PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK ATK YOGYAKARTA

Jalan Ringroad Selatan, Glugo, Panggungharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta 55188
Telp : (0274) 383727 Website: www.atk.ac.id E-mail: info@atk.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN DI POLITEKNIK ATK
YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Mahasiswa/Mahasiswi Baru :

Nama : ……………………………………………………..........................................
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………….........................................
Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………....................... .................
Alamat Asal Daerah : ……………………………………………………........................................
Alamat di Yogyakarta : ……………………………………………………........................................
Nomor HP/Telp. : .............................................................................................................
Nama asal SMA/SMK/MA : …………………………………………………….......................................
Alamat Sekolah : …………………………………………………….......................................
E m a i l & No Telp. Sekolah : ……………………………………………………......................................
Tahun Kelulusan : ……………………………………………………......................................
Disamping belajar, bekerja di : ……………………………………………………......................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

 Saya akan menghormati dan mematuhi segala Peraturan yang ditetapkan oleh Politeknik ATK Yogyakarta.
 Dengan tanpa alasan apapun sanggup mematuhi, memenuhi seluruh biaya Pendidikan yang telah
ditetapkan, termasuk apabila ada perubahan-perubahan pada masa yang akan datang.
 Tidak ada biaya lain yang saya keluarkan untuk diterima menjadi Mahasiswa Baru, selain daripada biaya
pendaftaran sebesar Rp 80.000,- (delapan puluh ribu rupiah) dan biaya pendidikan semester I sebesar Rp
1.950.000,- (Satu juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah).
 Dengan kesadaran dan pertimbangan matang saya tidak akan mengajukan pindah Program Studi lain
yang ada di Politeknik ATK Yogyakarta.
 Saya bersedia dianggap mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Politeknik ATK Yogyakarta, apabila
pada semester II tidak melakukan HEREGISTRASI dan KRS.
 Bilamana di kemudian hari terlibat/terpengaruh penyalahgunaan obat-obatan terlarang/ Narkoba serta
minum-minuman keras, saya bersedia mengundurkan diri dari status kemahasiswaan. Politeknik ATK
Yogyakarta
 Saya akan menjaga dan meningkatkan citra wibawa Almamater di masa kuliah dan setelah lulus.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
sanggup diberii Sanksi Hukum maupun Akademis, apabila saya melanggar pernyataan tersebut.

................................................. , .................………................ 20

Mengetahui / Menyetujui Saya yang Menyatakan,

Orang Tua / Wali,

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________

Nama Terang Nama Terang

 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK ATK YOGYAKARTA

Jalan Ringroad Selatan, Glugo, Panggungharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta 55188
Telp : (0274) 383727 Website: www.atk.ac.id E-mail: info@atk.ac.id

Perihal : Pernyataan Orang Tua / Wali

Tentang Kesanggupan Membayar Kepada
Biaya Pendidikan Yth. Direktur
Politeknik ATK Yogyakarta
Di
YOGYAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa/ Mahasiswi ;

Nama : …………………………………………………….......................
Pekerjaan : …………………………………………………….......................
Alamat rumah : …………………………………………………….......................
: ……………………………………………………......................
Nomor HP/Telepon : ……………………………………………………......................
Orang Tua / Wali dari : ……………………………………………………......................
Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………......................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sanggup menanggung seluruh biaya Pendidikan bagi Calon Mahasiswa tersebut di
atas selama mengikuti Pendidikan di Politeknik ATK Yogyakarta.

2. Saya tidak akan menuntut kembali Biaya Pendidikan yang telah saya bayarkan pada
Politeknik ATK Yogyakarta, jika anak saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan
Tinggi lain ataupun mengundurkan diri karena sesuatu hal.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pengertian bersedia
menerima tindakan Administratif dan Akademis untuk Mahasiswa yang bersangkutan, apabila
saya tidak memenuhi Pernyataan tersebut.

........................ , ....…………........ 20

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

___________________________

Nama Terang