DAFTAR TILIK PEMASANGAN OKSIGEN

NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
1 Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak memperkenalkan diri pada klien
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama
2 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Memberitahu tindakan yang akan dilakukan tanpa menjelaskan prosedur dan tujuan
2 Memberitahu tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan prosedur serta tujuan
3 Melakukan informed consent
0 Tidak dilakukan
2 Melakukan informed consent
4 Merespon klien dengan cepat
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi klien tapi tidak ditanggapi dengan cepat
2 Memberikan respon dengan tepat pada klien
5 Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu atau sampiran
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu atau sampiran
TOTAL SCORE: 10
B CONTENT
6 Menyiapkan alat (Menyiapkan plester dan mengguntingnya, kassa steril, nierbekken, dan
selang oksigen)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan < 3 item
2 Dilakukan dengan lengkap
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
0 Tidak dilakukan
1 Mencuci tangan dengan langkah-langkah yang kurang tepat
2 Mencuci tangan dengan langkah-langkah yang tepat
8 Membersihkan lubang hidung pasien dengan kassa steril sambil mengecek kondisi lubang
hidung pasien
0 Tidak dilakukan
1 Membersihkan lubang hidung tanpa mengecek kondisi lubang hidung pasien
2 Membersihkan lubang hidung sambil mengecek kondisi lubang hidung pasien
9 Memastikan tabung masih berisi oksigen
0 Tidak Dikerjakan
1 Hanya melihat regulator tabung
2 Memutar regulator tabung ke arah kanan dan memastikan adanya gelembung di dalam
humidifier/pelembab
10 Mengisi botol humidifier / pelembab dengan aquades atau air bersih sesuai dengan garis
pembatas
0 Tidak Dikerjakan
1 Dilakukan di bawah/atas garis pembatas
2 Dilakukan dengan tepat di garis pembatas
11 Menyambungkan selang binasal O2 dengan humidifier/pelembab
0 Tidak Dikerjakan
2 Dilakukan dengan Tepat
12 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan semi fowler jika memungkinkan
0 Tidak Dikerjakan
1 Pasien melakukan sendiri
2 Membantu pasien posisi semi fowler
13 Membuka flow meter dengan ukuran yang sesuai dengan kebutuhan dan memastikan ada
aliran udara
0 Tidak Dikerjakan
1 Hanya membuka saja tanpa memastikan adanya aliran udara
 2 Membuka flow meter dan memastikan adanya aliran udara dengan menggunakan jari
tangan
14 Memasang kanula pada hidung pasien
0 Tidak Dikerjakan
1 Dilakukan Kurang Tepat
2 Dilakukan dengan tepat dan hati- hati
15 Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien
0 Tidak Dikerjakan
1 Hanya melihat reaksi pasien
2 Melihat reaksi dan respon pasien ketika menghirup oksigen
16 Memasang plester di pipi kanan kiri pasien
0 Tidak dikerjakan
2 Dikerjakan dengan tepat
17 Merapikan pasien
0 Tidak dilakukan
1 Merapikan pasien tanpa memperhatikan privasi pasien
2 Merapikan pasien dengan memperhatikan privasi pasien
18 Melakukan evaluasi tindakan
0 Tidak Dikerjakan
2 Memastikan kenyamanan pasien setelah pemasangan oksigen
19 Berpamitan pada pasien dan menjelaskan perawatan selanjutnya
0 Tidak dilakukan
1 Berpamitan tanpa menjelaskan bahwa tindakan telah selesai dilakukan dan pasien
dianjurkan menjaga balutannya tetap kering
2 Berpamitan dan menjelaskan bahwa tindakan telah selesai dilakukan dan pasien
dianjurkan menjaga balutannya tetap kering
20 Membereskan alat yang digunakan
0 Tidak dilakukan
1 Membereskan alat atau membuang sampah pada tempatnya
2 Membereskan alat dan membuang sampah pada tempatnya
21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
0 Tidak dilakukan
2 Mencuci tangan dengan langkah-langkah yang tepat
TOTAL SCORE: 32
C TEKNIK
22 Teruji melakukan tindakan secara sistematis
0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan dan melakukan tindakan tidak secara berurutan
2 Menjelaskan dan melakukan tindakan secara berurutan
23 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0 Tidak dikerjakan
1 Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
2 Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
24 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan komunikasi dengan bahasa yang tidak mudah dimengerti pasien
2 Melakukan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien
25 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
0 Tidak dikerjakan
1 Mendokumentasikan kurang lengkap (tanpa identitas pelaksana)
2 Mendokumentasikan dengan lengkap (identitas pelaksana, tanggal, jam, inti tindakan dan
hasil, tandatangan, nama terang)
TOTAL SCORE: 8

NILAI = Ʃ Nilai x 100

50