FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU

Tanggal MRS : Ny. F Tgl / Jam masuk : 15-08-19 / 20:33 WIT

Tanggal pengkajian : 16-08-2019 No. RM : 10 97 XX
Jam pengkajian : 08:00 Diagnosa masuk : PEB + Syok
Hipovolemik

IDENTITAS

1. Nama pasien : Ny. F

2. Umur : 40 Tahun
3. alamat : Karang panjang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. keluhan utama :sesak nafas

2. riwayat penyakit sekarang :
pada tanggal 14-08-2019 klien mengeluh sakit perut pada suaminya, oleh suami dan
keluarga klien di bawah ke RS Bhakti rahayu dan akhirnya melahirkan pada 14-08-2019
pukul 15:45 setelah melahirkan plasenta klien tidak kunjung lahir, kemudian klien di
rujuk ke RSUD dr. M. Haulussy Ambon pada 15-08-2019 pukul 12 : 35 untuk
mendapatkan penangan lanjutan, klien masuk ke ruang ICU pada 15-08-2019 pukul 20 :
08 dengan kesadaran composmentis. Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak &
pusing, kaki sebelah kirinya berat tidak bisa digerakan, klien tampak pucat, TD : 135/79
mmHg, N: 78x/m, S: 36,5 , RR: 32x/m SpO2 : 99%. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. pernah dirawat : belum pernah dirawat

2. riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada
3. riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
4. riwayat operasi : tidak ada riwayat operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Genogram

Ket :

: laki –laki

: perempuan

: Menikah

: tinggal serumah

: pasien

: meninggal

: garis keturunan

Dalam keluarga klien tidak ada yang memliki riwayat penyakit keturunan, atau penyakit menular
seperti HIV/AIDS

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : lemah

TD: 135/79 mmhg N: 78x/m S: 36,5 oC R: 32 x/m SpO2 : 99%

TB: 156 BB: 58 IMT:23,86
Kesadaran :composmentis
2. System Pernapasan (B1)
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas : tidak teratur
Retraksi dada : ada retraksi dada
Obstruksi : tidak ada
Benda asing : tidak ada sumbatan benda asing
Keluhan : klien mengeluh sesak
Batuk : tidak ada batuk
Secret : tidak ada sekret
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. Nadi karotis : teraba
Nadi perifer :lemah
Perdarahan : tidak ada
Keluhan nyeri dada : tidak ada
b. Irama jantung : regular
S1/ S2 : Ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : > 2 detik
e. Akral : hangat
f. Konjungtiva : anemis
g. JVP : tidak ada
h. CVP : -

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS = E : 4 V : 5 M : 6 Total : 15
b. Refleks fisiologis : tidak dikaji
c. Refleks patologis : tidak dikaji
d. Keluhan pusing : ya
e. Pupil : isokor, ukuran : 2mm/2mm, reaksi cahaya = +/+
f. Tanda PTIK : tidak ada tanda-tanda PTIK
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : tidak ada keluhan
c. Produksi urine : jumlah :3125/24 jam
Warna : kuning jernih
 Bau : khas urine
IWL :(15 x BB ) / 24 Jam
( 15 x 58) / 24 jam = 36, 25 ml/ jm
IWL dlm 24 jam = 870 ml
d. Kandung kemih : tidak membesar
e. Intake cairan = oral : 1200 ml
Parenteral : 2000 ml/ hari

Balance cairan : cairan masuk – cairan keluar

3200 – 3125 = + 75 ml
f. Alat bantu kateter : ya

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. Mukosa mulut : kering
Tenggorokan : tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada nyeri tekan.
b. Abdomen : cembung, lingkar abdomen : 71 cm
Nyeri tekan : tidak ada
Luka operasi : tidak ada
c. Jejas abdomen : tidak ada jejas
d. Peristaltic : 10 x/m
e. BAB : 1 x/ hari terakhir tanggal : 15 agustus 2019
Konsistensi : lunak
f. Diet : lunak
g. Porsi makan : ½ dihabiskan

7. Sistem Muskolo Skeletal Dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan otot :

5 5
5 2
c. Kelainan ekstrimitas : kelemahan pada ekstrimitas bawah kanan
d. Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan
e. Fraktur : tidak ada fraktur
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada penggunaan traksi/spalk/gips
g. Kompartemen syndrome :
h. Kulit : normal, tidak ikterik, tidak kemerahan , tidak ada hiperpigmentasi
i. Decubitus : tidak ada
j. Luka : tidak ada luka
8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia : tidak ada hipoglikemia
Hiperglikemia : tidak ada hiperglikemia
 PENGAKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Personal hygiene : bersih

2. Kebutuhan tidur : terpenuhi
3. Nilai BMR : tidak dikaji
4. Gangguan konsep diri : tidak ada gangguan konsep diri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Nama pasien : Ny. F Status : JKN

Nomor RM : 10 97 XX Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ umur : 40 Thn Tanggal terima : 16/08/2019
Alamat : Karpan Tanggal cetak : 16/08/2019
Nama ruangan : R. ICU Turn around time : 60 menit
Dokter pengirim : Dr. Ony Sp. An
Keterangan klinik : Syok hipovolemik

Hematologi
Hasil satuan Nilai rujukan
Jumlah eritrosit 3.06 106/mm3 3,5-5,5
hemoglobin 9.1 g/dL 14,0-18,0 (P),12,0-15,0 (W)
Hematocrit 26.0 % 40-52 (P),37-43 (W)
MCV 85 um 80-100
MCH 29.7 Pg 27-32
MCHC 34.9 g/dL 32-36
RDW 20.5 % 11-16
Jumlah 113 103/mm3 150-400
trombosit
MPV 9.3 Um 6-11
PCT 0.106 % 0,150-0,500
PDW 19.0 % 11-18
Jumlah leukosit 23.7 10 /mm3
3
5.0-10.0
LED Mm/jam <10(P),<15(W)
Hitung jenis
Neutrophil - % 50-70
limfosit 6.4 % 20-40
monosit 5.8 % 2-8
Eosinofil - % 1-3
Basophil 2.1 % 0-1

Kimia klinik
Hasil satuan Nilai rujukan
 Glukosa sewaktu 86 mg/dL <140
ureum 49 mg/dL 10-50
kreatinin r. habis mg/dL 0,7-1,2
SGOT 38 u/L <33
SGPT 18 u/L <50

2. Terapi medis

NO NAMA OBAT KEGUNAAN

1 Metronidazole 3 X 500 Antibiotik untuk berbagai infeksi akibat bakteri

2 mg Antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri
Cefotaxime 2 x 1 gr
3 Meningkatkan senyawa kimia di otak berfungsi
Citicoline 2 x 500 mg mempertahankan fungsi otak secara normal

4 Piracetam 3 x 1 gr Obat yang berfungsi meningkatkan kemampuan

5 Cairan RL 500 cc 28 kognitif
tpm / 83cc/jam via infus
6
pam
MgSo4 6 gr drip dalam
RL 500cc 28 tpm
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

16-08-2019 DS :
Klien mengeluh sesak
nafas hiperventilasi Ketidakefektifan
pola nafas
DO :
- Ada Retraksi otot
dada
- Irama nafas tidak
teratur
- Suara nafas
vesikuler
- TTV :
- TD : 153/79
mmHg
- N : 78x/m
- S: 36,5
- RR : 32 x/m
- SpO2 : 99%

16-08-2019 DS :
pasien mengatakan Penurunan Ketidak efektifan
pusing konsentrasi Perfusi Jaringan
Hemoglobin Perifer
DO :
TD :153/79 mmHg
Nadi lemah
Warna kulit pucat
CRT > 2 detik
Konjungiva anemis
Hb 9,1

16-08-2019 DS :
klien mengatakan
kaki kanan terasa Penurunan Hambatan
berat kekuatan otot mobilitas fisik

DO :
Kekuatan otot
5 5
5 2

Aktivitas klien
 dibantu perawat dan
keluarga

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

Tanggal : 16 agustus 2019

1. Ketiddak efektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Penurunan
konsentrasi Hemoglobin
3. Hambatan mobilitis fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Diagnose Keperawatan Intervensi
(Tujuan & Kriteria Hasil)
1. Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas
fan pola keperawatan selama 2 x 24 jam (frekuensi, kedalaman,
nafas diharapkan pola nafas tidak usha nafas)
berhubungan efektif dapat teratasi dengan 2. Monitor bunyi nafas
dengan kriteria hasil : tambahan
hiperventilasi - RR dalam rentang Normal 3. Posisikan pasien untuk
( 16- 20m x/m) memaksimalkan ventilasi
- Tidak ada retraksi dada 4. Kolaborasi pemberian
- Irama nafas teratur oksigen

2. Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer

fan perfusi keperawatan selam 2 x 24 jam 2. Monitor status
jaringan diharapkan diharapkan kardiopulmonal (frekuensi
perifer perubahan perfusi jaringan dan keadaan nadi, denyut
berhubungan perifer dapat teratasi dengan nadi perifer dan irama
dengn kriteria hasil : jantung
penurunan - Pasien tidak pucat 3. Monitor status cairan
konsentrasi - Crt < 2 detik (masukan dan haluaran
Hemoglobin - Tekanan systole dan diastole urin, turgor kulit).
dalam batas normal 4. Pantau HB
- Konjungtiva tidak anemis 5. Berikan cairan IV sesuai
- Hb dalam rentang normal instruksi
12,0-15,0
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien
mobilitas keperawatan selama 2x24 jam dalam mobilisasi
fisik diharapkan hambatan 2. Damping dan bantu pasien
berhubungan mobulitas fisik dapat teratasi saat mobilisasi dan bantu
dengan dengan kriteria hasil : penuhi kebutuhan ADL
penurunan - ADL dapat dilakukan 3. Ajarkan pasien untuk
kekuatan otot secara mandiri merubah posisi dan
- Tonus otot normal berikan bantuan jika perlu
4. Kolaborasi pemberian
5 5 terapi sesuai indikasi
5 5