan pada pasien Memberikan keterangan
apakah bayinya  . tentang proses dan menambah
sudah akan lahir. kelahiran anaknya. pengetahuan pasien
Kriteria : tentang proses
DO: - Ibu tampak persalinan.
 Ibu tampak cemas, tenang
tegang dan gelisah. - Ibu tidak 2.3. Berikan support Meningkatkan
 Ibu nampak lelah. bertanya tentang mental pada pasien semangat sehingga mau
 TD: 120/80 mmHg, anaknya. dan berikan mengikuti petunjuk
N: 88 x/m, P: 20 - Tanda-tanda vital reinforcement saat yang diberikan
x/m, S: 37 °C. dalam batas pasien mengedan sehingga proses
normal. dengan baik. persalinan berjalan
lancar.

2.4. Anjurkan pasien Memohon bantuan yang

berdoa. maha kuasa.

2.5. Temani pasien Memberi support dan

terutama pada saat ketenangan.
gelisah dan anjurkan
untuk
mengungkapkan
perasaannya.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 1 11.40 1.1. Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) pasien. 08 April 2003, jam 11.45
Tanggal 14  Ibu berada pada derajat nyeri hebat, dimana wita
April 2003 nampak mengerakkan kepala ke kanan dan S:
kiri sambil mengepalkan tangan.  Ibu mengatakan perut
 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah. nya masih terasa sakit.
O:
1.2. Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua  Bayi lahir jam 11.50
kaki ditekuk. wita..
 Ibu mengikuti petunjuk yang disampaikan.  Plasenta belumlahir.
 Ruptur perineum Tk.I.
1.3. Mengobservasi DJJ, His dan penurunan kepala  Terdapat perdarahan
janin, dengan hasil: pervaginam, kontraksi
 His : 4-5 x 10 menit lamanya 35” uterus baik.
 DJJ : 140 x/m.  Ibu nampak kelelahan.
 P: 24 x/m  Ibu banyak
 S: 37 °C. mengeluarkan
keringat.
1.4. Memantau penonjolan perineal dan rectal serta  Perdarahan ± 100 cc
pembukaan muara vagina  Lama kala 1I ± 10”
 Ada kemajuan dalam proses persalinan.
A:
1.5. Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan Ibu dapat beradaptasi
efektif dengan cara ibu berbaring dengan dengan nyeri
memegang paha kanan dan kiri, kepala sedikit
diangkat sehingga dagu mendekati dada dan ibu P:
melihat ke arah perut, bokong jangan diangkat Lanjut ke Kala III.
menganjurkan untuk napas dalam dan kemudian
mengedan dengan kuat, saat his berhenti
anjurkan ibu untuk menarik napas dalam.
 Ibu mengikuti petunjuk.

1.6. Menolong persalinan:

 Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak
bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
terbuka,
 Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan
dalam keadaan baik dan siap pakai.
 Memakai celemek.
 Memastikan lengan tangan tidak memakai
perhiasan.
 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di
bawah air yang mengalir dan keringkan dengan
handuk, memakai sarung DTT pada tangan
kanan untuk pemeriksaan dalam.
No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

 Mengambil spuit dengan tangan kanan yang
bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan
ke dalam wadah DTT.
 Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas
savlon dengan gerakan dari arah vulva ke
perineum.
 Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya :
pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam
selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III –
IV.
 Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5
%, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merandamnya ke dalam larutan
klorin 0,5 %.
 Memeriksa DJJ.
 Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap
dan keadaan baik.
 Meminta ibu untuk meneran saat his dan bila ia
sudah merasa ingin meneran.
 Ibu selalu didampingi.
 Memimpin ibu meneran saat his dan terus
memberikan dukungan atas usaha ibu, dan
beristirahat bila tidak ada his.
 Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang
sarung pada perut ibu.
 Meletakan duk steril di bokong ibu.
 Membuka tutup partus set.
 Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
 Saat sub oskiput tampak di bawah simpisis,
tangan kanan melindungi perineum dialas lipatan
kain di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat.
 Setelah kepala lahir mengusap mulut dan hidung
bayi menggunakan kasa steril dari lendir darah
dan air ketuban.
 Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin, ada lilitan, lilitan dilonggarkan melewati
kepala.
 Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan
putraran paksi luar secara spontan.
 Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu,
tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai
bahu posterior dan belakang lahir.
No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

 Setelah lahir, tangan kanan menyangga kepala
dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala)
dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung
janin sementara tangan kiri memegang lengan dan
bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan
lahir.
 Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri
meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai
bawah dan dan tungkai bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi).
Jam 08.40 lahir seorang bayi ♀ secara spontan
LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.
 Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala
lebih rendah dari pada badan bayi.
 Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan
badan bayi kecuali bagian tali pusat.
 Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 5 cm
dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua
sekitar 2 cm dari klem I.
 Memegang tali pusat diantara kedua klem
menggunakan tangan kiri dengan perlindungan
jari-jari tang n kiri, memotong tali pusat di antara
kedua klem.
 Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering
dan bersih membungkus bayi hingga kepala.
 Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
 Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal/ganda.
 Memberi tahun ibu disuntik.
 Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).
 Memindahkan klem pada tali pusat, hingga
berjarak 5 – 10 cm dari vulva.
 Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat
sementara tangan yang lain mendorong uterus ke
arah dorso kranial.
 Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan
terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu
untuk meneran sedikit sementara tangan kanan
menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke
atas sesuai dengan koruo vagina hingga plasenta
tampak pada vulva.
 Saat plasenta tampak pada vulva, memegang
plasenta dengan kedua tangan dan melakukan
putaran searah jam untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya selaput plasenta.
No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

 Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage
pada fundus uteri.
 Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang
menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada
perdarahan aktif).
 Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa
plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
 Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.
 Membersihkan sarung tangan dari lendir dan
darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian
membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
 Mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilikalis
dengan simpul mati.
 Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati
untuk kedua kalinya.
 Melepaskan klem pada tali pusat.
 Membungkus tali pusat yang telah terikat
menggunakan kasa bersih.
 Membungkus kembali bayi den memberikan pada
ibu untuk disusui.
 Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil
kontraski uterus baik)
 Mengajarkan ibu/keluarga untuk
memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi
dengan baik.
 Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi
(Hasil ± 100 cc)
 Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80
mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 °C.
 Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir
darah dan mengganti pakaiannya dan
memberitahu keluarga untuk membantu ibu
apabila ibu ingin minum.
 Memastikan ibu merasa nyaman dan
memberitahu keluarga untuk membantu ibu
apabila ibu ingin minum.
 Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5 %.
 Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat
sampah.
 Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan
klorin 0,5 %.
 Membersihkan sarung tangan di dalam larutan
klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam
keadaan terbalik..
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
 Melengkapi partogram dan status pasien.
No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 2 11.40 2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.Ibu berada pada 08 April 2003, jam
Tanggal 14 tingkat kecemasan sedang. 11.45 wita
April 2003  Ibu bertanya masih lamakah bayinya lahir. S:
 Ibu mengatakan
2.2. Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu mengerti tentang
saat nyeri perut dan dibantu tenaga mengedan ibu, apa yang
maka kepala anak akan keluar secara perlahan- disampaikan.
lahan.
 Ibu mengangguk dan mengatakan akan O:
mengikuti semua arahan yang diberikan.  Ibu nampak lelah.

2.3. Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah A: Masalah teratasi

dapat mengedan dengan baik.
 Ibu bertambah semangat. P: Lanjut ke Kala III.

2.4. Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan

anjurkan ibu untuk mengungkapkan /
mengekspresikan perasaannya.
 Ibu mengatakan masih terasa sakit pada perut
bagian bawah.

KLASIFIKASI DATA KALA III

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Ibu mengatakan :  Uterus teraba keras.

 Perut bagian bawah masih sakit, dan
tembus ke belakang.
 Raut wajah ibu tampak meringis.
 Plasenta belum lepas.
 TFU : Setinggi pusat.
 Ibu nampak kelelahan.
 Ibu banyak mengeluarkan keringat.

ANALISA DATA KALA III

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1. DS: Kontrasi uterus Gangguan rasa

Ibu mengatakan : nyaman nyeri.
 Perut bagian bawah masih Ischemia otot-otot uterus
sakit.
DO: Cavum uteri mengecil (Involusi)
 Uterus teraba
 Uterus nampak bundar. Pelepasan plasenta
 Raut wajah ibu meringis
 Plasenta belumlahir. Penekanan pada ujung sensoris
 Klien nampak berkeringat
banyak.
Melalui proses hantaran nyeri
 Tanda-tanda vital : TD: 120/80 meliputi: Transmisi, transduksi,
Modulasi
mmHg, N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 °C.
Nyeri dipersepsikan di cortex
cerebri

Gangguan rasa nyaman nyeri

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1. DS: Fisiologi Kala II Resiko kekurangan

DO: cairan tubuh.
 Plasenta belum lepas. Involusi uteri
 Ruptu perineum Tk.I
 TFU : Setinggi pusat. Plasenta terlepas
 Ibu nampak kelelahan.
 Ibu banyak mengeluarkan Endometrium bebas implantasi
Plasenta terbuka
keringat.

Terjadi perdarahan

Resiko kekurangan cairan tubuh

PERENCANAAN KALA III

 DIAGNOSA
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa Tujuan jangka 1.1. Kaji tingkat nyeri & Mengetahui tingkat
nyama nyeri panjang : ketidaknyamanan nyeri sehingga dapat
berhubungan dengan  Rasa nyaman yang dirasakan oleh memberikan intervensi
involusi uteri dan pasien terpenuhi. pasien. selanjutnya.
ruptur jalan lahir.
DS: Tujuan jangka 1.2. Beritahu penyebab Meningkatkan
Ibu mengatakan : pendek : rasa nyeri. pemahaman pasien
 Perut bagian bawah  Ibu beradaptasi tentang rasa nyeri.
masih sakit. dengan nyeri
DO: 1.3. Manajemen Kala III Merangsang uterus
 Uterus teraba keras. Kriteria: aktif. berkontraksi yang juga
 Uterus nampak - Raut wajah tidak ◊ Pemberian mempercepat pelepasan
bundar. tampak kesakitan. oxytocin segera. plasenta.
 Raut wajah meringis - Ibu mengatakan ◊ Pengendalian
kesakitan. nyeri berkurang. tarikan pada tali
 TD: 120/80 mmHg, - Ibu tenang. pusat.
N: 88 x/m, P: 20 ◊ Pemijatan uterus
x/m, S: 37 °C. segera setelah
plasenta lahir.

1.4. Ajarkan pasien Meningkatkan suplai

menggunakan teknik oksigen ke jaringan.
rerlaksasi.

1.5. Bantu tindakan rasa Menghampat hantaran

nyaman dengan impuls nyeri.
usapan lembut pada
perut psien.

1.6. Observasi tanda- Indikator kesejahteraan

tanda vital ibu.

1.7. Lahirkan plasenta

DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

 KEPERAWATAN

2. Reriko terhadap Tujuan jangka 2.1. Kaji tanda-tanda Mengetahui keadaan

kurang volume panjang : vital, sesudah umum pasien.
cairan berhubungan  Tidak terjadi pemberian oxytosin.
dengan tertahannya kekurangan
plasenta. dan atonia volume cairan. 2.2. Observasi perdarahan Mengetahui jumlah
uteri perdarahan.
Tujuan jangka
DS: pendek : 2.3. Beri ibu minum Mengganti cairan yang
Ibu mengatakan :  Tidak terjadi hilang meleluui
 Perut bagian bawah perdarahan. keringat dan
masih sakit. perdarahan.
DO: Kriteria :
 Uterus teraba keras.  Perdarahan tidak
 Uterus nampak lebih dari 500 cc.
bundar.  Tanda-tanda vital
 Raut wajah meringis dalam batas
kesakitan. normal.
 TD: 120/80 mmHg,  Plasenta lahir
N: 88 x/m, P: 20 lengkap dan tidak
x/m, S: 37 °C. lebih dari 1 jam .

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 1 12.00 1.1. Mengkaji tingkat nyeri. 08 April 2003, jam 12.10
Tanggal 14  Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu wita
April 2003 raut wajah sedikit meringis. S:

1.2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah O:

perut menunjukkan plasenta terlepas dan rahim  Perdarahan ±100 cc.
mengecil.  Kontrkasi uterus baik.
 Ibu mengangguk.  Plasenta lahir lengkap.
 Tanda-tanda vital : TD:
1.3. Melakukan manajemen kala III aktif. 120/80 mmHg, N: 80
◊ Menyuntik oxytosin segera setelah bayi x/m, P: 24 x/m S:
lahir. 37 °C.
◊ Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk  TFU : Setinggi pusat.
melahirkan plasenta.  Lama kala III 10
◊ Pemijatan uterus segera setelah plasenta menit.
lahir
A:
1.4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik Ibu dapat beradaptasi
napas dalam melalui hidung dan mengeluarkan dengan nyeri
melalui mulut.
 Ibu mengikuti apa yang diajarkan. P:
Lanjut ke Kala IV.
1.5. Mengusap perut ibu untuk mengurangi nyeri.
 Ibu mengatakan sudah merasa agak enak.

1.6. Mengobservasi tanda-tanda vital :

 TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m
S: 37 °C.

1.7. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso

kranial:
 Tangan kanan meregangkan dengan menjaga
ketegangan.
 Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah
atas.
 Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina,
berarti plasentas belum lepas dari dinding
vagina.
 Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam
vagina, berarti plasenta sudah lepas dari
dinding uterus.
 Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat
dilahirkan secara perlahan-lahan.
 Setelah pasenta kelihatan di vulva,
menggunakan kedua tangan menerima dan
memutar searah jarum jam.
 Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput
plasenta.
No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 2 12.20 2.1. Mengobservasi tanda-tanda vital 08 April 2003, jam 12.30
Tanggal 14  TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m wita
April 2003 S: 37 °C. S:

2.2. Mengobservasi perdarahan yang terjadi akibat O:

pelepasan plasenta.  Perdarahan ±100 cc.
 Plasenta lahi, perdarahan ±100 cc.  Kontrkasi uterus baik.
 Plasenta lahir lengkap.
2.3. Memberikan ibu air minum hangat dan  Tanda-tanda vital : TD:
memberikan makan. 120/80 mmHg, N: 80
 Ibu minum menggunakan sedotan. x/m, P: 24 x/m S:
37 °C.
 TFU : Setinggi pusat.
 Lama kala III 10
menit.

A:
Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri

P:
Lanjut ke Kala IV.

KLASIFIKASI DATA KALA IV

 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Ibu mengatakan :  Raut wajah ibu nampak meringis.

 Nyeri pada daerah jalan lahir.
 Merasa lelah.
 Tampak robekan pada perineum.
 Tampak hematom pada daerah hematom.
 Pakaian dan daerah bokong ibu basah karena
cairan ketuban dan darah.
 Ibu tampak lelah.
 Perdarahan ± 100 cc
 Tanda-tanda vital :
◊ TD : 120/80 x/m.
◊ N : 80 x/menit.
◊ P : 24 x/menit
◊ S : 37 °C.

ANALISA DATA KALA IV

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1. DS: Robekan perineum & hematom Gangguan rasa

Liang vagina
Ibu mengatakan : nyaman nyeri.
 Nyeri pada daerah jalan lahir.
Penekanan saraf ganglion tang
 Merasa lelah. mengelilingi uterus dan vagina
DO:
Melalui proses hantaran nyeri
 Raut wajah tempak meringis
meliputi: Transmisi, transduksi,
 Nampak robekan pada Modulasi
perineum.
 Tampak hematom pada liang Nyeri dipersepsikan di cortex
cerebri
vagina.

Gangguan rasa nyaman nyeri

2. DS :
Luka bekas Luka perineum
DO : Implantasi Resiko kekurangan
Plasenta
 Perdarahan ± 100 cc. volume cairan
 Tanda-tanda vital :
Kontraksi
◊ TD : 120/80 x/m.
Utrerus kemah
◊ N : 80 x/menit.
◊ P : 24 x/menit
◊ S : 37 °C. Perdarahan

Resiko kekurangan
Volume Cairan

PERENCANAAN KALA IV
 DIAGNOSA
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa Tujuan jangka 1.1. Kaji tingkat nyeri & Mengetahui tingkat
nyama nyeri panjang : ketidaknyamanan nyeri sehingga dapat
berhubungan dengan  Rasa nyaman yang dirasakan oleh memberikan intervensi
trauma jalan lahir pasien terpenuhi. pasien. selanjutnya.
dan perineum.
DS: Tujuan jangka 1.2. Beritahu penyebab Meningkatkan
Ibu mengatakan : pendek : rasa nyeri. pemahaman pasien
 Rasa nyeri pada  Ibu beradaptasi tentang rasa nyeri.
daerah jalan lahir. dengan nyeri
DO: 1.3. Jahit luka/ruptur Memperbaiki luka pada
 Raut wajah ibu Kriteria: perineum. perineum.
nampak meringis. - Raut wajah tidak
 Nampak robekan tampak kesakitan 1.4. Bersihkan daerah Memberi rasa nyaman.
pada perineum. dan meringis. perineum dan
 Nampak hematom - Ibu mengatakan sekitarnya, ganti
liang vagina. nyeri berkurang. pakaian pasien
- Ibu tenang. dengan yang bersih.

1.5. Observasi tanda- Mengetahui keadaan

tanda vital. pasien.

2. Resiko tinggi Tujuan jangka 2.1. Observasi perdarahan Mengetahui jumlah

terhadap kekurangan panjang : perdarahan
volume cairan tubuh  Tidak terjadi
berhubungan dengan kekurangan cairan 2.2. Observasi tanda- Mengetahui keadan
ruptur jalan lahir. tubuh. tanda vital. pasien.
DS:
DO: Tujuan jangka
 Perdarahan ± 100 pendek :
cc.  Perdarahan tidak
 Tanda-tanda vital : lebih dari 500 cc.
◊ TD : 120/80  Tanda-tanda vital
x/m. dalam batas
◊ N : 80 x/menit. normal.
◊ P : 24 x/menit
◊ S : 37 °C.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

No.DP/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

No.DP 1 12.30 1.1. Mengkaji tingkat nyeri. 08 April 2003, jam 12.45
Tanggal 14  Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu wita
April 2003 raut wajah sedikit meringis. S:

1.2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu O:

alami akibat adanya robekan pada jalan lahir.  Ibu nampak tenang.
 Ibu nampak mengangguk.  TFU: Setinggi pusat.
 Perdarahan ±100 cc.
1.3. Melakukan penjahitan pada daerah perineum  Kontrkasi uterus baik.
yang menglami ruptur menggunakan cut gut  Plasenta lahir lengkap.
 Menjahit luka secara jelujur.  Tanda-tanda vital : TD:
120/80 mmHg, N: 80
No.DP 2 13.00 1.4. Membersi9hkan daerah perineum dan bokong, x/m, P: 24 x/m S:
Tanggal 14 serta mengganti pakaian ibu dengan pakaian 37 °C.
April 2003 yang bersih.
 Ibu nampak tenang setelah mengganti A:
pakaiannya. Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri
1.5. Mengobservasi tanda-tanda vital.
 Tanda-tanda vital dalam batas normal P:
Pasien dipindahkan ke
2.1. Mengobservasi perdarahan. ruang nifas.
 Perdarahan ± 100 cc.

2.2. Mengobservasi tanda-tanda vital.

 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. N Ruang rawat : R. Bersalin RSIA St.Fatimah

Umur : 31 Tahun Tanggal masuk : 14 April 2003
Pekerjaan : PNS Tanggal keluar : 14 April 2003
Alamat : Jl. Amanah Gappa 10 F

I. Masalah Keperawatan pada saat pasien datang di Ruang Bersalin :

a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi uterus
b. Kecemasan berhubungan dengan adanya kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan involusi uteri dan ruptur jalan lahir.
d. Resiko terhadap kurang volume cairan berhubungan dengan tertahannya plasenta dan atonia
uteri.
e. Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir dan perineum

II. Tindakan keperawatan selama dirawat:

Kala I
 Megkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan.
 Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam, pembukaan dan
penurunan kepala.
 Menghindari berbicara dengan ibu pada saat his.
 Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik
napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
 memberikan gosokkan pada punggung ibu sebelah kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.
 Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi his.
 Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang.
 Mengobservasi tanda-tanda vital.
 Mengkaji tingkat kecemasan ibu.
 Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan bersahabat dan
menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa berjalan dengan lancar serta ibu
dan anaknya selamat.
 Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya serviks dan majunya persalinan.
 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu mengalami kemajuan dalam proses
persalinan.
 Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan adanya kontraksi uterus dan menganjurkan ibu
untuk mengekspresikan rasa nyeri.
 Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu sementara waktu bila memungkinkan.

Kala II
 Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) ibu.
 Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.
 Memantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina.
 Menolong persalinan.
 Mengkaji tingkat kecemasan ibu.
 Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan dibantu tenaga
mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara perlahan-lahan.
 Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan baik.
 Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.

Kala III
 Mengkaji tingkat nyeri.
 Menberi tahu ibu bahwa rasa nyeri pada bagian perut adalah karena plasenta terlepas dan
rahim mengecil.
 Melakukan manajemen kala III aktif.
 Mengajar ibu teknik relaksasi.
 Mengusap perut ibu.
 Mengobservaso tanda-tanda vital.
 Melahirkan plasenta.

Kala IV
 Mengkaji tingkat nyeri
 Memberitahu ibu bahwa nyeri yang dialami oleh ibu adalah akibat adanya robekan pada jalan
lahir.
 Mengobservasi tanda-tanda vital.
 Mengobservasi perdarahan.
III. Nasehat pada waktu pulang.
 Meganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI pada bayinya kapan saja sampai usia 4 bulan.
 Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah vulva.
 Menganjurkan ibu agar bila selesai BAK/BAB untuk membersihkan daerah vukva dan
perineum.
 LAPORAN PERSALINAN/LAPORAN OPERASI SECTIO CESARIA

I. BIO DATA
1. Initial : Ny. H / Tn.S
2. Umur : 37 Tahun / 35 Tahun
3. Alamat : Jl Takalar / Jl. Takalar
4. Suku : Makassar / Makassar
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMA / SMA
7. Pekerjaan : Ibu ramah tangga / Wiraswasta
8. Satus perkawinan : Kawin I / Kawin I
9. Lamanya menikah: 10 Tahun / 10 Tahun

II. TINJAUAN KARTU ANC

1. G: II, P: I, A: 0.
2. HPHT : 08-07-2002
3. TP : 15-04-2003
4. Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu
◊ Jumlah kehamilan : G:II, P: I, A: 0
◊ Jumlah anak yang hidup : 1 orang.
◊ Tidak pernah abortus.
◊ Riwayat operasi Sectio Cesarea anak pertama tahun 1995 dengan indikasi panggul
sempit.
◊ Tidak ada riwayat perdarahan pada persalinan dan pasca persalinan.
◊ Berat badan lahir dan panjang badan anak pertama : 3200 gr, 48 cm.
◊ Riwayat KB : Menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan, dan berhenti pada tahun
2002, dengan alasan ingin mempunyai anak.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Ibu masuk Rumah Sakit St. Fatimah tanggal 14 April 2003 jam 09.00 wita.
Hasil pengkajian dan pemeriksaan :
Ibu mempunyai riwayat panggul sempit sehingga dianjurkan agar kehamilan sekarang dilakukan
operasi Sectio Cesarea, sehingga ibu dijanjikan masuk rumah sakit bila umur kehamilan Aterm
(TP: 15-04-2003).
 Pemeriksaan tanggal 14 April 2003 :
Setelah dilakukan pemeriksaan ibu dianjurkan pulang dan kembali tanggal, tanggal 15 April 2003,
dan dianjurkan puasa sebelum masuk rumah sakit.
Hasil pemeriksaan pada tanggal 15 April 2003
1. Nyeri perut : Tidak ada.
2. Pelepasan lendir darah dan air : Tidak ada
3. Pemeriksaan fisik :
a. Tanda-tanda vital
◊ TD : 120/70 mmHg.
◊ N : 88 x/menit.
◊ P : 20 x/menit.
◊ S : 37 °C.
b. Wajah dan tangan : Tida ada edema.
c. Mata : Sklera tidak icterus, konjungtiva tidak pucat.
d. Abdomen : Ada bekas operasi SC tahun 1995.
e. Palpasi :
◊ Leopold I : TFU : 3 jari bawah px.
◊ Leopold II : Puki.
◊ Leopold III : Bagian terendah kepala.
◊ Kepala IV : BDP
f. Situs anak : Memanjang.
g. His : Tidak ada
h. DJJ : 136 x/menit.
i. Panggul dalam : Kesan sempit
j. Tinggi badan : 154 cm.
k. Berat badan : 51 Kg.

IV. PERSIAPAN OPERASI

1. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital pasien.
a. Ku : Baik.
b. Tanda –tanda vital :
◊ TD : 120/70 mmHg.
◊ N : 88 x/menit.
◊ P : 20 x/menit.
◊ S : 37 °C.
 2. Mencukur daerah pubis abdomen dan pubis.
3. Pasien sudah puasa sejak dari rumah.
4. Memasang infus RL.
5. Memasang kateter.
6. Persiapkan persediaan darah.
7. Laboratorium :
a. HB : 10,8 gr %.
b. Leukosit : 10140 / mm³
c. Trombosit : 165100 / mm³
d. CT : 13’ 30”
e. CB : 3’ 00”
f. GDS : 56 gr %
8. Persiapkan administrasi, termasuk status dan persetujuan operasi
9. Mengantar pasien masuk ke kamar operasi.

LAPORAN OPERASI

Nama : Ny. H Operator : dr. Charvianty

Umur : 37 Tahun Asisten I : dr. Zainul Arifin
Diagnosa Preoperasi : GII, PI, A0 40 minggu. Asiaten II : Norma S.Ked
Tindakan : SSTP Ahli Anastesi : dr. Ratnawati
Waktu : 09.00 – 11.00 wita. Jenis Anastesi : Spinal Aanastesi

Jalannya operasi :
 Pasien terbaring terlentang dengan infus RL terpasang di tangan kiri dan infus Dex 5 % terpasang
di tangan kanan, dibawah pengaruh anastesi spinal. Kedua tangan difiksasi.
 Asepsis dan antisepsis seluruh lapangan operasi dan sekitarnya dengan kasa betadin.
 Tutup seluruh tubuh pasien dengan duk steril kecuali wajah dan lapangan operasi.
 Jaringan parut/sikatrik bekasa operasi dieksisi, kemudian insisi SBR 8 cm, perdalam secara tajam
dan tumpul.
 Buka peritonium tampak uterus gravid, bebaskan vesica uterus distal.
 Lahirkan bayi ♀, berat 3500 gr Panjang badan 49 cm, AS: 5/7, secara berturut-turut kepala, bahu,
badan, bokong dan kaki.
 Injeksi oxytosin dan ergometrium 1 : 1 (IM)
 Keluarkan plasenta secara manual, plasenta kesan lengkap.
 Bersihkan kavum uteri dengan kasa steril dan kasa betadin.
 Kontrol perdarahan.
 Jahit dinding kavum uteri berturt-turut:
o Myometrium I dengan Chromic cut gut No.3 jelujur.
o Myometrium II dengan polisa No.0 jelujur.
o Parametrium dengan cut gut No. 1 jelujur.
o Kontrol perdarahan.
 Dilakukan tubectomi bilateral modifikasi Domenx.
 Identifikasikan tuba fallopi kanan, jepit dengan klem, sampai terlipat, ikat dengan Chromic cut gut
No.0, kemudian dasar ikatan dengan Chromic cut gut No. 0, kemudian lipatan dipotong.
 Identifikasi tuba fallopi kiri, jepit dengan klem, sampai terlipat ikat dengan Chromic cut gut No. 0
kemudian dasar ikatan diikat.
 Dengan kasa steril-betadin, bilas kavum abdomen dengan NaCl 0,9 %.
 Jahit dinding abdomen lapis demi lapis:
o Peritonium dengan cut gut No. 30 jelujur.
o Otot dengan cut gut No. 30 jelujur.
o Fasia dengan Polisurb No. 0 jelujur.
o Sub cutis dengan Chromic cut gut No.0 subkutikuler.
 Tutup luka dengan dengan kasa steril dan difiksasi dengan plester.
 Vagina toilet.
 Operasi selesai.

Balance cairan :
In put : RL : 1200 cc
Dex 5 % : 300 cc
1500 cc

Out Put : Urine : 500 cc

500 cc
150 cc
1150 cc
 LAPORAN PERSALINAN FISIOLOGIS

I. BIO DATA
1. Initial : Ny. S / Tn.J
2. Umur : 31 Tahun / 39 Tahun
3. Alamat : Jl B. Puri 7/31 C / Jl. B. Puri 7/31 C
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMA / SMA
7. Pekerjaan : Ibu ramah tangga / Wiraswasta
8. Status perkawinan: Kawin I / Kawin I
9. Lamanya menikah: 10 Tahun / 10 Tahun

II. TINJAUAN KARTU ANC

 G.III, P.II, A.0
 HPHT : 06-07-2002
 TP : 13-04-2003
 Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas.
TIPE BB JENIS KEADAAN BAYI UMUR
NO
PERSALINAN LAHIR KELAMIN WAKTU LAHIR SEKARANG

1. Spontan (LBK) 3100 gr ♀ Hidup/sehat 8 tahun (1995)

2. Spontan (LBK) 3500 gr ♂ Hidup/sehat 4 tahun (1999)

 Tidak adan riwayat perdarahan pada persalinan dalam pasca persalinan.

 Tidak ada riwayat persalinan dengan tindakan operasi cesar, forcep dan vakum.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Ibu masuk Rumah Sakit Siti Fatimah tanggal 15 April 2003 dengan keluhan sakit perut tembus ke
belakang, sejak jam 14.00 di rumah yang timbul setiap 20 menit, disertai pelepasan lendir dan
darah. Ibu merasakan gerakan janin. Riwayat ANC di KIA RSIA St. Fatimah.
Pemeriksaan fisik :
 KU : Baik/sadar
 Tanda-tanda vital :
◊ TD : 110/60 mmHg
◊ N : 88 x/menit
◊ P : 20 x/menit
◊ S : 37 °C
 Wajah : Tidak ada edema.
 Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak icterus.
 Ekstremitas bawah : Kaki simetris kanan dan kanan dan kiri, tidak ada varises dan edema.
 Palpasi :
◊ Leopold I : TFU : 3 jari bawah px.
◊ Leopold II : Puka
◊ Leopold III : Bagian terendah kepala
◊ Leopold IV : 3/5, Bagian terbesar kepala belum masuk.
 DJJ : 136 x/menit
 Situs anak : Memanjang
 Anak : Tunggal
 Observasi kontrasi his : 3 x dalam 10 menit, lamnya 30 -35 detik.
 Hasil periksa dalam
◊ Pembukaan 5 cm, presentase kepala UUK kiri depan.
◊ Portio lunak tipis. lendir (+), darah (+), ketuban (+).
◊ Observasi His dan DJJ.

Tanggal/Jam Kontraksi Urterus DJJ Keterangan

16 April 2003
 02.30 10’ ada 3 x his lamanya 20 – 30” 136 x/menit
 04.30 10’ ada 3 - 4 x his lamanya 30 – 35” 136 x/menit
 06.30 10’ ada 4 x his lamanya 30 – 35” 140 x/menit
 07.30 10’ ada 4 – 5 x his lamanya 35 – 40” 140 x/menit
 08.30 10’ ada 5 x his lamanya 40 – 50 “ 136 x/menit
1. Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva terbuka,
2. Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.
3. Memakai celemek.
4. Memastikan lengan tangan tidak memakai perhiasan.
5. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di bawah air yang mengalir dan keringkan dengan
handuk, memakai sarung DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil spuit dengan tangan kanan yang bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan ke
dalam wadah DTT.
7. Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari arah vulva ke
perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya : pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam
selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III – IV.
9. Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merandamnya ke dalam larutan klorin 0,5 %.
10. Memeriksa DJJ.
11. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik.
12. Meminta ibu untuk meneran saat his dan bila ia sudah merasa ingin meneran.
13. Ibu selalu didampingi.
14. Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas usaha ibu, dan beristirahat
bila tidak ada his.
15. Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung pada perut ibu.
16. Meletakan duk steril di bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set.
18. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
19. Saat sub oskiput tampak di bawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dialas lipatan kain
di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat.
20. Setelah kepala lahir mengusap mulut dan hidung bayi menggunakan kasa steril dari lendir darah
dan air ketuban.
21. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, ada lilitan, lilitan dilonggarkan melewati
kepala.
22. Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan putraran paksi luar secara spontan.
23. Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu posterior dan belakang lahir.
24. Setekah lahir, tangan kanan menyangga kepala dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung
janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
25. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah
dan dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi). Jam 08.40
lahir seorang bayi ♀ secara spontan LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.
26. Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala lebih rendah dari pada badan bayi.
27. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
28. Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 5 cm dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem I.
29. Memegang tali pusat diantara kedua klem menggunakan tangan kiri dengan perlindungan jari-jari
tang n kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.
30. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih membungkus bayi hingga kepala.
31. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
32. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda.
33. Memberi tahun ibu disuntik.
34. Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).
35. Memindahkan klem pada tali pusat, hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.
36. Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat sementara tangan yang lain mendorong uterus ke
arah dorso kranial.
37. Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu untuk
meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai
dengan koruo vagina hingga plasenta tampak pada vulva.
38. Saat plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan
putaran searah jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput
plasenta.
39. Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage pada fundus uteri.
40. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada
perdarahan aktif).
41. Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
42. Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.
43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian
membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
44. Mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilikalis dengan simpul mati.
45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya.
46. Melepaskan klem pada tali pusat.
47. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.
48. Membungkus kembali bayi den memberikan pada ibu untuk disusui.
49. Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil kontraski uterus baik)
50. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik.
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi (Hasil ± 100 cc)
52. Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 °C.
53. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir darah dan mengganti pakaiannya dan memberitahu
keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin
minum.
55. Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
56. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat
sampah.
57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam
keadaan terbalik..
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
60. Melengkapi partogram dan status pasien.