Anda di halaman 1dari 3

JUDUL

No.Dokumentasi :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : … Halaman
H. Akhmad Sabirin,
PUSKESMAS S.Kep
HIKUN NIP.19700210
199303 1 013
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Hal-hal
yang perlu
diperha-
tikan
7. Unit
Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman
Tgl Mulai
Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan

1
2
(JUDUL SOP)
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :
HIKUN
Halaman :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah …… ?
2 Apakah …… ?

3 Apakah …… ?

4 Apakah …… ?

5 Apakah …… ?

6 Dst…

…………………., ………………..
Observer Tindakan

NIP……………………….

Anda mungkin juga menyukai