SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama : ....................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Status Perkawinan : ....................................................
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
.....................................................
Nomor KTP : ....................................................
Nomor KK : ....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya warga RT ..... RW .....
Berasal dari KELUARGA TIDAK MAMPU Dengan penghasilan perbulan
Rp..................................(.......................................................................)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya dipergunakan untuk
............................................................................................................ dan apabila
kelak kemudian hari tidak sesuai dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi
sesuai dengan hukum yang berlaku.

Malang, ....................................
Yang membuat pernyataan,

(.........................................)

Mengetahui,

Ketua RW ....... Ketua RT .... RW ....

( .........................................) (.............................................)
 RUKUN TETANGGA ....... RUKUN WARGA .......
KELURAHAN KEDUNGKANDANG KECAMATAN KEDUNGKANG
KOTA MALANG

Malang, ..................................................20........
Kepada :
Yth. Sdr. Lurah Kedungkandang
Kecamatan Kedungkandang
di
MALANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : ......../RT ........ – RW......../......... – 20......

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT ........ RW....... Kelurahan Kedungkandang
Kecamtan Kedungkandang Kota Malang menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................

Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan *)

Tempat / Tgl. Lahir : ..............................., ........../............/ ...............

Agama : .........................

Status : Belum Kawin /Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati *)

Kewarganegaraan : WNI / WNA *)

Pendidikan : SD/SMP/SMA/SMK/MA/Diploma/S1/S2/S3 *)

Pekerjaan : ..................................................

Nomor NIK : ..................................................

Nomor Kartu Keluarga : ..................................................

Alamat : .......................................................................................................

Keperluan : .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

Demikian untuk menjadi periksa dan diergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
Mengetahui,
Ketua RW ............... Ketua RT ......... RW ..........
Kelurahan Kedungkandang

(......................................................) (......................................................)

CATATAN :
Proses Pengurusan Surat WAJIB :
1. Membawa FC KK & KTP
2. Dokumen Pendukung lainnya
3. Dimasukan dalam MAP