P Tempat Lahir Tgl Bln Thn Jenis Status Status hubungan Nama Orang Tua Riwayat Pendidikan Penyakit Pekerjaan perkawinan dlm keluarga Ayah Ibu Ketersediaan Sumber Jarak Sumber Air Sumber Penghasilan Jumlah Anak Jamban Keluarga Listrik dengan Septictank Air perbulan Lak-laki Jumlah Anak Ketersediaan Kepemilikan Jenis SPAL Jaminan Rumah Rumah Kesehatan Perempuan