Nama : Nabila Safira

NIM POMR : 201810401011005

Kelompok : E-30
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Planning
Summary Problem
Clue And Cue Initial Dx Diagnosi Therapy Monitoring Education
Of Data Base List
s
Nama : Ny. Turipah - Ny. T, 52 ODS ODS - Tes - Rujuk Sp.M - Subjektif - Menjelaskan kepada
Jenis Kelamin : Perempuan tahun Pterigium Pterigium sonde - Pro Keluhan pasien dan keluarga
Umur : 52 tahun - ODS Grade III Ekstirpasi+gr pasien mengenai diagnosis
Alamat : Sukopinggir, Gudo  pandangan aft (pandangan penyakit yang dialami
Pekerjaan : IRT kabur - Terapi post kabur, mata pasien. Pterigium
 mata merah operasi : merah, rasa adalah jaringan
KU : mata kanan dan kiri kabur  tidak tobroson ed tidak fibrovaskular yang
nyaman 6 dd gtt I nyaman, tumbuh berbentuk
Riwayat Penyakit Sekarang  daging ODS dan daging triangular pada
- Pasien datang ke poli mengeluh tumbuh asam tumbuh,) konjungtiva yang
mata kanan dan kiri terasa kabur. mefenamat - Objektif bersifat degenatif dan
Kabur dirasakan sejak 1 minggu Status lokalis tab 500 mg 3 Visus invasif. Berdasarkan
yang lalu - VOD: 5/60 dd I Segmen gradenya merupakan
- Mata kanan dan kiri juga memerah - VOS : 5/60 anterior pterigium grade III
sejak 1 bulan yang lalu , tidak TIO karena tumbuh
nyeri/perih dan tidak berair tetapi Segmen mencapai hingga
anterior ODS >2mm dari limbus
terasa tidak nyaman
- Pasien mengeluh ada daging - Jar. Fibrovas-
- Menjelaskan salah satu
tumbuh di mata kanan dan kiri. kular (+) faktor resiko pterigium
Daging tumbuh tersebut muncul menjalar dari adalah paparan sinar uv
arah nasal ke
sejak 5 tahun yg lalu dan semakin yang lama, debu, udara
pupil hingga
lama semakin besar dan meluas ke panas.
>2mm dari
daerah tengah mata. limbus,
Riwayat Penyakit Dahulu : hiperemi (+) - Menjelaskan kepada
HT (+), DM (-), alergi (-), trauma (-) pasien dan keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga : bahwa pemeriksaan
Alergi (-), HT (+), DM (-), tidak ada penunjang yang akan
yang sakit seperti ini dilakukan adalah tes
Riwayat Sosial : sonde untuk
Pasien tidak bekerja dan merupakan membedakan pterigium
Ibu rumah tangga. Pasien suka dan pseudopterigum,
memasak. dimana pada pterigium
Pemeriksaan Fisik sonde tidak dapat
Tanda Vital : melewati jaringan,
 Kesan Umum : Compos mentis. sedangkan pada
 GCS : 456 pseudopterigium sonde
 TD: 150/90 mmHg dapat melewati
 N : 82 x/menit jaringan.
 RR: 20 x/menit
 S: 36,6 C - Menjelaskan kepada
Status Lokalis pasien dan keluarga
Visus : untuk terapinya akan
VOD: 5/60 dilakukan tindakan
VOS : 5/60 ekstirpasi+graft yaitu
dilakukan eksisi kepala
dan badan pterygium
Segmen Anterior kemudian ditanamkan
graft ke daerah operasi
yang berasal dari
jaringan yang sehat.
Setelah menjalani
operasi, pasien akan
mendapatkan obat
berupa tobroson ed
(tobramicin,
Segm deksametason, sodium
en sulfat) 6 dd gtt I dan
OS OD asam mefenamat tab
Ante
rior 500 mg 3 dd I,
Blefarospas Blefarospas tobroson sebagai
me (–) Palpe me (–) antibiotik dan anti-
Trikiasis (–) bra Trikiasis (–) inflamasi untuk
Odema (–) Odema (–) mencegah infeksi dan
Hiperemi (+) Hiperemi (+) asam mefenamat
Jar. Jar. sebagai anti-inflamasi
Fibrovaskul Fibrovaskul non-steroid untuk anti
Konj. inflamasi dan anti
ar (+) ar (+)
Bulbi nyeri.
menjalar menjalar
dari arah dari arah
nasal ke nasal ke
pupil hingga pupil
>2mm dari hingga - Menjelaskan kepada
limbus >2mm dari pasien dan keluarga
limbus komplikasi Pterigium
dapat menyebabkan
Konj.
komplikasi seperti scar
Palpe Hiperemi (–)
(jaringan parut) pada
bra Benjolan (–)
Hiperemi (–) konjungtiva dan
Inferi
Benjolan (–) kornea, distorsi dan
or/
penglihatan sentral
superi
berkurang, scar pada
or
rektus medial dapat
Skler
Putih Putih menyebabkan diplopia,
a
dapat pula
Jernih Jernih
Korn menyebabkan kebutaan
Edema (-) Edema (-)
ea apabila pterigium telah
Infiltrat (–) Infiltrat (–)
menutupi visual axis.
Dalam Dalam
Hifema (–) COA Hifema (–)
- Menjelaskan kepada
Flare (–) Flare (–)
pasien dan keluarga
Regular Regular
prognosis Pterigium
Warna Iris Warna
prognosis baik.
cokelat cokelat
Kekambuhan dapat
Isokor 3mm Isokor 3mm dicegah dengan
R. Cahaya Pupil R. Cahaya kombinasi operasi dan
(+) (+) sitostatik tetes mata
Jernih Jernih atau beta radiasi
Lensa
Luksasi (-) Luksasi (-)
OD OS