KUESIONER SURVEY KEPUASAN

PENGGUNA JASA / PASIEN PUSKESMAS

N A M A : TGL WAWANCARA :
UMUR : PEWAWANCARA :
ALAMAT :

NO DIMENSI DAN DAFTAR PERTANYAAN Sangat Cukup Kurang

Memuaskan Memuaskan Memuaskan
A. TANGIBLE
1. Menurut Bpk/Ibu bagaimana dengan kebersihan
halaman Puskesmas ?
2. Bagaimana dengan kenyamanan ruang tunggu
pengunjung/ pasien?
3. Bagaimana dengan kebersihan ruang
periksa/pelayanan pasien?
4. Bagaimana dengan kebersihan alat-alat
pelayanan yang dipergunakan petugas ?
5. Menurut Bpk/Ibu , apakah petugas tampil
dengan rapi?
6. Bagaimana dengan kebersihan kamar
mandi/WC?
7. Menurut Bpk/Ibu, apakah petunjuk arah
pelayanan/nama ruangan jelas?
8. Apakah Bpk/Ibu selalu mendapat obat lengkap
sesuai dengan resep yang diberikan?

B. REALIBILITY
1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan
sesuai jadwal?
2. Apakah Bpk/Ibu mendapatkan informasi
pelayanan yang bisa diperoleh di RS dengan
jelas?
3. Apakah Bpk/Ibu merasa memperoleh informasi
tentang cara mengatasi keluhan/penyakit yang
Bpk/ibu alami?

C. EMPHATY
1. Menurut Bpk/Ibu, apakah ada tegur/ sapa
petugas pelayanan?
2. Apakah petugas pelayanan memberikan
perhatian kepada Bpk/Ibu?

3. Apakah Bpk/Ibu mendapat giliran pelayanan

secara adil sesuai nomor antrian pasien?

4. Apakah Bpk/Ibu diberikan kesempatan bertanya

tentang keluhan/penyakit Bpk/Ibu oleh petugas
pelayanan?

IGM Geria Jelantik -BPTK Mataram

D. RESPONSIVNESS
1. Apakah Bpk/Ibu mendapatkan pelayanan di
Unit Pelayanan dengan segera?
2. Apakah Bpk/Ibu memperoleh obat di Apotik
dengan cepat?
3. Bagaimana respon/tanggapan petugas pelayanan
terhadap keluhan Bpk/Ibu?
E. ASSURANCE
1. Bagaimana kesan Bpk/Ibu, dengan kemampuan
petugas memberikan rasa aman dan percaya
terhadap pelayanan yang diberikan?
2. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan kemampuan
petugas untuk memberikan jawaban atas
pertanyaan pasien?
3. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan kemampuan
petugas menjaga privacy (kerahasiaan) saat
pemeriksaan pasien?
4. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan ketelitian/
kecermatan petugas saat pemeriksaan?
5. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan kemampuan
petugas dalam menjelaskan tentang pengobatan
yang diberikan?
6. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan kemampuan
petugas meyakinkan tentang keamanan
pengobatan pasien?

Keterangan :
Y = Ya, atau M = Memuaskan
KD = Kadang-kadang, atau CM = Cukup Memuaskan
TDK = Tidak, atau KM = Kurang Memuaskan.

Gerung, ............................ 2012

Pewawancara,

(______________________)
Catatan :
Yang masih perlu dipertimbangkan :
 Uji coba kuesioner ( jumlah item pertanyaan, waktu yang diperlukan, pemahaman
petugas pengumpul data, penyamaan persepsi, dsb).
 Ada kemungkinan adanya TB (Tidak Berlaku) pada item tertentu dengan perbedaan
sampel atau lokasi survey ( misalnya antara Ruang IGD, Rawat Inap dan Rawat Jalan)
 Perlu dipertimbangkan adanya "saran-saran" dari responden.

IGM Geria Jelantik -BPTK Mataram