Persyaratan Mahasiswa baru ut PGSD /PAUD

KOP SEKOLAH/ LEMBAGA

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala.......................................... dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP. :
Tempat/Tgl.Lahir :
Benar- benar menjadi guru dan mengajar di..............................Kecamatan......................... Kabupaten...............sejak....................

Surat Keterangan ini dibuat guna kelengkapan menjadi mahasiswa Universitas Terbuka program S-1 PG........ dengan
ketentuan :

1. Apabila sudah menyelesaikan pendidikan / studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka dan pemerintah
daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai guru.

Demikian Surat Keterangtan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,........................

Kepala..................

----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

KOP SEKOLAH/ LEMBAGA

SURAT IJIN BELAJAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala............................

Atas Permohonan:
Nama :
Jabatan :
Alamat Tugas :

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan memberikan ijin belajar di Universitas Terbuka Program S-1 PG.........dengan
ketentuan bahwa :
1. Kegiatan kuliah tidak menganggu kedinasan yang bersangkutan
2. Kuliah dilaksakan pada hari minggu dan diluar jam dinas
3. Setelah kuliah yang bersangkutan harus melapor pada kami.

Demikian surat ijin belajar ini dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Gresik,................................

Kepala...............................

___________________
 Persyaratan Mahasiswa baru ut PGSD /PAUD

SURAT PERNYATAAN / SP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan akhir :
Alamat :
Sebagai Guru di ...................................................... , Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dari
program S-1 PG............ Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil ( PNS )

 Jika Sudah PNS tidak usah

Gresik,................................

Yang Menyatakan

Matrei Rp. 6000

___________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :

Syarat – syarat

1. Mempunyai SK Mengajar Minimal 1 tahun ( SK ) yang dilegalisir Kepala UPTD.

2. Mempunyai NUPTK ( Program S-1 PGSD bagi yang mengajar di SD Negeri/ PGSD )
3. Ijazah yang telah dilegalisir Universitas asal ( S-1 )
4. Past foto ( 2x3 ) 3 Lembar dan foto 4x6 1 lembar
5. Semua berkas dibuat rangkap 3 dan dimasukkan dalam map snell hecter Plastik .
( Warna Kuning bagi PGPAUD & warna Biru pagi PGSD )
Dengan urutan sbb :
1. Surat Keterangan Mengajar ( Contoh format terlampir )
2. Surat Ijin Belajar ( Contoh format terlampir )
3. Surat Peryataan ( Contoh format terlampir )
4. Format penilaian kinerja profesional Guru .
5. SK
6. Ijazah
7. FC. NUPTK *
8. Blanko Foto Untuk KTME ( Minta saat mendaftar )
6. Biaya :
PGSD dengan biaya + Rp. 1900.000 an
PG PAUD dengan biaya + Rp. 2.700.000, an
*bagi yang punya

ut pokjar gresik
Cal./ W@ : 081357189606
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Nomor telepon/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data Isian pada Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa
Ut adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengancara yang benar dan diterbitkan oleh institusi yang
mendapat ijin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ ijazah yang saya gunakan palsu / berasal dari
institusi yang tidak mendapat ijin dari instansi yang berwenang, maka saya bersedia untuk
diberhentikan menjadi mahasiswa UT. Dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana dan
ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk mengembalikan biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no 4 oleh Ut kepada saya.
6. Saya tidak menuntut atas pemberlakuan butir no 4oleh Ut kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapundan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.
………………, …………………………

Materai 6000

Nama Jelas
NIM…………………………….
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL GURU

Nim : ( diisi petugas UT )

Nama calon Mahasiswa : Nama prodi asal :
Nama Ibu Kandung : Akresditasi :
Tempat Tgl Lahir : Status Guru :
Pendidikan Terahir : No. SK mengajar :
Nomor Ijazah : lama Mengajar :.......................Tahun
Nama PT Asal : Sekolah Tugas Mengajar :

Baik Sekali Baik Kurang Tidak Tersedia

NO Kinerja Profesional Guru
(3) (2) (1) (0)

Beragam Diklat pendidikan yang diikuti

1
oleh guru

Keterampilan guru dalam melaksanakan

2
PBM di sekolah

Kinerja mengajar guru selama bertugas

3
di sekolah

4 Prestasi akademik yang diraih guru

5 Karya keguruan diraih oleh guru

6 Aktifitas profesi yang diikuti oleh guru

Pengalaman organesasi dibidang

7
kependudukan

Penghargaan diraih guru selama

8
bertugas di sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini , dan
menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan , Apabila
dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap bekerjasama untuk
mengklarifikasi kebenarannya.

Gresik, ....................
Yang membuat

Matrei 6.000

Materai + Stempel Kpeala sekolah