Anda di halaman 1dari 8

L/ Tempat Lahir Tanggal Lahir

Dusun Nama Lengkap NIK Agama


P
Tempat Lahir Tgl Bln Thn
Jenis Status Status hubungan Nama Orang Tua Riwayat
Pendidikan Penyakit
Pekerjaan perkawinan dlm keluarga
Ayah Ibu
Ketersediaan Sumber Jarak Sumber Air Sumber Penghasilan Jumlah Anak
Jamban Keluarga Listrik dengan Septictank Air perbulan
Lak-laki
Jumlah Anak Ketersediaan
Kepemilikan Jenis SPAL Jaminan
Rumah Rumah Kesehatan
Perempuan

Anda mungkin juga menyukai