PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

SERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS..............

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM UP

NO SPM : xxx/SPM-UP/I/2019

CEKLIS SKPD CEKLIS

NO URAIAN (VERIFIKATUR SKPD) SKPKD/PPKD
ADA TIDAK ADA TIDAK
Salinan SPP (Surat Pengantar,Rincian dan
1. Ringkasan)

SPM ASLI (ditanda tangani PA/KPA dan stempel

2. basah SKPD)

3. Salinan SPD
Surat Pernyataan Pengajuan SPM UP
4. ditandatangani Pengguna Anggaran/KPA

5. Kartu Kendali Kegiatan

Bukti Penelitian Kelengkapan Dokumen (sesuai
6.
peruntukannya) dari verifikatur

Kelengkapan diatas sudah diteliti dan di verifikasi.

Serang, 01 Mei 2019

PELAYANAN SKPKD/PPKD Verifikasi Puskesmas

(Iman Saepudin) (…………………….)

NIP. 19730422 200701 1 005 NIP ………………….
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS..............

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM GU

NO SPM : xxxx/SPM-GU/I/2019

CEKLIS SKPD CEKLIS

N
URAIAN (VERIFIKATUR SKPD) SKPKD/PPKD
O
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Realisasi UP minimal 90,5 %
2. Salinan SPP ( Surat pengantar, Rincian dan
Ringkasan)
3. SPM ASLI (ditanda tangani PA/KPA dan stempel
basah SKPD)
4. Surat Pernyataan Pengajuan SPM GU
ditandatangani PA/KPA
5. Pengesahan pertanggung jawaban bendahara
pengeluaran
6. BKU
7. Kartu Kendali Kegiatan
8. Rekap perobjek belanja kegiatan
9. Bukti pengeluaran yang sah dan lengkap ;
a. kwitansi ditandatangani PA/KPA, pptk,
bendahara dan pihak ketiga
b. Nota dengan dilengkapi nama dan tanda
tangan pengirim dan penerima barang
c. foto berwarna/dokumentasi barang yang
diterima
d.Nota Dinas persetujuan Pengajuan dari
kepala dinas/SKPD/Kecamatan
10. Salinan SPD
11. Bukti atas penyetoran PPN/PPH yang sudah
divalidasi (jika ada)
12. Bukti Penelitian Kelengkapan Dokumen
(sesuai peruntukannya) dari verifikatur

Kelengkapan diatas sudah diteliti dan di verifikasi.

Serang, 01 Mei 2019

PELAYANAN SKPKD/PPKD VERIFIKASI SKPD

………………………… …………………………
NIP. ……………………… NIP ………………………
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS..............

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM LS

NO SPM : xxxx/SPM-LS/xx.xx/Puskesmas/2019

CEKLIS SKPD CEKLIS

NO URAIAN (VERIFIKATUR SKPD) SKPKD/PPKD
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Surat Pernyataan Pengajuan SPM LS ditandatangani
PA/KPA
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab ditandatangani
PA/KPA
3. SPP (surat pengantar, rincian, ringkasan)
4. SPM asli (ditanda tangani PA/KPA dan stempel basah
SKPD)
5. Salinan SPD
6. Kartu Kendali Kegiatan
7. kwitansi ditandatangani PA/KPA, pptk, bendahara dan
pihak ketiga
8. Nota / surat Jalan (non kontruksi) ditandatangani
pengirim dan penerima
9. Surat Kontrak/Perjanjian/SPK/Pesanan
10. Laporan Progres/Prestasi Pekerjaan 100 %
11. Foto/dokumentasi bewarna tingkat kemajuan
/penyelesaian pekerjaan
12. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/ Laporan hasil
Pekerjaan/Pemeriksaan Barang
13. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Penerimaan
Barang
14. Referensi Bank/Surat Keterangan kepemilikan
rekening dari BANK
15. Jaminan Pemeliharaan (kontruksi)
16. Bukti Pemotongan Denda keterlambatan/kekurangan
pekerjaan jika terjadi kekurangan atau ada
keterlambatan dalam penyelesaian pekerjaan
17. Permohonan Pembayaran
18. Berita Acara Pembayaran (diberi tanggal sama dengan
kwitansi dan SP2D)
19. Berita Acara Pembayaran Uang Muka (Jika sudah
mengajukan)
20. Astek (kontruksi)
21. e-billing/ bukti setor Pajak dan e-faktur
22. NPWP
23. Jaminan Pelaksanaan untuk Pekerjaan diatas 200 Juta
(kontruksi)
24. Profile Company
25. Untuk kegiatan konstruksi ketika progress fisik sudah
100% ada 2 cara pembayaran, bisa dibayarkan
sekaligus 100% dengan melampirkan jaminan
pemeliharaan dari bank atau dibayar kan 95%
dahulu, setelah masa pemeliharan selesai baru
dibayarkan yang 5%
26. Bukti Penelitian Kelengkapan Dokumen (sesuai
peruntukannya) dari verifikatur

Kelengkapan diatas sudah diteliti dan di verifikasi.

Serang, 01 Mei 2019

PELAYANAN SKPKD/PPKD VERIFIKASI SKPD

………………………… …………………………
NIP. ……………………… NIP ………………………
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS..............

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM LS

NO SPM : xxxx/SPM-LS/xx.xx/Puskesmas/2019

CEKLIS SKPD CEKLIS

NO URAIAN (VERIFIKATUR SKPD) SKPKD/PPKD
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Surat Pernyataan Pengajuan SPM LS
ditandatangani PA/KPA
2. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak
ditandatangani PA/KPA
3. SPP (surat pengantar, rincian, ringkasan)
4. SPM asli (ditanda tangani PA/KPA dan stempel
basah SKPD)
5. Salinan SPD
6. Rekap pembayaran SPPD/daftar pembayaran
Honor,upah,Gaji dan TPP
7. Kartu Kendali Kegiatan
8. SPJ JKN Non Kapitasi
9. e-biling / bukti potongan pajak
10. Bukti Penelitian Kelengkapan Dokumen
(sesuai peruntukannya) dari verifikatur

Kelengkapan diatas sudah diteliti dan di verifikasi.

Serang, 01 Mei 2019

PELAYANAN SKPKD/PPKD VERIFIKASI SKPD

………………………… …………………………
NIP. ………………………
NIP ………………………