CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA UKP

BULAN JANUARI s/d MARET TAHUN 2019

N TANGG IDENTIT KRONOLOGI ANALISA RENCANA EVALUASI JENI

O AL AS KEJADIAN PENYEB TINDAK S
KEJADI KORBAN AB LANJUT
AN
1 15 Pasien Pasien Petugas Saat akan Pentingnya KNC
Januari Dewasa berobat medis menyerahkan melakukan
2019 dengan kurang resep pada pengecekan
keluhan sakit teliti pasien, pasien ulang ketika
mata lalu dalam ditanya dulu sudah
dirsepkan pembuat keluhannya. membuatka
dokter R/ an resep Pada pasien n resep
Chloramphen ditemukan nyeri pasien,
icol Salep pada mata. mengkroskc
No.1 S 3 dd Petugas apotik ek ulang
sue segera kepada
mengkonfirmasi pasien
kan dengan mengenai
petugas penulis penyakit
resep. Lalu dan
dokter pengobatan
mengganti nya
dengan salep
mata R/
Chlorampenicol
salep mata
No.1 S 3 dd
ODS
 CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA UKM

BULAN JANUARI s/d MARET TAHUN 2019

N TANGGA IDENTITA KRONOLO ANALISA RENCAN EVALUA JENI

O L S GI PENYEBA A SI S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN B TINDAK
N LANJUT
1 Tidak
Ada

CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA ADMEN

BULAN JANUARI s/d MARET TAHUN 2019

N TANGGA IDENTITA KRONOLO ANALISA RENCAN EVALUA JENI

O L S GI PENYEBA A SI S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN B TINDAK
N LANJUT
1 Tidak
Ada
 CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA UKP

BULAN APRIL s/d JUNI TAHUN 2019

N TANGG IDENTIT KRONOLO ANALISA RENCANA EVALUASI JENI

O AL AS GI PENYEB TINDAK S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN AB LANJUT
N
1 15 Mei Pasien Pasien Petugas Petugas apotik Pentingnya KNC
2019 Anak, 9 anak usia 9 medis menkaji obat melakukan
th BB 24 Tahun kurang yang diberikan pengecekan
kg diberikan teliti kepada pasien ulang ketika
asam dalam bahwa asam sudah
mefenamat pemberia mefenamat membuatkan
3x1 tab n oba, tidak resep
salah direkomendasi pasien,
perhitung kan untuk anak mengkroskc
an dalam usia 4 th. Lalu ek ulang
dosis obat dikonfirmasi kepada
kepada dokter pasien
penulis resep mengenai
disarankan penyakit dan
untuk pengobatann
mengganti ya
analgetik
berupa ibrofen
400 mg
diberikan
dengan dosis 2
x ½ tab. Lalu
resep
diperbaiki oleh
dokter yang
bersangkutan
 CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA UKM

BULAN APRIL s/d JUNI TAHUN 2019

N TANGGA IDENTITA KRONOLO ANALISA RENCAN EVALUA JENI

O L S GI PENYEBA A SI S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN B TINDAK
N LANJUT
1 Tidak
Ada

CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA ADMEN

BULAN APRIL s/d JUNI TAHUN 2019

N TANGGA IDENTITA KRONOLO ANALISA RENCAN EVALUA JENI

O L S GI PENYEBA A SI S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN B TINDAK
N LANJUT
1 Tidak
Ada
 CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA UKP

BULAN JULI s/d SEPTEMBER TAHUN 2019

N TANGGAL IDENTITA KRONOLOG ANALISA RENCAN EVALUAS JENI

O KEJADIA S I KEJADIAN PENYEBA A TINDAK I S
N KORBAN B LANJUT
1 Tidak Ada KNC

CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA UKM

BULAN JULI s/d SEPTEMBER TAHUN 2019

N TANGGA IDENTITA KRONOLO ANALISA RENCAN EVALUA JENI

O L S GI PENYEBA A SI S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN B TINDAK
N LANJUT
1 Tidak
Ada

CATATAN KEJADIAN KTD, KNC,KTC DAN KPC POKJA ADMEN

BULAN JULI s/d SEPTEMBER TAHUN 2019

N TANGGA IDENTITA KRONOLO ANALISA RENCAN EVALUA JENI

O L S GI PENYEBA A SI S
KEJADIA KORBAN KEJADIAN B TINDAK
N LANJUT
1 Tidak
Ada
 Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Sensus harian monitoring register resiko dan peaporan dilakukan setiap bulan sekali
dengan dilihat dari buku kegiatan insiden keselamatan pasien berupa kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cidera, kejadian nyaris cidera, kejadian potensi cidera, yang
telah dibagikan di tiap ruangan masing-masing. Tim keselamatan pasien mencatat hasil
dari monitoring, dilakukan rapat internal antar tim keselamatan pasien, lalu dilakukan
pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindak lanjut dilakukan pelaporan analisi penilaian kinerja setiap
3 bulan sekal oleh koordinator keselamatan pasien kepada Kepala FKTP melalui Rapat
Tinjauan Mutu.

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap 3 bulan sesuai dengan jadwal
kegiaan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut. Insiden telah
ditangani oleh pihak internal. Dari kejadian yang telah tercatat di buku monitoring per
bulan, pihak tim keselamatan pasien membuat laporan kejadian, menganalisa kejadian.

Hasil analisa tim keselamatan pasien di bulan Januari didapatkan satu kejadian nyaris
cedera pada ruangan obat, dengan kronologi keejadian pasien dewasa. Pasien berobat
dengan keluhan sakit mata lalu diresepkan dokter R/ Chlorampenicol salep mata no. 1
S 3 dd sue

Saat akan menyerahkan resep pada pasien, pasien ditanya dulu keluhannya. Pada
pasien ditemukan nyeri pada mata. Petugas apotik segera mengkonfirmasi dengan
petugas penulis resep. Lalu dokter mengganti dengan salep mata R/ Chlorampenicol S
3 dd ODS

Dari pelaporan kejadian nyaris cidera di bulan Januari, didapatkan analisa penyebab
dari kejadian adalah kurang telitinya pembuat resep dalam membuatkan jenis resep,
sehingga apabila tidak adanya koordinasi antar anggota unit obat dan pembuat resep
maka kejadian-kejadian yang diharapkan akan terjadi.

Analisis di Bulan Mei didapatkan satu kejadian nyaris cidera pada ruangan obat,
dengan kronologi yaitu pemberian asam mefenamat pada pasien anak dibawah 14
tahun. Saat akan menyerahkan resep pada pasien, pasien ditanya dulu