Bumil Dan Hepatitis TH 2017

FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS 1 ULU KAB/KOTA PALEMBANG PROPINSI SUMATERA SELATAN

TAHUN..........................
GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
STATUS UMUR
TGL PEKERJ GPA KEHAMIL PERNAH PUNYA
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
UMUR AAN PEKERJAAN AN TAKSIRAN GEJALA
NO REGISTR NAMA KODE SPESIMEN ALAMAT PENDIDIK (GRAVIDA SEKARAN
ASI (Th) (Ya/Tdk (1. PNS 2. , PARTUS, PARTUS HEPATITIS
) Swasta 3. AN ( 1. SD G (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
Pedangan 4. 2. SLTP 3. ABORTUS) (minggu) R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

lainnya) SLTP 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 09/01/17 Nurfadhillah 830327HB191671201 33 32 Ilir Ya 4 PT G1P0A0 8 minggu 27/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
2 09/01/17 Ayu Wandira 900121HB191671201 26 30 Ilir tidak - SMP G3P2A0 35 minggu 10/02/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
3 09/01/17 Mega Susanti 901014HB191671201 20 30 iir tidak - SMA G1P0A0 12 minggu 30/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
4 09/01/17 Fitriani 800813HB191671201 37 Tangga Buntung tidak - SMP G4P3A0 17 Minggu 02/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
5 09/01/17 warda 901014HB191671201 26 32 Ilir tidak - SMA G1P0A0 13 minggu 27/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
6 09/01/17 Andira 940415HB191671201 23 32Ilir tidak - SD G3P2A0 10 Minggu 07/11/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
7 16/01/17 Annisa 850502HB191671201 32 30 Ilir rt 35 tidak SMA G2P1A0 18 Minggu 25/06/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
8 16/01/17 Afrilia 850425HB191671201 31 35 Ilir rt 19 tidak - SMA G2P1A0 10 Minggu 24/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
9 16/01/17 Ria Sari 971204HB191671201 20 32 Ilir rt33 tidak - SD GIP0A0 16 Minggu 09/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
10 16/01/17 Nyayu Riska 990907HB191671201 17 27 Ilir rt 02 tidak - SMP G1P0A0 33 Minggu 15/03/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
11 16/01/17 Danilawati 820117HB191671201 35 32 Ilir rt 20 tidak - SMA G5P3A1 28 Minggu 20/04/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
12 16/01/17 Mayasari 960523HB191671201 20 Bukit Lama tidak - SMA G1P0A0 23 Minggu 01/06/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
13 16/01/17 Yuni 950611HB1971201 21 32 Ilir rt 15 tidak - SMP G2P1A0 17 Minggu 08/07/17 tidak - - - - P - - - P - - P - P -
14 23/01/17 Pipit 890626HB191671201 29 32 Ilir rt26 tidak - SD G2P1A0 19 Minggu 23/06/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
15 23/01/17 Masito 890410HB191671201 27 32 Ilir rt 29 tidak - SMP G4P3A0 15 Minggu 22/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
16 23/01/17 Erlina 830215HB191671201 35 32 Ilir rt 32 tidak - SMA 14 Minggu 02/05/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
17 23/01/17 Rani 990329HB191671201 17 32 Ilir rt 27 tidak - SMP G1P0A0 18 Minggu 04/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
18 25/01/17 Hana 801230HB191671201 36 32 Ilir rt 27 tidak - SMP G1P0A0 39 Minggu 12/05/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
19 25/1/1/17 Diana 880814HB191671201 38 35 Ilir rt 19 tidak - SMP G2P1A0 20 minggu 21/09/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
20 25/01/17 Rina Aprika 910927HB191671201 25 27 Ilir rt 02 tidak - SD G3P2A0 38 Minggu 24/06/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
21 30/01/17 Novi 920508HB191671201 24 35 Ilir rt 19 tidak - SMP G1P0A0 29 Minggu 12/03/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
22 30/01/17 Niawati 830404HB191671201 32 30 Ilir rt 35 Ya 4 SMA G2P1A0 15 Minggu 21/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
23 06/03/17 Maimunah 870606HB191671201 29 29 Ilir tidak - SMA G2P1A0 13 minggu 14/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P P -
24 06/03/17 Murniati 800520HB191671201 37 Kemang Manis tidak - SMP G3P2A0 27 minggu 09/06/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
25 06/03/17 Sri Rahayu 940624HB1916712001 28 32 Ilir tidak - SMP G0P0A0 19 Minggu 10/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
26 13/03/17 Lala Fadhila 791230HB191671201 37 32 Ilir tidak - PT 30 Minggu 28/05/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
27 20/3/`17 Koriah 830718HB191671201 33 1 ulu Rt. 06 tidak - SMA G2P1A0 14 Minggu 25/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
28 20/01/17 Faiza 840101HB191671201 32 30 Ilir rt27 tidak - SMP G2P0A0 16 Minggu 18/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
29 20/03/17 Yulita 771120HB191671201 40 32 Ilir rt 15 tidak - SMP G3P2A0 16 Minggu 17/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
29 20/03/17 Serli 930818HB191671201 23 27 Ilir rt 02 tidak - PT G2P1A0 14 minggu 16/11/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
30 27/03/17 Mayasari 840310HB191671201 28 TK Rt.23 tidak - SMP G3P1A1 16 Minggu 27/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
31 27/03/17 R.A Nuraisyah 950514HB191671201 21 32 Ilir tidak - SMP G6P5A0 20 Minggu 12/09/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
32 27/03/17 Rahma 850401HB191671201 32 Kemang Manis tidak - SMP tidak - - - - - P - - P - - P - P -
33 27/03/17 Ria Puspita 940616HB191671201 23 30 Ilir rt9 tidak - SMA G1P0A0 18 Minggu 12/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
34 27/03/17 Desi Anggriani 850814HB191671201 31 35 Ilir rt 31 tidak - SMA G3P2A1 11 Minggu 26/10/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
35 27/03/17 Berlian 821010HB191671201 35 36 Ilir tidak - SMA G2P1A0 33 Minggu 27/05/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
36 03/04/17 Evi Lusiana Nila970103Hb191671505 35 32 ilir rt tidak - SD G5P4A0 39 Minggu 08/06/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
37 03/04/17 Latifa 850327HB191671201 32 29 Ilir tidak - PT G4P2A1 27 minggu 16/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
38 03/04/17 Devin 940605 HB191671201 24 30Ilir rt7 tidak - SMP G2P0A1 36 minggu 12/05/17 tidak - - - - - - - - P - - P - P -
39 03/04/17 Silvi Sami880625HB191671505 19 30ili rt6 tidak - SMP G1P0A0 04/05/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
40 03/04/17 Najah Yanti Mega880710HB191671505 24 30 ilir tidak - SMA G2P1A0 32 Minggu 16/07/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
41 03/04/17 Yuli Yeni 810104HB191671201 36 32 Ilir rt 23 tidak - SMA G3P2A0 26 Minggu 22/07/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
42 03/04/17 Oktarini 001010HB191671201 17 30 ilir tidak - SD G1P0A0 20 minggu 01/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
43 03/04/17 Nuraini 860208HB191671201 32 29 Iir rt 19 tidak - SMA G3P2A0 28 Minggu 04/06/17 tidak - - - - P - - - P - - P - P -
44 10/04/17 Atiah 940405HB191671201 23 30 Ilir tidak - SMA G1P0A0 18 Minggu 14/09/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
45 10/04/17 Veni Rosyati 971109HB191671201 20 32 Ilir tidak - SMA G4P3A0 18 Minggu 10/12/16 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
46 10/04/17 Evalina 840129Hb191671201 30 29 Ilir rt 06 tidak - SMA G2P1A0 10 Minggu 18/11/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
47 10/04/17 Ika 950728HB191671201 22 36 Ilir rt tidak - PT G1P0A0 13 minggu 07/11/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
48 10/04/17 Novianti 831108HB191671201 33 35 Ilir rt 2 tidak - SMP G3P2A0 35 minggu 07/05/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
49 17/04/17 Zainab 790405HB191671201 38 35 Ilir rt03 tidak - SMA G4P3A0 23 Minggu 20/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
50 17/04/17 Yuni 950729HB191671201 22 35 Ilir rt14 tidak - SMA G1P0A0 13 minggu 01/11/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -
DINI HEPATITIS B
TERA SELATAN
HASIL PERIKSA
STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH PERNAH HUB DG PERNAH
TRANSFUSI PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN PERNAH PENDERITA PERNAH PERNAH MENDERITA
MENJALANI PASANGAN SEKS SERUMAH DG PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg
DARAH ( Ya/Tdk) NARKOBA/JARUM HEP B TEST HIV DPT ARV
HEMODIALISA LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM PENDERITA HEP SERUMAH (Ya/Tdk) NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
(Ya/Tdk) PERNAH 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) REAKTIF
REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR
(Ya/Tdk)
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Tdk Tdk Tdk Tdk P - - - Tdk Tdk Tdk - P Tdk - - Tdk Tdk - P - - - - - -
Tdk Tdk Tdk Tdk P - - - Tdk Tdk Tdk P - Tdk - - Tdk Tdk - P - - - - - -
FORM : 9 B
ASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
jika HBsAg REKOMENDASI jika
Non Reaktif) HBSAg Reaktif TANGGAL & WAKTU
HBV DNA TES HIV TES Sifilis TEMPAT HASIL PEMERIKSAAN
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
PERSALINAN IMUNISASI TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI KONSELING
(JAM) HBIG (BAYI) HBsAg Anti HBs
Posi Nega HB 0 (BAYI)
(PUKUL)
DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(IU/ml) R NR Periksa Anti Monitor Terapi (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
tif tif R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - P - RSMH 7/8/2017 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - P - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KOTA :
BULAN :
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ Anti HBe
∑ HBsAg Reaktif ∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis
NAMA PUSKESMAS G
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25 ∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif ∑bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29 ∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
FORM : 9 C
Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
detectable jika.....
detectable jika..... ......................................................................
Reaktif yg diperiksa Anti HBs
tif yg dimonitor
tif yg diterapi
ersedia di kolom lainnya

Compatibility Report for Form Deteksi dini hepatitis bumil puskesmas.xls
Run on 07/11/2016 13:24
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 125
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

Bumil Dan Hepatitis TH 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bumil Dan Hepatitis TH 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS 1 ULU KAB/KOTA PALEMBANG PROPINSI SUMATERA SELATAN

Pedangan 4. 2. SLTP 3. ABORTUS) (minggu) R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

1 09/01/17 Nurfadhillah 830327HB191671201 33 32 Ilir Ya 4 PT G1P0A0 8 minggu 27/08/17 tidak - - - - - P - - P - - P - P -

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

ersedia di kolom lainnya

Run on 07/11/2016 13:24

Minor loss of fidelity # of occurrences

Anda mungkin juga menyukai