PRO * BPD: efektivitas program perawatan rawat jalan untuk gangguan kepribadian ambang:

perbandingan terapi Skema dan terapi perilaku dialektik: protokol studi untuk uji coba acak

Abstrak

Latar Belakang

Borderline Personality Disorder (BPD) adalah penyakit mental parah yang dikaitkan dengan kualitas
hidup yang rendah, fungsi psikososial yang rendah, dan biaya sosial yang tinggi. Perawatan untuk BPD
telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir. Terapi perilaku dialektik (DBT) dan terapi Skema (ST)
telah menunjukkan kemanjuran dalam mengurangi gejala dan biaya BPD. Namun, penelitian belum
membandingkan kedua pendekatan pengobatan ini. Selain itu, ada kekurangan 'studi dunia nyata' yang
mereplikasi temuan positif dalam pengaturan kesehatan mental reguler. Dengan demikian, PROgram
untuk Borderline Personality Disorder (PRO * BPD) studi akan membandingkan (biaya) efektivitas DBT
dan ST dalam program perawatan rawat jalan terstruktur dalam pengaturan klinis rutin klinik rawat
jalan.

Metode / Desain

Kami bertujuan untuk merekrut 160 pasien BPD, yang akan ditugaskan secara acak ke DBT atau ST.
Dalam kedua kondisi, pasien menerima satu terapi kelompok dan satu sesi terapi individu / minggu
selama maksimal 18 bulan. Kedua program perawatan memiliki kerangka kerja yang sama, yang
menjamin keseimbangan klinis. Hasil utama adalah pengurangan gejala BPD. Juga, biaya yang berkaitan
dengan BPD dinilai dan evaluasi ekonomi dilakukan dari perspektif masyarakat. Hasil sekunder
memeriksa langkah-langkah lain dari psikopatologi khas-umum dan umum BPD, komorbiditas, kualitas
hidup, fungsi psikososial, dan partisipasi. Data dikumpulkan sebelum terapi awal dan setiap enam bulan
sampai akhir terapi, serta pada enam bulan, satu tahun dan dua tahun masa tindak lanjut setelah akhir
terapi. Akhirnya, kami melakukan penelitian kualitatif untuk memahami pengalaman pasien dengan dua
metode.

Diskusi

Studi PRO * BPD adalah percobaan acak pertama untuk membandingkan (biaya) efektivitas DBT dan ST.
Dengan memeriksa efektivitas klinis dari spektrum luas parameter hasil, melakukan evaluasi ekonomi
dan menilai pengalaman pasien, penelitian ini akan secara signifikan memajukan pengetahuan kita
tentang psikoterapi untuk BPD dan akan memberikan wawasan tentang pendekatan pengobatan yang
harus ditawarkan kepada pasien BPD yang berbeda. dari perspektif klinis, ekonomi dan pemangku
kepentingan.

Latar Belakang
Borderline Personality Disorder (BPD) adalah penyakit mental yang lazim, parah, kompleks yang ditandai
oleh pola ketidakstabilan yang meresap dalam hubungan antarpribadi, citra diri, pengaruh, dan
disregulasi perilaku [1]. Pasien dengan BPD menderita berbagai komorbiditas dengan gangguan mental
lain, misalnya, depresi, kecemasan, penggunaan narkoba, dan gangguan kepribadian lainnya [2]. BPD
memengaruhi setiap aspek kehidupan (mis., Hubungan dengan orang lain, pendidikan, pekerjaan,
perawatan diri) dan dengan demikian dikaitkan dengan gangguan signifikan dalam kualitas hidup lintas
dimensi mental, sosial dan fisik [3]; fungsi dan partisipasi sosial yang buruk [4-8]; dan biaya sosial yang
tinggi [9, 10].

Prevalensi BPD diperkirakan 1,1% pada populasi umum [11]. BPD adalah salah satu PD paling sering
dalam populasi klinis dan didiagnosis hingga 10% dari pasien rawat jalan dan 25% dari populasi rawat
inap [12-14]. Individu yang memiliki BPD sering mengalami krisis dengan melukai diri sendiri atau upaya
bunuh diri, dan dengan demikian menunjukkan penggunaan intensif layanan kesehatan dan biaya tinggi
[11, 15-17]. Biaya perawatan kesehatan langsung yang dihasilkan dari BPD jauh lebih tinggi daripada
biaya untuk depresi (mis., 11.817 € vs. 6058 € per pasien dua tahun setelah diagnosis indeks dalam
penelitian di Jerman) [17]. Tinjauan sistematis terbaru dan analisis penggantian biaya dari evaluasi
ekonomi mengungkapkan bahwa perawatan psikologis yang didukung secara empiris untuk BPD dapat
secara besar-besaran mengurangi biaya-biaya tersebut [16].

Penelitian longitudinal telah menghasilkan temuan-temuan penting dalam perjalanan BPD: gejala-gejala
yang berhubungan dengan impulsif, seperti mencelakakan diri dan bunuh diri, lebih cepat terselesaikan.
Sebaliknya, gejala afektif yang mencerminkan dysphoria kronis, seperti kesepian dan kekosongan, lebih
stabil [18]. Di satu sisi, tingkat remisi yang tinggi telah ditemukan setelah beberapa tahun, di mana
pasien tidak lagi memenuhi spektrum penuh kriteria untuk BPD. Namun, gangguan parah dalam fungsi
sosial dan kualitas hidup biasanya bertahan [5, 8].

Belum lama ini, BPD dipandang sebagai gangguan 'tidak dapat diobati'; Namun, sekarang dapat berhasil
diobati dengan beberapa metode psikoterapi yang didukung secara empiris dari berbagai orientasi
terapi yang dirancang khusus untuk BPD [19-21]. Perawatan ini termasuk Dialectical Behavior Therapy
(DBT) [22, 23] dan terapi Skema (ST) [24, 25], yang didasarkan pada terapi perilaku kognitif.

Sampai saat ini, DBT adalah psikoterapi yang paling sering dievaluasi untuk BPD: Sebuah meta-analisis
baru-baru ini, Ulasan Cochrane pada psikoterapi umum untuk BPD, dan meta-analisis pada DBT hanya
merangkum bukti kemanjuran DBT dalam merawat pasien dengan BPD, yang telah ditunjukkan dalam
beberapa uji coba terkontrol secara acak (RCT) [20, 26, 27]. Hasil utama adalah penurunan bunuh diri,
melukai diri sendiri dan perilaku impulsif, kunjungan ruang gawat darurat dan rawat inap. Studi
keefektifan dalam kondisi perawatan klinis rutin di Jerman dan Australia memiliki hasil yang sebanding
dan menunjukkan bahwa temuan tersebut digeneralisasikan dengan kondisi 'dunia nyata' [28, 29]. Studi
Jerman juga menemukan bahwa program DBT dikaitkan dengan penghematan biaya yang substansial
[30]. DBT juga telah efektif dalam mengobati BPD dengan komorbiditas dan kondisi kejiwaan lainnya,
seperti penyalahgunaan zat [31-33], gangguan makan [34-36], gangguan stres pasca trauma [37-40],
atau depresi [41].

ST menunjukkan janji untuk memperlakukan BPD karena efektif dalam mengurangi semua kriteria BPD
dan menyebabkan peningkatan substansial dalam kualitas hidup [42, 43]. Dua RCT [44, 45], satu seri
kasus [46], lima studi percontohan terbuka [47-49] dan satu studi implementasi [50] menunjukkan
penurunan pada semua sembilan gejala BPD, gejala kejiwaan umum, dan kualitas hidup, juga karena
pengobatan yang rendah putus. Pada ST RCT Belanda pertama dibandingkan dengan terapi fokus
transferensi (TFP), keduanya ditawarkan dalam desain individu. ST menunjukkan retensi pengobatan
yang lebih baik, dan dalam niat-untuk-mengobati-analisis secara klinis lebih efektif daripada TFP [45].
Juga, ST lebih hemat biaya [51]. Perbandingan pra-pasca menunjukkan keberhasilan penerapan ST
individu dalam kondisi perawatan klinis rutin [50]. Format kelompok (terapi skema kelompok, GST)
dikembangkan oleh Farrell dan Shaw [52] dan berhasil diuji dalam RCT di Amerika Serikat: Pasien yang
menerima GST tidak menunjukkan angka drop-out, tingkat remisi BPD yang tinggi, pengurangan
signifikan pada BPD - Gejala psikiatrik umum dan umum serta peningkatan fungsi psikososial, dengan
ukuran efek besar setelah hanya 8 bulan. Dua studi pilot rawat jalan pada GST di Belanda [47] dan
Jerman [48] menggunakan GST dalam kombinasi dengan ST individu dan menemukan perbaikan
substansial dalam gejala BPD, psikopatologi umum, kualitas hidup dan kebahagiaan. Untuk menyelidiki
secara sistematis efektivitas klinis dan efektivitas biaya GST untuk BPD dan untuk menguji berbagai
format GST (hanya GST vs. kombinasi GST dengan masing-masing ST), RCT multisenter multisenter besar
pada GST untuk BPD saat ini sedang dalam proses [53]. Sebuah meta-analisis dari 2013 (termasuk semua
penelitian rawat jalan yang diterbitkan hingga 2013, yang semuanya disebutkan di atas, kecuali untuk
[48, 49]) mengungkapkan ukuran efek keseluruhan d = 2,38 untuk perubahan pra-pasca dan tingkat
drop-out keseluruhan 10% untuk ST pada pasien BPD. Ini adalah tingkat drop-out yang sangat rendah
dibandingkan dengan tingkat drop-out rata-rata 25% untuk pasien BPD untuk intervensi dengan durasi
minimum 12 bulan [54].

Singkatnya, ada temuan yang menjanjikan tentang kemanjuran klinis dan efektivitas DBT dan ST dalam
mengobati BPD [20]. Selain itu, kedua perawatan mengarah pada pengurangan yang mengesankan
dalam biaya perawatan kesehatan langsung dan tidak langsung (sekitar 10.000 € per pasien per tahun)
[30, 51]. Namun, penelitian belum membandingkan kedua metode ini. Perbandingan pengobatan akan
menarik untuk penelitian psikoterapi karena kedua perawatan memiliki pendekatan yang berbeda untuk
mengobati BPD dan fokus pada teknik yang berbeda, terlepas dari beberapa faktor umum (lihat juga
metode dan gambaran rinci dalam [55]).

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan (biaya) -efektivitas DBT dan ST pada pasien yang
memiliki BPD. Uji coba PRO * BPD adalah uji coba acak pertama yang membandingkan kedua metode
ini. Hipotesis utama adalah bahwa DBT dan ST berbeda secara signifikan dalam mengurangi keparahan
BPD (hipotesis dua sisi). Hipotesis dua sisi dipilih karena informasi dari literatur tidak memungkinkan
prediksi pada arah perbedaan (lihat diskusi untuk informasi lebih lanjut tentang tema ini).
Selain itu, kami mengevaluasi biaya dan melakukan evaluasi ekonomi dari perspektif masyarakat.
Dengan demikian, hipotesis sekunder adalah bahwa kedua metode berbeda dalam efektivitas biaya.
Dalam sistem perawatan kesehatan yang dibatasi oleh anggaran, ada kebutuhan mendesak akan
informasi terperinci tentang biaya dan manfaat intervensi untuk menginformasikan keputusan tentang
alokasi sumber daya. Tantangan utama untuk psikoterapi spesifik BPD adalah untuk menunjukkan
bahwa pengobatan mengarah ke atas dan di luar pengurangan gejala BPD eksternal (misalnya, melukai
diri sendiri, upaya bunuh diri atau perilaku impulsif) juga untuk peningkatan gejala BPD internal
(misalnya, disforia kronis , kesepian atau perasaan hampa), serta kesulitan yang terkait, termasuk fungsi
psikososial global, gangguan komorbiditas, dan kualitas hidup. Dengan demikian, hasil dari penelitian ini
tidak hanya mengatasi gejala BPD tetapi juga kualitas hidup, fungsi dan partisipasi psikososial,
psikopatologi umum dan gangguan kejiwaan lainnya. Hipotesis sekunder lebih lanjut melibatkan efek
yang berbeda dari dua perawatan dalam gejala BPD yang berbeda dan hasil sekunder lainnya. Juga,
mungkin ada efek yang berbeda pada subkelompok pasien dengan BPD (mis., Efek yang berbeda
berdasarkan gangguan komorbiditas atau pola gejala BPD) yang akan membantu untuk memajukan
pengetahuan kita tentang perawatan yang harus ditawarkan kepada pasien mana. Lebih banyak
dukungan dari literatur dan diskusi tentang hipotesis sekunder dapat ditemukan di bagian diskusi.

Kami mempelajari variabel moderasi dan mediasi (mis., Jenis kelamin, usia, keparahan gejala BPD,
komorbiditas, pengalaman traumatis selama masa kanak-kanak, penghindaran pengalaman) melalui
analisis data eksplorasi. Selanjutnya, kami melakukan penelitian kualitatif tentang pengalaman pasien
dengan dua metode pengobatan.

Studi PRO * BPD dilakukan dalam pengaturan klinis rutin klinik rawat jalan dan menanggapi panggilan
untuk 'studi dunia nyata'. Karena itu, kami menggunakan kriteria eksklusi minimal, menetapkan
hambatan rendah untuk partisipasi pasien dan menjamin keseimbangan klinis dari kedua program
pengobatan. Dengan demikian, kami menyertakan pasien BPD dengan seluruh rentang komorbiditas
gangguan mental dan keparahan BPD yang tinggi dan meminimalkan resistensi untuk berpartisipasi
dalam uji klinis dengan pengacakan.

Metode / desain

Desain

Desain penelitian adalah uji coba secara acak dengan dua kelompok aktif (program pengobatan selama
1,5 tahun dengan DBT atau ST). Percobaan ini mencakup evaluasi efektivitas klinis, evaluasi ekonomi dan
penelitian kualitatif pada perspektif pasien dari dua metode. Penilai independen mengumpulkan data
untuk mengevaluasi efektivitas klinis dan efektivitas biaya dengan wawancara semi-terstruktur dan
laporan sendiri tentang gejala spesifik BPD, psikopatologi umum dan psikopatologi terkait BPD
(misalnya, disosiasi, disregulasi emosional, depresi), jalannya gangguan komorbiditas, kualitas hidup,
fungsi psikososial dan partisipasi dan mengelola wawancara terstruktur untuk menilai biaya. Penilai buta
terhadap kondisi perawatan pasien untuk semua ukuran hasil, hanya untuk penilaian biaya pengobatan
yang menyilaukan tidak mungkin. Data dikumpulkan pada awal dan setiap enam bulan sampai akhir
pengobatan dan berlanjut 6, 12 dan 24 bulan setelah akhir terapi sebagai tindak lanjut yang naturalistik.
Dalam fase tindak lanjut ini, pasien akan diberikan perawatan suportif di pusat kami seperti yang
ditunjukkan dan dapat mencari perawatan tambahan di luar pusat kami jika mereka percaya bahwa
mereka membutuhkan lebih banyak bantuan. Data tersebut akan mencakup partisipasi pengobatan
dalam fase tindak lanjut. Penyembunyian alokasi lengkap tidak dimungkinkan dalam studi efektivitas
psikoterapi. Untuk mengurangi bias, kami menggunakan penyembunyian alokasi parsial dengan
menggeser fokus pasien dari perbandingan kedua metode pengobatan. Karena ada perbandingan,
pasien bisa percaya bahwa salah satu dari dua metode ini lebih baik daripada yang lain, yang dapat
menyebabkan bias. Dengan demikian, pasien tidak menyadari hipotesis utama dalam penelitian ini. Para
pasien diberitahu (dalam informasi studi pasien tertulis dan verbal) bahwa tujuan utama dari penelitian
ini adalah pada proses dan prediktor hasil terapi dan bahwa pengacakan diperlukan untuk distribusi
partisipan yang tidak bias di kedua perawatan untuk memungkinkan untuk tes yang tidak bias. prediktor
dan proses.

Uji coba PRO * BPD mematuhi pedoman dan metodologi SPIRIT [56]. Untuk tinjauan umum desain
penelitian, lihat diagram alir untuk pendaftaran, intervensi, dan penilaian yang ditunjukkan pada
Gambar. 1.
Perekrutan dan pengaturan

Studi PRO * BPD dilakukan di klinik rawat jalan Departemen Psikiatri dan Psikoterapi di Universitas
Lübeck, Jerman. Departemen Psikiatri merawat lebih dari 450 pasien BPD / tahun (statistik internal) dan
memiliki pengalaman luas dalam merawat dan meneliti BPD [48, 55, 57-59]. DBT telah digunakan di
Lübeck sejak 1999, sementara ST telah ditawarkan sejak 2009. Pasien dimasukkan melalui jalur
perawatan standar di klinik (klinik rawat inap dan rawat jalan, ruang gawat darurat, dan pasien yang
dikirim dari departemen lain di Rumah Sakit Universitas). Peserta potensial diberi informasi secara
verbal tentang penelitian ini dan diberikan informasi tertulis. Jika mereka setuju untuk berpartisipasi,
mereka menyelesaikan persetujuan tertulis yang ditandatangani dan pasien diundang untuk skrining
untuk menilai kriteria masuk dan pengecualian.

Peserta

Pasien berusia antara 18 dan 65 tahun memenuhi syarat jika mereka (1) memiliki diagnosis primer BPD
(didiagnosis dengan Wawancara Klinis Struktural untuk DSM-IV untuk Axis II; SCID II-Wawancara), (2)
memiliki skor keparahan BPD yang lebih besar dari> 20 poin pada Indeks Keparahan Gangguan
Kepribadian Borderline (BPDSI), Versi 4 [60], (3) bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian
(informed consent), dan (4) bersedia dan mampu tetap berada dalam belajar selama 1,5 tahun dan
andal berpartisipasi dalam terapi (tidak ada rencana relokasi dll). Kriteria eksklusi adalah (1) gangguan
psikotik utama (diagnosis seumur hidup), (2) defisit intelektual (IQ <85), (3) keterampilan bahasa Jerman
yang buruk, dan (4) ketergantungan zat parah akut yang menyebabkan pembatasan kognitif yang parah
selama terapi dan memerlukan perawatan detoksifikasi. Partisipasi dimungkinkan setelah detoksifikasi
dan periode pantang empat minggu. Pasien yang memiliki ketergantungan ganja dapat berpartisipasi
jika mereka berkomitmen untuk bekerja pantang selama perawatan. Kami memutuskan sejumlah
kriteria eksklusi untuk memastikan validitas eksternal yang tinggi dan generalisasi hasil.

Ukuran sampel

Variabel utama untuk menghitung ukuran sampel adalah skor total BPDSI. Perhitungan ukuran sampel
didasarkan pada jumlah peserta yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan secara
klinis antara kedua kondisi. Meskipun meta-analisis pada DBT menunjukkan perubahan global dalam
ukuran efek (ES) dari d = 0,5 [27] dan ST memiliki perubahan yang lebih tinggi dalam ES untuk gejala
batas-spesifik (d = 2,96 [45] dan d = 2,81 [ 44]), ini tidak dapat dibandingkan karena mereka
mencerminkan sampel dan instrumen hasil yang berbeda, dan belum ada perbandingan langsung antara
kedua metode. Oleh karena itu, kami memilih ES menengah d = 0,5 untuk mendeteksi perbedaan
kelompok untuk perhitungan ukuran sampel. Mendeteksi perbedaan dengan ES ini dapat sangat
memengaruhi pengambilan keputusan klinis. Dengan demikian, n = 64 pasien per kondisi diminta untuk
mendeteksi perbedaan kelompok dengan kesalahan Tipe I 5% dan kekuatan 80% (Kesalahan Tipe II =
20%). Dengan asumsi tingkat pengurangan 20%, kami akan merekrut n = 160 pasien.

Pengacakan

Pasien diberitahu tentang kedua pendekatan pengobatan dan bersedia untuk berpartisipasi dalam tugas
acak. Pengacakan dilakukan pada dua pasangan pasien dengan penugasan 50-50% ke salah satu dari dua
modalitas terapeutik menggunakan program BiAS 11.02 [61]. Pengacakan dikelompokkan berdasarkan
gender untuk mengontrol distribusi gender dalam setiap modalitas pengobatan.

pernyataan

Kerangka kerja umum

Kondisi struktural dari kedua program perawatan adalah sama mungkin untuk menjamin keseimbangan
klinis: Pada kedua kelompok, pasien menerima program gabungan dari satu sesi terapi kelompok (120
menit) dan satu sesi terapi individu (60 menit) per minggu untuk maksimum 18 bulan. Pasien menerima
4–10 sesi individu mingguan sebelum memulai program gabungan 18 bulan untuk menjadi terbiasa
dengan terapis individu dan model perawatannya, serta siap untuk sesi kelompok. Jumlah pasti setiap
sesi individu, yang diterima seorang pasien, sebelum program perawatan gabungan, ditentukan oleh
ketersediaan slot perawatan terapis individu. Dengan absen yang disebabkan oleh penyakit, liburan atau
gangguan lainnya, kami memperkirakan bahwa setiap pasien memiliki dosis terapi rata-rata 65 sesi
individu dan 60 sesi kelompok. Kelompok-kelompok terdiri dari maksimal sepuluh pasien dan dilakukan
oleh dua terapis. Grup ditawarkan dalam format semi-terbuka. Dengan demikian, ketika slot perawatan
untuk pasien tersedia (mis., Karena putus pengobatan atau keberhasilan awal pasien), pasien baru akan
masuk ke dalam grup. Dengan demikian, format ini mengkompensasi dropout dan memungkinkan
pasien studi baru untuk memulai lebih cepat daripada dalam kelompok tertutup. Titik waktu di mana
pasien baru masuk dalam kelompok akan direncanakan antara tim penelitian dan terapis dan tergantung
pada berbagai titik: slot perawatan yang tersedia dalam perawatan kelompok dan titik waktu yang
sesuai dari sikap terapi untuk memasukkan pasien baru (misalnya setelah 'liburan kelompok' atau
penghentian tema terapi tertentu), ketersediaan terapis individu untuk menawarkan sesi individu
mingguan dengan setidaknya empat sesi sebelum masuknya pasien dalam perawatan kelompok dan
kelengkapan penilaian awal. Pasien yang memenuhi syarat yang tidak dapat menghadiri sesi kelompok
karena tugas keluarga, profesional atau pendidikan dimasukkan dalam uji coba dan diberikan terapi
individu saja. Dalam kedua kondisi, pasien dapat memanggil terapis individu mereka di luar sesi untuk
dukungan (komponen utama dalam DBT dan ke tingkat yang lebih rendah di ST). Namun, dukungan
telepon oleh terapis individu terbatas pada jam kantor (yang biasanya tidak terjadi di DBT) untuk
menghormati batas-batas pribadi terapis yang berpartisipasi dan untuk menyediakan kondisi yang sama
untuk setiap pasien. Di luar jam kantor, layanan darurat psikiatri departemen kami tersedia untuk pasien
setiap saat. Semua pasien juga menerima manajemen psikiatrik di pusat kami. Obat tambahan
ditentukan sesuai kebutuhan sesuai dengan pedoman nasional. Menurut pengalaman kami dengan
pasien BPD, ini akan mengurangi polifarmakoterapi yang sudah ada sebelumnya. Obat akan dikontrol
secara statistik dalam analisis data.

Terapis, pelatihan, dan pengawasan

Kedua pendekatan terapi eksperimental memiliki protokol tertulis [22-24, 52]. Pengobatan diberikan
oleh campuran terapis DBT dan ST dan terapis yang baru mengenal ST atau DBT, tetapi berpengalaman
dalam CBT; dengan pelatihan sebelum memberikan perawatan dan mempelajari metode di bawah
pengawasan ketat. Terapis telah dan akan terus dilatih oleh spesialis bersertifikat lokal dan eksternal
untuk metode khusus dalam beberapa lokakarya. Kami akan menilai tingkat pelatihan dan pengalaman
dalam metode perawatan masing-masing. Untuk kedua terapi, akan ada sesi pengawasan mingguan di
bawah arahan pengawas yang disetujui secara lokal (DBT: VS., ST: EF.) Serta pertemuan tim. Dalam
kondisi DBT, pertemuan tim ini mengikuti aturan untuk tim konsultasi DBT (lihat di bawah). Untuk kedua
metode, ada skala kepatuhan untuk menilai integritas terapi [62, 63]. Namun, evaluasi psikometrik dari
skala kepatuhan ini belum dipublikasikan. Rekaman video digunakan untuk peringkat pengawasan dan
kepatuhan. Kepatuhan akan dinilai dalam pemilihan acak 10% dari kaset sesi dari berbagai tahap
perawatan oleh penilai terlatih yang tidak mengetahui kondisi tersebut. Pemeriksaan kalibrasi dari
penilai pada subsampel rekaman ini akan dilakukan (setidaknya 20 kaset, 10 kaset DBT dan 10 kaset ST,
akan diberi peringkat ganda dengan kedua skala).

Model pengobatan dan strategi perawatan primer

Terapi perilaku dialektik (DBT) dikembangkan oleh Marsha Linehan pada akhir 1980 dari latar belakang
CBT dan memandang disregulasi emosional sebagai inti dari BPD. Perilaku bermasalah, seperti cedera
diri, upaya bunuh diri, penyalahgunaan zat, makan berlebihan, disosiasi, atau impulsif adalah cara yang
tidak berfungsi untuk mengatur emosi. Oleh karena itu, fokus utama perawatan adalah untuk
mengajarkan keterampilan fungsional pasien untuk menerima dan mengatur emosi mereka. Perspektif
dialektika yang mendasari proses terapeutik secara simultan melibatkan menerima kesulitan saat ini dan
mengubah perilaku masalah melalui perolehan keterampilan. DBT menggunakan berbagai teknik
perawatan kognitif dan perilaku untuk mendorong perolehan keterampilan.

Dalam sesi kelompok ('kelompok pelatihan keterampilan'), pasien mempelajari empat modul DBT
(perhatian, toleransi tekanan, pengaturan emosi, efektivitas antarpribadi), yang semuanya berusaha
untuk meningkatkan keterampilan pengaturan emosi, dan didorong untuk melatih keterampilan ini
secara teratur.

Terapis individu mendukung pasien dalam menerapkan keterampilan yang dipelajari dalam kelompok,
membantu mengatasi masalah, dan menghilangkan hambatan untuk berubah. Perilaku masalah
dikerjakan berdasarkan pada hirarki target yang diatur sesuai dengan ancaman yang ditimbulkan pada
pasien dari perilaku dan tujuan umum terapi DBT. Prioritas tertinggi adalah perilaku akut yang
mengancam jiwa dan cedera diri yang serius. Prioritas kedua adalah untuk perilaku yang menghambat
terapi, sedangkan area prioritas ketiga membahas perilaku yang mengganggu kualitas hidup. Strategi
perubahan yang penting termasuk, misalnya, menganalisis masalah perilaku menggunakan analisis
perilaku, atau mengajarkan keterampilan perilaku untuk regulasi emosi dan stres dan hubungan
interpersonal. Untuk meningkatkan pengaturan diri dan kesadaran, pasien mempertahankan buku
harian stres, catatan emosi dan buku harian mingguan ("Kartu Diary"). Dengan manajemen kontingensi,
perilaku adaptif diperkuat sambil memodifikasi perilaku masalah.

Pelatihan telepon DBT disediakan dalam situasi krisis. Dengan demikian, pasien dapat memanggil terapis
pribadinya selama krisis dan menerima dukungan dalam menerapkan keterampilan yang sesuai. Para
terapis bertemu setiap minggu untuk saling mendukung dalam memberikan DBT dalam tim konsultasi
DBT [22, 23, 55].

Terapi skema (ST), yang dikembangkan oleh Jeffrey Young, seperti DBT berakar pada CBT, tetapi juga
menarik ide dan teknik dari orientasi teoretis lainnya (misalnya, teori kelekatan, terapi psikodinamik,
dan pengalaman seperti terapi Gestalt). ST berasumsi bahwa pengalaman masa kanak-kanak yang
membenci dan frustrasi akan kebutuhan dasar anak (mis., Keterikatan yang aman, cinta, perhatian atau
otonomi) mengarah pada pengembangan skema maladaptif yang disfungsional (representasi mental
dasar tentang diri, hubungan dengan orang lain, dan dunia). Untuk mengatasi tekanan emosional
terkait, strategi penanganan awal (penyerahan diri, penghindaran, kompensasi berlebihan)
dikembangkan untuk memblokir akses ke perasaan dan kebutuhan dan menghambat pengembangan
keterampilan interpersonal yang sehat dan kedekatan. Selanjutnya, kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi
kemudian dalam kehidupan dewasa.

BPD bergantung hampir secara eksklusif pada model mode gangguan spesifik [64]. Mode adalah
keadaan spesifik yang memengaruhi emosi, kognisi, reaksi tubuh, dan perilaku dalam situasi tertentu.
Mode berikut adalah karakteristik BPD: (A) mode anak yang ditinggalkan / dilecehkan, yang terkait
dengan emosi yang kuat, seperti kesedihan, kesepian dan ketakutan akan ditinggalkan; (B) modus anak
yang marah dan impulsif tercermin dalam ledakan kemarahan, permusuhan atau perilaku impulsif; (C)
modus orang tua yang dihukum ditandai dengan kebencian terhadap diri sendiri, rasa malu, devaluasi
diri, dan hukuman diri sendiri; (D) mode pelindung terpisah, di mana pasien BPD berusaha untuk
melepaskan diri dari rasa sakit emosional dengan menjaga jarak dari orang lain dan menghindari atau
mengalihkan perhatian dari emosi dengan misalnya, melukai diri sendiri, disosiasi, penyalahgunaan zat,
makan pesta atau penarikan sosial; (E) mode sehat (mode dewasa sehat dan mode anak bahagia), yang
seringkali lemah pada awal perawatan. Mode maladaptif tambahan dapat ditambahkan ke
konseptualisasi kasus mode peserta seperti yang ditunjukkan (misalnya, seorang pasien dengan sifat
narsis mungkin memiliki mode koping kompensasi tambahan tambahan dalam konseptualisasi
kasusnya), yang juga akan dibahas dalam perawatan.

Tujuan terapi utama dari ST adalah untuk membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan mereka dalam
kehidupan mereka saat ini dan untuk mengubah skema maladaptif. Untuk mencapai tujuan ini, tugas-
tugas khusus dilakukan untuk setiap mode: merawat, menenangkan dan menghibur mode anak yang
rentan untuk memenuhi kebutuhan yang frustrasi; membantu anak-anak yang marah mengatasi
amarah, memerangi orang tua yang menghukum dan meyakinkan mereka yang tidak melindungi,
sehingga pasien dapat mengurangi strategi penghindaran mereka dan mempelajari strategi yang lebih
sehat untuk mengelola emosi dan hubungan. Pada akhirnya, tujuan yang paling penting adalah untuk
memperkuat mode sehat selama seluruh proses perawatan.

Untuk mencapai tujuan ini, ada intervensi kognitif, pengalaman, dan berorientasi perilaku, dan aliansi
kerja secara khusus dirancang sebagai 'reparenting terbatas.' Ini menunjukkan bahwa terapis - dengan
batas-batas hubungan terapeutik profesional - berperilaku sebagai 'baik orang tua terhadap pasien
untuk menciptakan penangkal bagi pengalaman masa kecil antarpribadi yang tidak menyenangkan.
Demikian pula, kelompok ST dirancang sebagai 'keluarga kelompok' dengan pasien sebagai 'saudara
kandung' dan dua terapis sebagai 'orang tua' [24, 25, 55].

Persamaan dan perbedaan antara DBT dan ST

Kedua perawatan memiliki latar belakang kognitif-perilaku, namun; pendekatannya sangat berbeda
dalam praktiknya. Perbedaan utama adalah: Dalam DBT, keterampilan untuk stres dan regulasi emosi,
keterampilan kewaspadaan dan interpersonal diajarkan menggunakan teknik terapi kognitif dan perilaku
yang berorientasi dan fokus perawatan utama adalah pada saat ini. Pasien didorong untuk
mempraktikkan strategi baru secara teratur. Sebaliknya, ST memiliki penekanan kuat pada
pengembangan awal dan teknik-teknik pengalaman, seperti reskripsi gambar dan dialog kursi, yang
secara luas digunakan untuk mengubah pengalaman emosional pasien. Terapis DBT bertindak sebagai
'pelatih' untuk pasien, sedangkan terapis ST bertindak, sampai batas tertentu, sebagai 'orang tua yang
baik' dan menggunakan pola masalah interpersonal yang muncul dalam hubungan terapeutik untuk
mengubah mode. Untuk deskripsi rinci tentang persamaan dan perbedaan antara DBT dan ST lihat [55].
Tabel 1 merangkum perbedaan utama antara kedua metode.

studi efektivitas linier

Penilaian dan ukuran hasil

Sebelum pengacakan, pasien dinilai pada awal. Penilaian awal dilakukan pada empat titik penilaian
selama sekitar tiga bulan dengan satu titik penilaian (menilai tingkat dan biaya BPD) langsung sebelum
pengacakan. Namun, waktu penilaian awal akan disesuaikan berdasarkan ketersediaan lowongan
perawatan, mis., Jika slot pengobatan tersedia, penilaian awal dapat dipindahkan ke waktu minimum
satu bulan untuk menyertakan pasien. Di sisi lain, bisa ada daftar tunggu untuk dimasukkan dan
penilaian awal akan dilakukan dalam waktu yang lebih lama, dengan maksimum menunggu satu tahun
untuk memulai pengobatan. Dalam hal ini, pada awal masa tunggu, pemeriksaan kriteria masuk dan
eksklusi dilakukan, penilaian awal dilakukan tidak lebih dari enam bulan sebelum dimulainya
pengobatan. Penilaian kembali atas hasil utama, wawancara untuk keparahan BPD, dilakukan, jika
penilaian awal pertama dari tindakan ini lebih dari tiga bulan sebelum dimulainya pengobatan. Penilaian
meliputi kuesioner berbasis PC dan wawancara semi-terstruktur. Pada awal, di samping langkah-langkah
yang dijelaskan di bawah ini, ada kuesioner demografis dan Angket Trauma Anak (CTQ). CTQ menilai
laporan pengalaman penganiayaan anak di lima dimensi: pelecehan emosional, fisik, dan seksual serta
pengabaian emosional dan fisik. Versi asli dan terjemahan Jerman memiliki sifat psikometrik yang baik
[65, 66].

Data dinilai pada awal dan 6 (M1), 12 (M2) dan 18 bulan (M3) setelah memulai pengobatan dan 6 (M4),
12 (M5) dan 24 bulan (M6) setelah akhir terapi untuk tindak lanjut yang naturalistik. naik. Gambaran
umum instrumen pada setiap titik penilaian disajikan pada Tabel 2.

Karena lamanya studi, diperlukan tim penilai buta untuk mencakup semua penilaian. Tim penilai terdiri
dari psikolog klinis dengan pendidikan lanjutan yang lengkap dalam psikoterapi atau status lanjutan dari
pendidikan ini serta mahasiswa magister psikologi klinis yang menerima pelatihan standar untuk
wawancara hasil primer dan wawancara fungsi global WHO (WHODAS). Pelatihan untuk siswa dan
psikolog klinis baru mencakup 2 hingga 3 sesi wawancara sebagai pengamat dan minimal 2 sesi
wawancara di bawah pengawasan hidup. Penilai hanya diperbolehkan untuk memulai dengan
wawancara mandiri jika perbedaan dalam peringkat dikurangi hingga maksimum selisih satu poin tidak
melebihi tiga item, dan kinerja wawancara itu benar. Pengawasan rutin akan ditawarkan untuk penilai
serta analisis ulang rekaman audio untuk menjaga keandalan antar penilai. Diagnosis komorbiditas akan
dinilai dengan SCID I dan II oleh psikolog klinis dengan pendidikan lanjutan yang lengkap dalam
psikoterapi atau sedang dalam keadaan lanjutan dari pendidikan ini. Para penilai ini berpengalaman
dalam penggunaan SCID karena pelatihan SCID spesifik dan untuk praktik klinis mereka. Peserta dan
terapis mereka diberi tahu skor peserta pada semua instrumen kecuali untuk penilaian biaya dan
inventaris aliansi kerja (sehingga pasien juga melaporkan perasaan negatif terhadap terapis mereka). Ini
adalah praktik yang terus-menerus (secara teratur menilai kemajuan atau kurangnya kemajuan) dan
digunakan sebagai umpan balik untuk membantu meningkatkan pengobatan.

Ukuran hasil primer

Hasil utama adalah keparahan BPD, yang dinilai dengan skor total Indeks Keparahan Gangguan
Kepribadian Borderline versi IV (BPDSI-IV), wawancara semi-terstruktur yang menilai semua aspek
patologi BPD. Ini menilai frekuensi dan tingkat keparahan untuk 9 gejala DSM-IV BPD selama tiga bulan
sebelumnya. Skor total berkisar dari 0 hingga 90. Skor pada subskala BPDSI-IV memberikan informasi
tentang tingkat keparahan masing-masing dari sembilan dimensi BPD. BPDSI-IV memiliki fitur
psikometrik yang sangat baik (Cronbach's alpha = .85; reliabilitas antar penilai .99, validitas tinggi dan
sensitivitas untuk berubah) [67, 68]. Cutoff 15 poin telah terbukti secara empiris untuk membedakan
orang yang memiliki BPD dari orang yang tidak memiliki BPD; kriteria inklusi kami> 20 telah digunakan
dalam beberapa penelitian [45, 47, 50], karena dapat diandalkan membedakan BPD dari PD non-BPD,
dan menunjukkan BPD parah yang membutuhkan pengobatan.

Ukuran hasil sekunder

Hasil sekunder dinilai melalui wawancara dan laporan diri:

Fungsi dan Partisipasi Psikososial dikelola sebagai wawancara dan dinilai dengan Jadwal Penilaian
Kecacatan Organisasi Kesehatan Dunia 2.0 (WHODAS 2.0) [69], ukuran umum fungsi dan kecacatan
dalam wilayah kehidupan utama, termasuk pemahaman dan komunikasi, bergaul, mandiri -Peduli,
bergaul dengan orang lain, aktivitas kehidupan dan partisipasi dalam masyarakat. Selain itu, Skala
Penyesuaian Pekerjaan dan Sosial (WSAS) [70] instrumen laporan diri yang menilai penurunan
fungsional dalam domain kerja, rumah tangga, rekreasi sosial, rekreasi pribadi, keluarga, dan hubungan
digunakan. WSAS dapat diandalkan, valid dan sensitif terhadap perubahan dengan sampel pasien yang
berbeda [71, 72].

Kualitas hidup dinilai dengan dua, kuesioner laporan mandiri yang ditetapkan: Kuesioner Kualitas Hidup
Organisasi Kesehatan Dunia (WHOQol) [73] dan EuroQol-5D (EQ-5D) [74]. WHOQol adalah ukuran yang
valid dan dapat diandalkan yang menilai kualitas hidup dalam dua minggu sebelum penilaian untuk
beberapa domain (kesehatan fisik, kesehatan psikologis, hubungan sosial, lingkungan, perasaan positif,
perasaan negatif, dan harga diri). EQ-5D mengukur kualitas hidup terkait kesehatan pada lima dimensi
(mobilitas, perawatan diri, aktivitas, nyeri / ketidaknyamanan, dan kecemasan / depresi). Untuk analisis
utilitas biaya (lihat di bawah), profil dari lima dimensi terkait kesehatan ini diberi nilai berdasarkan tarif
sosial EQ-5D, nilai EQ-5D UK yang diatur [75], untuk menghasilkan utilitas. Satu set nilai Jerman akan
digunakan jika tersedia. Utilitas mencerminkan preferensi populasi untuk serangkaian hasil kesehatan
tertentu. Utilitas dari titik waktu yang berbeda digunakan untuk menghitung tahun hidup yang
disesuaikan dengan kualitas (QALY) dengan mengalikan perubahan utilitas antara penilaian dengan
durasi periode antara penilaian. Selain itu, termometer EuroQol memberikan skor antara 0 dan 100
untuk status kesehatan subjektif peserta saat ini.

Komorbiditas dengan gangguan kejiwaan lainnya

Versi Jerman dari Wawancara Klinis Struktural untuk DSM-IV (SCID-I dan II-Wawancara) [76, 77]
mencatat diagnosis kejiwaan komorbiditas sesuai dengan kriteria DSM-IV dan akan diberikan pada awal,
akhir perawatan dan pada satu dan tindak lanjut dua tahun. Studi sebelumnya menunjukkan kecukupan
reliabilitas antar penilai yang baik. Wawancara diagnostik (BPDSI-IV dan SCID) didasarkan pada sistem
klasifikasi DSM-IV [78] karena DSM-5 [1] tidak tersedia ketika penelitian ini direncanakan dan instrumen
diagnostik untuk DSM-5 tidak tersedia di awal penelitian.

Tindakan BPD lainnya

Daftar periksa BPD adalah skala laporan diri yang menilai beban subjektif yang disebabkan oleh
manifestasi BPD. Penelitian telah menetapkan bahwa ukuran ini cocok untuk digunakan sebagai hasil
pengobatan [79]. Angket Pikiran dan Perasaan (QTF) menilai perasaan, kognisi strategis, dan asumsi
yang merupakan karakteristik BPD. QTF telah menunjukkan konsistensi internal yang sangat baik
(Cronbach's alpha 0,91), reliabilitas tes-ulang satu minggu yang tinggi (r = 0,81) dan sensitivitas tinggi
untuk berubah dari waktu ke waktu dalam sampel pasien BPD selama intervensi krisis dan delapan bulan
kemudian [80, 81 ]

Disosiasi

Dissociation diukur dengan Dissociation Tension Scale (DSS), yang merupakan instrumen laporan diri
yang mengevaluasi fitur psikologis, dan somatoform disosiatif serta ketegangan batin permusuhan yang
terjadi dalam tujuh hari terakhir. DSS memiliki konsistensi internal yang tinggi (alpha Cronbach = 0,92),
validitas yang baik, dan sensitivitas untuk berubah [82].

Psikopatologi umum

Inventarisasi Gejala Singkat (BSI) adalah inventaris gejala kejiwaan umum. BSI dikembangkan sebagai
versi singkat dari 90-item Symptom-Check-List (SCL-90-R), dan memiliki sifat psikometrik yang baik [83].
Tingkat keparahan gejala depresi diukur dengan versi 16-item Self-Inventory of Depressive
Symptomatology (QIDS-SR16) yang dinilai sendiri, yang memiliki sifat psikometrik yang sangat dapat
diterima dan merupakan tindakan yang peka terhadap pengobatan [84].
Kesulitan dalam regulasi emosi dinilai dengan Kesulitan dalam Skala Pengaturan Emosi (DERS), yang
memiliki konsistensi internal yang tinggi, reliabilitas pengujian-tes ulang yang baik, dan konstruk yang
memadai serta validitas prediktif [85].

Sensitivitas Penolakan

Harapan penolakan sosial dalam hubungan dekat diukur dengan versi Jerman dari Rejection Sensitivity
Questionnaire (RSQ) [86]. Kuisioner ini menanyakan pasien tentang 20 situasi hipotetis di mana mereka
mungkin mengalami penolakan atas permintaan saran, bantuan atau pertemanan. Setiap situasi
dikaitkan dengan dua pertanyaan tentang (a) tingkat kekhawatiran dan kecemasan dalam situasi ini dan
(b) harapan mereka terhadap reaksi (penolakan atau penerimaan). RSQ versi Jerman memiliki
konsistensi internal yang tinggi (alpha Cronbach = 0,94) dan reliabilitas uji-ulang (korelasi Pearson
setelah 2 minggu rtt = 0,90). Sensitivitas penolakan sangat berkorelasi dengan kognisi batas-spesifik [86].

Aliansi terapeutik

Inventarisasi Aliansi Kerja (WAI) adalah salah satu tindakan aliansi terapeutik yang paling sering
digunakan dan divalidasi secara luas [87]. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kualitas aliansi
kerja memprediksi keberhasilan terapi [88]. Ini juga ditunjukkan dalam studi hasil pertama pada ST.
Studi ini menemukan bahwa ST memiliki peringkat lebih tinggi pada WAI untuk pasien dan terapis
dibandingkan dengan TFP. Peringkat negatif adalah prediktor drop-out, sementara peringkat positif
pada awal pengobatan memprediksi peningkatan klinis selanjutnya [89]. Dalam studi PRO * BPD, kami
mencatat WAI dari pasien setelah sesi ketiga dan pada setiap titik penilaian berikutnya. Versi kelompok
WAI menilai aliansi kerja antara pasien dan anggota kelompok lainnya serta antara pasien dan terapis
kelompok. Ini dikelola setelah sesi kelompok ketiga dan pada setiap titik penilaian berikutnya.

Metode-metode khusus

Terapi Perilaku Dialektik Cara Mengatasi Daftar Periksa (DBT-WCCL) [90], Skema-Mode-Inventory (SMI)
[91] dan Young Schema Questionnaire (YSQ) [92] berfungsi sebagai langkah-langkah metode spesifik.
DBT-WCCL adalah ukuran suara psikometrik yang menilai penggunaan keterampilan DBT [90].
Penggunaan keterampilan memediasi penurunan upaya bunuh diri dan depresi serta peningkatan
kontrol kemarahan pada pasien BPD yang diobati dengan DBT [93]. IKM adalah instrumen laporan diri
yang menilai sejauh mana masing-masing dari 16 mode hadir pada saat penilaian. Ia memiliki konsistensi
internal dan tinggi yang dapat diterima untuk subskala-subskalanya (rentang Cronbach dari 0,79 hingga
0,96), reliabilitas uji-ulang yang memadai dan validitas konstruk yang moderat [91, 94]. YSQ mengukur
ada atau tidaknya 16 skema maladaptif inti pada saat penilaian. Ini memiliki konsistensi internal yang
memadai dan keandalan yang baik [95].

Retensi pengobatan
Jika seorang pasien keluar dari perawatan, terapis melengkapi kuesioner yang menilai alasan putus
sekolah. Jika pasien setuju, ia diundang untuk penilaian tambahan yang dijadwalkan pada awal
perawatan. Pasien dapat menghentikan program pengobatan sebelum 1,5 tahun dan dipandang sebagai
'keberhasilan awal' jika skor BPDSI mereka kurang dari 15 dan tim terapis setuju bahwa pasien harus
menghentikan program. Pasien juga dapat 'diusir' dari program perawatan mis. jika mereka terus
melewatkan sesi pengobatan setelah intervensi untuk meningkatkan kehadiran gagal, jika mereka
berurusan dengan obat-obatan atau membahayakan keselamatan peserta lain atau terapis dengan cara
lain. Kami memutuskan untuk tidak menetapkan aturan eksplisit agar pasien 'terdorong keluar' dari
kedua kondisi tersebut. Perlu dicatat, bahwa ini adalah perbedaan dari protokol DBT standar, yang
menyatakan bahwa kehilangan empat minggu sesi kelompok atau empat sesi individu berturut-turut
akan menyebabkan penghentian pengobatan [22]. Dalam uji coba PRO * BPD, 'push out' selalu
diputuskan oleh tim terapis dan pengawas setempat dan konsisten dengan masing-masing manual
perawatan selain perbedaan yang disebutkan di atas. Secara umum, DBT memiliki aturan yang lebih
ketat tentang kehadiran, melakukan pekerjaan rumah, struktur dan isi sesi terapi (mis., Komitmen untuk
bekerja sesuai dengan hierarki DBT) dibandingkan dengan ST.

Analisis statistik dari studi efektivitas klinis

Analisis data akan dilakukan berdasarkan prinsip niat untuk mengobati (termasuk semua pasien terlepas
dari apakah mereka keluar dari pengobatan atau tidak) dan akan menggunakan semua data yang
tersedia. Data untuk ukuran hasil primer dan sekunder akan dianalisis dengan analisis bertingkat untuk
membandingkan DBT dengan ST (model regresi campuran untuk tindakan berulang). Waktu akan
dimodelkan sesuai dengan kesesuaian model terbaik, mis., Pengembangan skor linier, logaritmik, atau
tersegmentasi dari waktu ke waktu. Interaksi pengobatan dengan waktu akan menjadi tes utama untuk
perbedaan pengobatan. Kami akan menggunakan model regresi sepotong-bijaksana jika pemeriksaan
awal data menunjukkan bahwa perkembangan waktu selama pengobatan memiliki kemiringan yang
berbeda dari selama periode tindak lanjut. Jika perkembangan waktu lebih baik diwakili oleh persamaan
kontinu (misalnya, waktu, atau SQRT (waktu), atau log (waktu)) daripada kita akan melakukan tes
sensitivitas pengobatan x interaksi waktu untuk periode pengobatan, di samping Tes untuk seluruh
periode penilaian. Kami juga akan memeriksa perbedaan antara kelompok pada titik waktu tertentu,
mis., Pada akhir pengobatan dan tindak lanjut akhir. Untuk variabel hasil kategorikal, jumlah bentuk
regresi campuran yang sesuai akan dipilih, dengan memperhatikan residu non-normal (binomial negatif,
Poisson, dan gamma, dll.). Metode regresi campuran juga akan digunakan untuk mengidentifikasi
prediktor / moderator yang terkait dengan hasil pengobatan. Analisis survival akan digunakan untuk
menganalisis retensi pengobatan.

Studi efektivitas biaya

Menilai konsumsi sumber daya dan hilangnya produktivitas

Biaya dinilai dari beberapa perspektif masyarakat, termasuk biaya medis langsung, non-medis langsung
dan tidak langsung, melalui wawancara tatap muka terstruktur (“Wawancara Biaya”). Wawancara Biaya
digunakan dalam penelitian Jerman lain [10, 30] yang meneliti biaya BPD. Sebelum penelitian saat ini,
modifikasi dilakukan untuk meningkatkan kejelasan / kelengkapan, dan item tambahan dimasukkan ke
dalam Wawancara Biaya. Barang-barang yang berhubungan dengan konsumsi sumber daya langsung
termasuk hari psikiatrik dan rumah sakit umum, hari-hari di klinik hari psikiatris dan program hidup
berbantuan, asupan obat, kunjungan ke ruang gawat darurat, psikoterapi rawat jalan, psikiater, dokter
umum, spesialis medis, terapis okupasi, terapis fisik , konselor dan pusat krisis berbasis masyarakat. Item
yang terkait dengan konsumsi sumber daya non-medis termasuk perawatan informal, yang terjadi ketika
orang lain yang signifikan mengambil alih tugas domestik tanpa pembayaran. Selain itu, kami menilai
insiden perilaku menyimpang (mis., Pelanggaran lalu lintas, kerusakan tubuh) dan konsekuensi yang
terkait, seperti operasi polisi atau kompensasi moneter untuk kerusakan. Kehilangan produktivitas
ditangkap dengan pertanyaan tentang status pekerjaan, sumber pendapatan, pendapatan kotor, jumlah
minggu kerja, pengangguran dan cacat kerja sejak penilaian terakhir. Pasien yang dipekerjakan ditanya
tentang rata-rata jam kerja mingguan mereka dan jumlah hari mereka absen dari pekerjaan.

Konsumsi sumber daya dan hilangnya produktivitas dinilai secara retrospektif. Penilaian dasar terjadi
pada saat dimasukkan dalam penelitian dan mencerminkan 12 bulan sebelumnya. Selama perawatan
dan tindak lanjut 6 dan 12 bulan, Wawancara Biaya dilakukan setiap enam bulan. Selanjutnya,
wawancara biaya dilakukan pada tindak lanjut 24 bulan tentang 12 bulan sebelumnya (lihat Tabel2) .2).
Wagner et al. menemukan bahwa sulit untuk secara jelas membedakan antara biaya terkait BPD dan
biaya karena gangguan mental lainnya karena beberapa gejala (misalnya, pesta makan) keduanya
merupakan kriteria diagnostik BPD dan penyakit mental lainnya [10, 30]. Oleh karena itu, penelitian ini
membedakan antara biaya yang disebabkan oleh gangguan psikologis dan penyakit somatik. Pertama,
Wawancara Biaya dikirim ke pasien untuk evaluasi diri dan untuk mempersiapkan janji wawancara.
Dalam janji wawancara, item yang hilang dinilai dan ditentukan apakah konsumsi sumber daya dan
hilangnya produktivitas disebabkan oleh gangguan psikologis atau penyakit medis.

Perhitungan biaya dan analisis efisiensi

Biaya dinyatakan dalam Euro menggunakan tingkat harga 2015. Untuk menghitung biaya langsung, kami
melipatgandakan sumber daya dengan biaya unit terkait (mis., Biaya perawatan medis atau non-medis
tertentu). Berbeda dengan negara lain, seperti Inggris, tidak ada daftar biaya satuan wajib di Jerman.
Dalam studi saat ini, biaya unit dihitung berdasarkan proposal terbaru Bock et al. [96]. Bock et al.
menyediakan biaya unit dari perspektif masyarakat untuk sumber daya, termasuk perawatan medis
rawat inap dan rawat jalan. Selain itu, penulis menunjukkan cara memperbarui biaya unit tersebut
secara tahunan menggunakan sumber yang diterbitkan secara berkala. Biaya Tidak Langsung dihitung
sesuai dengan Pendekatan Sumber Daya Manusia. Dibandingkan dengan metode Biaya Gesekan,
Pendekatan Human Capital lebih berlaku untuk pasien BPD [97] karena proporsi yang cukup besar dari
pasien BPD cacat kerja dan cacat kerja tidak dihitung dalam Metode Biaya Gesekan. Kami menghitung
kerugian produktivitas karena absen dari pekerjaan yang dibayar dan kerugian produktivitas karena
cacat kerja. Untuk pasien dengan pekerjaan yang dibayar, kami melipatgandakan hari-hari yang tidak
hadir dari pekerjaan dengan biaya persalinan individual. Biaya terkait kecacatan kerja dihitung
berdasarkan asumsi bahwa pasien tanpa BPD akan mengejar pekerjaan yang dibayar. Oleh karena itu,
kami melipatgandakan biaya tenaga kerja bulanan rata-rata nasional dengan jumlah bulan di mana para
penyandang cacat bekerja.

Analisis ekonomi juga didasarkan pada prinsip intention-to-treat. Untuk menentukan efisiensi DBT dan
ST, kami akan melakukan analisis efektivitas biaya dan utilitas biaya. Kami akan menghitung dua rasio
efektivitas biaya tambahan (ICER; perbedaan biaya antara dua intervensi dibagi dengan perbedaan
efektivitasnya). Dalam konteks analisis efektivitas biaya, kami akan menghitung biaya per 10 poin
peningkatan BPDSI. Untuk analisis utilitas biaya, biaya per tahun yang disesuaikan kualitas kualitas
(QALY) akan dihitung berdasarkan kuesioner EQ-5D.

Studi kualitatif pada perspektif pasien

Perspektif dan pengalaman pasien dengan dua metode perawatan dan dengan teknik spesifik dari
perawatan spesifik seperti keterampilan toleransi tekanan dan tindakan yang berlawanan untuk DBT
atau dialog kursi dan penyandian ulang citra untuk ST diperoleh melalui wawancara kualitatif, yang akan
dilakukan dengan pasien di berbagai titik waktu perawatan (setelah 5-8 bulan, 9-12 bulan dan setelah
perawatan selesai). Semua pasien, tidak peduli apakah mereka pelengkap atau drop-out, akan diundang
untuk wawancara dan sebanyak mungkin pasien akan diwawancarai seperlunya sampai terjadi
kejenuhan (ketika tidak ada lagi informasi yang ditambahkan, dan ada replikasi). Setidaknya 12 pasien
akan diwawancarai untuk setiap kondisi sebagai studi menunjukkan bahwa N = 12 biasanya cukup untuk
mencapai saturasi [98]. Dimasukkannya pelengkap pengobatan dan drop-out, serta inklusi pasien pada
titik waktu yang berbeda, bertujuan untuk menilai berbagai pengalaman dan untuk mendapatkan
sampel variasi maksimum. Semua pasien yang terbuka untuk studi kualitatif akan berpartisipasi dalam
wawancara mendalam semi-terstruktur. Beberapa komponen utama meliputi: aspek membantu dan
tidak membantu dari dua metode, proses yang memfasilitasi perubahan, dan pengalaman dengan teknik
ST dan DBT tertentu. Wawancara pasien akan direkam dan ditranskripsi. Transkrip wawancara dengan
pasien akan dianalisis untuk konten mengikuti manual spesifik [99] dan menggunakan perangkat lunak
khusus (MAXQDA). Sifat studi kualitatif adalah murni eksploratif.

Diskusi

Artikel ini menjelaskan desain studi uji coba PRO * BPD, yang merupakan uji coba acak yang
membandingkan efektivitas klinis dan biaya DBT dan ST untuk mengobati BPD yang ditawarkan dalam
program perawatan rawat jalan 1,5 tahun. Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang
membandingkan ST dan DBT. Karena kedua metode ini adalah perawatan CBT primer untuk BPD,
perbandingan ini sudah lama tertunda. Hipotesis utama adalah bahwa dua metode psikoterapi berbeda
secara signifikan dalam mengurangi keparahan BPD (hipotesis dua sisi). Hipotesis dua sisi dipilih, karena
DBT dan ST belum pernah dibandingkan secara langsung sebelumnya. Lebih lanjut, percobaan yang
menyelidiki keefektifan klinis dari salah satu dari dua metode tidak sebanding, karena mereka
menggunakan variabel hasil yang berbeda (uji coba DBT terutama berfokus pada bunuh diri, melukai diri
sendiri dan perilaku impulsif, sedangkan uji coba ST berfokus pada semua sembilan kriteria BPD). Juga,
sampel yang berbeda dari pasien dan dosis pengobatan telah diselidiki (untuk DBT terutama pengobatan
rawat jalan satu tahun, sementara ST terutama telah ditawari periode perawatan yang lebih lama).
Mengingat perbedaan-perbedaan ini ada ketidakpastian yang cukup besar tentang pengobatan mana
yang lebih unggul dalam pengurangan keparahan BPD secara keseluruhan.

Kritik utama terhadap uji coba PRO * BPD mungkin adalah, bahwa kami membandingkan dua
psikoterapi bonafid dan sejalan dengan apa yang disebut 'Do-do-bird-vdict' menurut meta-analisis
Wampold et al. [100], kemungkinan hasil mungkin, bahwa tidak ada perbedaan dalam hasil utama
antara kedua kondisi. Namun, ada bukti empiris meta-analitik yang meragukan tentang 'vonis do-do-do-
bird' pada psikoterapi untuk (B) PD. Misalnya, kelompok Wampold telah menerbitkan meta-analisis yang
menunjukkan bahwa psikoterapi berbasis bukti spesifik lebih baik daripada pengobatan seperti biasa,
dan bahwa beberapa psikoterapi khusus melakukan lebih baik daripada yang lain [101]. Demikian pula,
meta-analisis menunjukkan bahwa psikoterapi khusus untuk BPD (yang disebut 'big-four') melakukan
secara signifikan lebih baik daripada perawatan kontrol [102]. Dengan demikian, posisi bahwa semua
perlakuan sama dalam efektifitas (dan putus sekolah), tidak didukung oleh data. Selain itu, adalah
pandangan penulis saat ini bahwa pertanyaan pada tingkat DBT dan ST yang serupa dalam efektivitas
dan tingkat putus sekolah dari pengobatan, adalah masalah empiris yang tidak dapat diselesaikan oleh
keyakinan apriori.

Karena kedua metode menggunakan pendekatan dan teknik yang berbeda, percobaan PRO * BPD
adalah kesempatan untuk memajukan pengetahuan tentang pengobatan psikoterapi BPD dan
menghasilkan hipotesis baru tentang efek dan prediksi yang berbeda. Kedua metode ini dapat
menyebabkan efek yang berbeda pada hasil sekunder. Sebagai contoh, DBT berfokus pada perilaku akut
yang mengancam jiwa dan cedera diri yang parah sebagai prioritas tertinggi, dan penelitian sebelumnya
menunjukkan bahwa DBT memiliki efek signifikan pada pengurangan perilaku ini [27]. Dengan demikian,
kami berhipotesis bahwa DBT mengurangi perilaku bunuh diri dan merugikan diri sendiri lebih baik dan
lebih cepat daripada ST. DBT mengajarkan keterampilan fungsional pasien untuk menerima dan
mengatur emosi mereka. Dengan demikian, kami berhipotesis bahwa DBT akan mengarah pada
perbaikan yang lebih baik dari kesulitan dalam regulasi emosi (diukur dengan DERS). Sebaliknya, ST
adalah pendekatan transdiagnostik dan lebih umum yang dapat mengarah pada pengurangan yang lebih
baik dalam komorbiditas psikiatrik dan lebih banyak perbaikan dalam kualitas hidup secara umum.

Kedua metode ini juga dapat bekerja secara berbeda untuk subkelompok pasien BPD (mis., Efek yang
berbeda berdasarkan pada gangguan komorbiditas atau pola pelecehan pada masa kanak-kanak).
Sebagai contoh, kami berhipotesis bahwa pasien yang memiliki tingkat cedera diri dan bunuh diri yang
tinggi, serta impulsif yang tinggi, akan mendapat keuntungan lebih baik dari DBT, sementara kami
berharap bahwa pasien yang memiliki PD penghindar komorbiditas dan menampilkan perilaku
bermasalah yang lebih 'tersembunyi', seperti sebagai penghindaran, akan mendapat manfaat lebih dari
ST. Pasien yang memiliki skor trauma masa kanak-kanak yang tinggi (diukur dengan CTQ) dan / atau
gangguan stres pascatrauma komorbid, akan mendapat manfaat lebih dari ST karena langsung
mengatasi trauma. Jika kita mengamati efek yang berbeda dari dua perawatan untuk subkelompok, itu
akan membantu dalam menghasilkan hipotesis tentang prediktor potensial keberhasilan pengobatan ST
dan DBT (mis., Treatment perawatan apa yang bekerja lebih baik untuk siapa?).
Studi PRO * BPD memiliki beberapa kekuatan. Pertama, uji coba acak yang membandingkan DBT dan ST
adalah unik untuk bidang ini. Kedua perawatan memiliki manual tertulis [22-24, 52] dan sebelumnya
telah diterapkan dalam beberapa percobaan penelitian ilmiah. Kerangka kerja umum menjamin
keseimbangan klinis dari kedua metode ini. Kedua metode diberikan oleh terapis terlatih di bawah
pengawasan ketat, dan kedua kelompok terapis memiliki kesetiaan yang tinggi terhadap metode
tertentu. Selain itu, untuk DBT dan ST, para ahli, pelatih dan pengawas yang diakui (untuk DBT: VS, AS,
dan untuk ST: EF, AA) terlibat dalam perencanaan dan pelaksanaan penelitian. Ukuran hasil yang baik
secara psikometrik dan terkenal mencerminkan area penting untuk mengobati BPD di luar pengurangan
gejala murni (mis., Efektivitas biaya, fungsi dan partisipasi psikososial, gangguan komorbiditas, dan
kualitas hidup). Kecuali untuk Wawancara Biaya, semua hasil, termasuk wawancara semi-terstruktur,
dinilai oleh penilai buta, independen dan terlatih. Pengukuran berulang memungkinkan pemantauan
ketat terhadap perubahan dari waktu ke waktu dan tindak lanjut dua tahun setelah pengobatan
memungkinkan pemeriksaan efek jangka panjang dari metode spesifik.

Sebagian besar uji coba psikoterapi pada BPD mengecualikan pasien yang memiliki diagnosis
komorbiditas, seperti makan berat, penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian antisosial atau
narsis, meskipun tingkat komorbiditas yang tinggi dengan BPD. Tujuan utama dari penelitian PRO * BPD
adalah untuk membandingkan keefektifan dari dua perawatan dalam praktek klinis rutin ('studi dunia
nyata') dan mengatasi masalah nyata yang dihadapi dalam perawatan rawat jalan pasien yang memiliki
BPD. Poin utama adalah (1) menerapkan kriteria eksklusi minimal, (2) menetapkan hambatan rendah
untuk partisipasi bagi pasien, dan (3) mengesampingkan kelompok pembanding tanpa pengobatan atau
pengobatan seperti biasa di masyarakat, sehingga pasien yang sakit parah dapat dimasukkan. sambil
meminimalkan resistensi terhadap pengacakan. Strategi-strategi ini menjamin keterwakilan kelompok
studi, validitas ekologis yang tinggi, dan kepraktisan perekrutan pasien. Selain itu, ada bukti untuk
kemanjuran utama masing-masing dari dua terapi, meskipun tidak ada data perbandingan dari studi
klinis yang realistis. 'Karakter dunia nyata' juga dipromosikan dengan menerapkan dua program
perawatan di klinik rawat jalan yang menyediakan perawatan kesehatan psikiatris umum.

Kekuatan lain dari uji coba ini adalah penilaian multidimensi hasil dengan uji klinis dan efektivitas biaya
serta studi wawancara kualitatif yang meneliti perspektif dan pengalaman pasien yang dirawat dengan
dua metode.

Penting untuk membahas beberapa keterbatasan dan potensi jebakan. Pertama, ukuran sampel dihitung
untuk mendeteksi efek pengobatan diferensial yang andal untuk hasil primer dengan ukuran efek
sedang atau lebih besar. Namun, dengan dua psikoterapi bonafid, mungkin ada efek yang lebih kecil
yang mungkin tidak terdeteksi. Namun, penelitian ini berkontribusi untuk membangun database
perbandingan perawatan untuk BPD yang akan digunakan teknik meta-analitik untuk
mendokumentasikan perbandingan perawatan yang berbeda. Kedua, kami memutuskan untuk
menyediakan dua kelompok aktif dan tidak ada kondisi kontrol tanpa perawatan atau perawatan seperti
biasa. Studi ini sengaja dirancang sebagai efektivitas dan bukan studi kemanjuran. Namun, ketika kedua
perawatan mengarah pada perbaikan tetapi tidak memiliki efek yang berbeda secara signifikan, tidak
adanya kondisi kontrol yang tidak aktif tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa faktor-faktor yang
tidak spesifik, seperti waktu, mungkin mengarah pada perbaikan. Namun, di samping beberapa
konsekuensi etis yang serius, kelompok kontrol akan membahayakan keterwakilan kelompok studi, yang
dijelaskan di atas.

Studi PRO * BPD hanya dilakukan di satu pusat di Universitas Lübeck, yang merupakan kekuatan studi
karena masalah organisasi / logistik dan kepatuhan terhadap protokol penelitian lebih mudah daripada
dalam uji coba multicenter. Di sisi lain, desain monosentris mungkin memiliki implikasi untuk
generalisasi dan validitas eksternal. Salah satu penghalang yang mungkin untuk digeneralisasikan
populasi penelitian kami mungkin keparahan dan komorbiditasnya yang sangat tinggi dibandingkan
dengan populasi BPD umum di Jerman. Ini karena pengaturan Rumah Sakit Universitas digunakan oleh
sejumlah besar pasien yang memiliki BPD kompleks dan komorbiditas tinggi, yang tidak dapat
menemukan akses ke terapi di tempat lain (mis., Dalam praktik psikoterapi pribadi). Namun demikian,
kelompok spesifik ini terus kekurangan akses ke perawatan berkelanjutan dan menyebabkan biaya
perawatan kesehatan yang sangat besar karena perawatan rawat inap mereka yang sering dan panjang
dan fungsi psikososial yang rendah.

Poin lain yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa tim terapis memiliki antusiasme dan kesetiaan yang
tinggi terhadap dua metode dan menerima pengawasan dan pelatihan intensif. Di satu sisi, ini menjamin
bahwa kedua metode disediakan dengan cara yang seharusnya ('kepatuhan'). Sebaliknya, orang dapat
berargumen bahwa faktor waktu pelatihan dan pengawasan mingguan sulit untuk ditanamkan dalam
praktik klinis umum, yang dapat membahayakan karakter penelitian 'dunia nyata'. Namun, pelatihan
dan pengawasan adalah bagian penting dari kedua program perawatan dan jika ini diperlukan untuk
keberhasilan pengobatan, pelatihan dan pengawasan harus dilaksanakan di mana-mana dalam praktik
klinis umum. Analisis efektivitas biaya akan menunjukkan apakah 'waktu tambahan' ini hemat biaya.

Masalah penting lainnya adalah dosis pengobatan, karena DBT dan ST diterapkan dengan dosis dan
durasi yang sangat heterogen. Dalam sebagian besar studi DBT, durasi pengobatan adalah satu tahun
dengan satu orang (60 menit) dan satu sesi kelompok panjang (180 menit) per minggu. Namun,
beberapa penelitian menguji perawatan yang lebih pendek, misalnya, enam bulan. Sebaliknya, studi ST
yang memeriksa ST individu untuk BPD memiliki durasi pengobatan 1,5 tahun atau lebih hingga dua sesi
individu mingguan. Satu percobaan yang menguji perawatan kelompok ST hanya menawarkan delapan
bulan pengobatan dengan satu sesi kelompok mingguan, tetapi pasien melanjutkan dengan TAU
individu. Kami memutuskan untuk memberikan dosis dan durasi pengobatan yang sama untuk kedua
kondisi untuk kontrol yang lebih baik untuk faktor non-spesifik. Untuk uji coba ini, kami mengidentifikasi
format yang layak dalam sistem perawatan kesehatan Jerman dan tidak terlalu singkat untuk
meningkatkan manfaat bagi pasien dengan gangguan parah. Dari pengalaman kami, terapi satu tahun
biasanya tidak memadai untuk pasien ini. Dengan demikian, kami memutuskan untuk durasi pengobatan
18 bulan, dengan sesi individu dan kelompok mingguan. Ini harus cukup untuk menerapkan berbagai
teknik perawatan ST dan DBT tanpa redundansi yang berlebihan.

Keterbatasan lain adalah bahwa di beberapa daerah kami harus menyimpang dari manual perawatan
standar untuk menjamin peralatan klinis, untuk secara optimal menangani pasien kami yang sakit parah
atau untuk beradaptasi dengan kemungkinan dan keterbatasan pusat rawat jalan Universitas Lubeck.
Ada beberapa penyimpangan penting dari DBT standar yang harus dinamai: Untuk melindungi batas-
batas terapis yang berpartisipasi, kami memutuskan untuk tidak memberikan konseling 24-jam-telepon,
dan kami memutuskan definisi lain untuk penghentian pengobatan sebagaimana dijelaskan di bagian
metode.

Sebagai kekuatan lain dari integritas pengobatan studi akan diperiksa Namun, evaluasi psikometrik dari
skala kepatuhan tidak dipublikasikan, yang merupakan batasan utama.

Ada beberapa batasan lain karena karakter penelitian 'dunia nyata'. Karena kita bergantung pada slot
perawatan gratis untuk perawatan individu dan kelompok akan ada variabilitas dalam kisaran 4-10 sesi
individu yang akan diterima pasien sebelum program pengobatan gabungan kelompok dan individu dan
juga rata-rata total sesi individu dan kelompok akan bervariasi. Beberapa pasien, yang tidak dapat
menghadiri sesi kelompok, juga akan menjadi bagian dari analisis. Pasien-pasien ini akan diacak secara
acak antara perawatan berorientasi ST dan DBT (DBT tanpa perawatan kelompok tidak standar-DBT).
Namun, ini tentu saja merupakan batasan.

Sebagai kesimpulan, uji coba PRO * BPD akan secara signifikan memperluas pengetahuan kami tentang
psikoterapi untuk BPD. Baik DBT dan ST memegang janji untuk mengobati BPD. Dengan memeriksa
keefektifan klinis kedua metode dalam spektrum parameter hasil yang luas sambil melakukan evaluasi
ekonomi dan menilai pengalaman pemangku kepentingan utama, penelitian ini akan berkontribusi
secara signifikan untuk mengembangkan praktik terbaik untuk merawat BPD dan masalah terkait.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada semua pasien, terapis, asisten penelitian dan siswa yang berpartisipasi
dalam penelitian ini. Kami juga berterima kasih kepada Christian Stiglmayr karena telah memberikan
pelatihan DBT bagi terapis kami selama bertahun-tahun sekarang. Juga dia mendukung kami dengan
umpan baliknya pada desain penelitian, khususnya pada kesetiaan pengobatan DBT.

Pendanaan

Studi Pro * BPD belum menerima pendanaan eksternal oleh badan pendanaan utama. EF memperoleh
dana internal dari University of Lübeck. Sumber pendanaan tidak memiliki peran dalam desain
penelitian, menulis naskah atau memutuskan untuk menyerahkan naskah untuk publikasi dan tidak akan
memiliki peran dalam pengumpulan, manajemen, analisis, atau interpretasi data yang akan dikumpulkan
selama uji coba , atau keputusan untuk menyerahkan hasil untuk publikasi.

Ketersediaan data dan materi

Data dan bahan akan tersedia pada saat penyelesaian studi.

Kontribusi penulis

EF: Investigator Koordinasi; konsepsi awal dan desain penelitian, pengembangan protokol penelitian;
implementasi dua program perawatan, supervisi ST lokal; menyusun bagian utama naskah; merevisi
naskah setelah umpan balik; NA: terlibat dalam organisasi logistik, manajemen data, dan rekrutmen
pasien, memberikan revisi kritis terhadap naskah; AS: terlibat dalam organisasi logistik, manajemen
data, dan rekrutmen pasien, memberikan revisi kritis terhadap naskah; KH: terlibat dalam
pengembangan protokol studi, implementasi program DBT, memberikan revisi kritis terhadap naskah;
TW: terlibat dalam pengembangan protokol studi sebagai ahli untuk analisis ekonomi, menyusun
metode pada studi efektivitas biaya, memberikan revisi kritis terhadap naskah; VS: terlibat dalam
pengembangan protokol studi, implementasi program DBT, pengawasan DBT lokal, memberikan revisi
kritis terhadap naskah; KJC: implementasi dua program perawatan di klinik rawat jalan, memberikan
revisi kritis dari naskah; MH: terlibat dalam pengembangan protokol penelitian, konseling statistik,
dewan penasihat ilmiah, memberikan revisi kritis terhadap naskah; AA: terlibat dalam desain dan
perencanaan penelitian, pakar ST, konseling statistik, dewan penasihat ilmiah, memberikan revisi kritis
terhadap naskah; AS: konsepsi awal dan desain penelitian, pengembangan protokol penelitian, pakar
DBT, memberikan revisi kritis terhadap naskah. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah final.

Pergi ke:

Catatan

Pergi ke:

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Penelitian ini disetujui oleh komite etika Universitas Lübeck. Penyimpangan dari amandemen protokol
akan diserahkan ke komite etika Universitas Lübeck. Informed consent tertulis diperoleh dari semua
peserta sebelum dimasukkan dalam penelitian.