Form. LPJK Pemohon SKA
Form. LPJK Pemohon SKA
Nomor :
Lampiran : Berkas Registrasi
Kepada Yth. :
Manager Eksekutif LPJKP
di
Tempat
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
1. NAMA :
2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
3. ALAMAT LENGKAP :
RT / RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
4. NO. KTP :
5. RIWAYAT PENDIDIKAN :
dst
NO. Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan
dst
Jakarta, .
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................., .......................20..
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.
6000,-
................................................
Nama Jelas