Anda di halaman 1dari 9

1

JOINT CONFERENCE
I. DATA PRIBADI
Nama :Ny. Devi Pramita Simarmata
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Guru
MR : 77.92.18
MRS : Selasa, 16 Juli 2019 Pukul 23.32 WIB
SMF : Kardiologi
DPJP : Prof.dr.Abdullah Afif Siregar , Sp.A (K), Sp.JP (K)
DPJP lain : Prof. dr. Herman Hariman,PhD, Sp. PK-KH
dr.Rointan Simanungkalit, Sp.KK (K)
dr. Widirahardjo, Sp.P (K)
dr. Aswadi , Sp. B (K)V
dr. Netty Delvrita Lubis, Sp.Rad (K)
dr. Edison Sp.KN (K), M. Kes
PPDS : dr. Mega Almira
Alamat : Percut Sei tuan , Deli Serdang, Sumatera Utara
No. HP : 085762424596
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESA

II.1 Anamnesa
Os merupakan rujukan RS Murni Teguh oleh dr. Sp.B (K) V
Diagnosa :
- Coagulation Defect (hipokoagulasi) - HIT
- CHF ec kelainan katup - DVT
(Insufisiensi Trikuspid, Insufisiensi - Pulmonary emboli
Pulmonal) - Pneumonia

Obat yang telah diberikan : Vitamin K 1 amp/ 8 jam iv, Inj. Furosemide 20 mg/8,
Spironolakton 1 x 25 mg, omeprazole 40 mg/12 jam IV,
concor 1 x 2,5 mg, alprazolam 1 x 0,25, xarelto 2x15mg
Alasan rujuk : memerlukan penanganan multi disiplin

KU : Sesak napas
T:
- Sesak napas dirasakan saat istirahat. Orthopnoe (+) , PND (+)
- Riwayat Sesak nafas dialami sejak 1 tahun yang lalu. Sesak napas dirasakan saat aktivitas
sedang berat seperti saat os sedang mengajar. Os merasakan keluhan sesak napas semakin
berat dan dirasakan saat istirahat sejak bulan April 2019. Karena keluhan ini os datang ke
RS Murni Teguh lalu dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Di
RSUP HAM os dirawat selama 32 hari. Saat os rawat jalan, Os masih mengeluhkan sesak
napas saat beraktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi dan untuk mengatasi
keluhannya, os menggunakan oksigen selama di rumah .
- Riwayat sesak napas berbunyi semenjak kecil dijumpai. Os di diagnosa Asma oleh dokter
paru
- Kaki bengkak dijumpai dan dialami sejak bulan Juni 2019, karena keluhan ini os berobat
ke RS Gleneagles Malaysia. Kemudian os di diagnosa dengan DVT. Riwayat kaki
bengkak sebelumnya disangkal
- Nyeri dada tidak ada dan riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
- Batuk disangkal. Demam disangkal
- Jantung berdebar tidak ada dan riwayat jantung berdebar tidak ada.
- Os merupakan anak kedua dari 7 bersaudara. Os lahir normal dan lahir ditolong oleh
dokter
- Os telah menikah selama 7 tahun dan belum pernah mengandung
- Riwayat tirah baring lama dijumpai semenjak bulan Mei 2019
- Hipertensi dan DM disangkal. Merokok disangkal.
- FR PJK : tidak ada

II.2 Riwayat Penyakit Terdahulu


2

II.2.1 Rawatan di RS Murni Teguh dari tanggal 27 April 2019 s/d 06 Mei 2019
 DPJP : dr. Parluhutan Siagian , Sp.P
 Diagnosa :
- Pneumonia
- Asma eksaserbasi akut
- RHF ec dd PH primer, ASD, CPC

 RPO :
- Nebule Ventolin + pulmicord - Cetirizine 1 x 10 mg
- Inj. Cefoperazone 1 gram / 12 jam - Dorner 3 x 20 mcg
- Nebule flixotide / 8 jam - Spironolakton 1 x 25 mg
- Furosemide 1 x 20 mg

 Pemeriksaan :

EKOKARDIOGRAFI 29/04/2019
Atrial Situs Solitus
AV VA concordance
IAS dan IVS kesan intak, tidak tampak PDA
Drainase vena vena pada tempatnya
Dimensi ruang ruang jantung : RA dan RV dilatasi. IVS paradox
Fungsi sistolik LVEF dengan Teichholdz : 84%
Wall motion : global normokinetik
Katup-katup : tricuspid regurgitasi severe, katup lainnya intak
Estimasi RA pressure : 8 mmhg, MPAP : 53,42 mmhg

Kesimpulan : suspicious of primary hypertension

II.2.2 Rawatan di RS H. Adam Malik 10 Mei 2019 s/d 12 Juni 2019

 DPJP : Prof. dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A (K), Sp.JP (K)
 Supervisor rawat bersama : dr. Bintang YM Sinaga, Sp.P (K)
 Diagnosa :
- CTEPH
- Pneumonia
- Asma terkontrol
- Hipokalemia

 RPO :
- Inj. Furosemide 20 mg/8jam/IV - Warfarin 1 x 1 mg
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV - Dorner 3 x 1
- Drips Heparin (mulai tgl 22/5/19) - Spironolakton 1 x 25 mg
- KSR 2 x 600 mg - Allopurinol 1 x 300 mg
- Nebule Combivent 3 x 1 - Nebule Pulmicort 2 x 1

 Pemeriksaan :

FOTO THORAKS PA 10/05/2019


Kardiomegaly + Right Lung Solid Lession, Saran : CT Scan Thoraks

EKOKARDIOGRAFI 10/05/2019
1. Atrial situs solitus. AV-VA concordance
Vena-vena bermuara pada tempatnya
2. IAS dijumpai defek , ASD sekundum Ø 1,6 cm
IVS intakPDA (-)
3. Katup-katup : TR severe, PR moderate
4. Dimensi ruang jantung , RA-RV dilatasi
5. Fungsi sitolik : global normokinetik
6. Kontraktilitas RV menurun . TAPSE 11
7. PH (+)
8. Arcus aorta di kiri, COA (-)
3

9. Efusi perikard (-)

LABORATORIUM
Darah lengkap 10/05/2019 Darah lengkap 25/05/19
Leukosit : 17.810 Leukosit : 21.140
Trombosit : 86.000 Serologi 10/05/19
Faal Ginjal 10/05/2019 Procalcitonin : 0,14
Dalam batas normal Faal Hemostasis 10/05/2019
Elektrolit 10/05/2019 Dalam batas normal
Kalium : 3,2 Analisa Gas Darah 10/05/19
Faal Hati 13/05/2019 Dalam batas normal
Dalam batas normal Darah lengkap 03/06/19
Leukosit : 12.650
MSCT SCAN THORAKS DENGAN IV CONTRAST 14/05/2019
Gambaran thrombus di cabang arteri pulmonalis kanan, yang mengakibatkan infark pada
paru kanan.
Kardiomegali dengan pembesaran chamber atrium kanan dan ventrikel kanan.
Dilatasi trunkus pulmonalis di banding dengan aorta asendens pada level yang sama dengan
perbandingan 1,5 : 1
Gambaran hipertensi pulmonal
Mulai tampak tanda bendungan di liver (kongestif)
Tidak tampak gambaran tumor paru dan aspergilloma paru

UJI CEPAT MTB 15/5/2019


Spesimen : sputum, Hasil : MTB negatif

FOTO THORAKS PA 20/05/2019


Kesimpulan :Kardiomegali, Bronkopneumonia

KULTUR DARAH 21/05/2019


Tidak dijumpai struktur bakteri

SIDIK PERFUSI PARU 24/05/2019


Perfusi paru berkurang pada segmen paru kiri bagian bawah dan medial, sedikit berkurang
pada segmen paru atas, sedangkan pada paru kanan perfusi paru berkurang pada segmen
atas paru dan sedikit berkurang pada sebagian segmen medial dan bawah. Dibandingkan
ventilasi perfusi paru tampak mismatch pada paru kanan: anterior upper segmen, posterior
upper segmen, posterior basal, anterior upper; pada paru kiri : apico posterior, anterior
upper, dengan sebagian segmen paru penyakit paru obstruktif kronis

SIDIK VENTILASI PARU 24/05/2019


Ventilasi pada paru kanan sangat berkurang terutama pada segmen paru atas, sedangkan
paru tengah dan medial tampak sedikit kurang ventilasi dengan kemungkinan lobus upper
paru kanan dapat mengalami obstruksi, sedangkan lobus medial dan bawah kemungkinan
mengalami obstruksi, medial dan tengah yang apat disebabkan obstruksi pada percabangan
lingual an lower lobe. Gambaran tersebut dapat disebabkan oleh penyakit paru obstruktif
kronis. Bandingkan dengan hasil pemeriksaan sidik perfusi

MSCT THORAKS IV KONTRAS 31/05/2019


Masih tampak gambaran thrombus di cabang arteri pulmonalis kanan.
Saat ini masih tampak konsolidasi di paru kanan atas,berkurang di banding foto
sebelumnya.
Ground glass opacity di paru kanan terlihat berkurang.
Kardiomegali dengan pembesaran chamber atrium kanan dan ventrikel kanan.
Hipertensi pulmonal.
Tidak ada tampak gambaran tumor paru dan aspergiloma paru.
4

SPIROMETRI 10/06/2019
Kesan dengan restriksi sedang

II.2.3 RS GLENEAGLES Malaysia 27 Juni 2019


 DPJP : DR. NG JIT BENG MBBS , MRCP, CEPS-A ; Consultant cardiologist
 Diagnosa :
- Bilateral pulmonary thromboembolism
- Bilateral lower limb DVT
- Pneumonia likely HCAP
- Pulmonary hypertention
 Terapi :
- Warfarin 1 x 1 mg

 Pemeriksaan :

CT PULMONARY ANGIOGRAM 27/6/2019


Moderate bilateral pulmonary thromboembolism with associated patchy lung parenchymal
ischaemia and infarction at right upper and middle lobes. Minimal pericardial and pleural
effusions with associated bibasal lung atelectasis.

DOPLLER ULTRASOUND OF BILATERAL LOWER LIMB VEINS 27/6/2019


Bilateral lower limb deep vein thrombosis. Thrombus noted at left common femoral vein
and proximal deep femoral vein, causing narrowing of the vessel. Thrombus also noted at
right popliteal vein and proximal right posterior tibial vein, nearly occulding the veins.

FOTO THORAKS 27/06/2019


Allowing for projection, the heart size is within normal limit
Patchy consolidation are seen at right mid zone below the right transverse fissure as well
as left lower zone. These are likely in keeping with bronchopneumonia. There is no
mediastinal widening or pleural effusion. The bony thorax is unremarkable

II.2.4 Rawatan di RS Murni Teguh dari tanggal 06 Juli 2019 s/d 16 Juli 2019
 DPJP : dr. Parluhutan Siagiaan, Sp.P
 Supervisor rawat Bersama :
- dr. Bakti Simanjuntak, Sp.B (K) V
- dr. Trio Adoratee Lieming Putra, Sp.PD
 Diagnosa :
- Secondary Thrombocytipenia ec heparin induced thrombocytopenia
- Coagulation Defect (hipokoagulasi)
- CHF ec kelainan katup (Insufisiensi Trikuspid, Insufisiensi Pulmonal)
- DVT
- Pulmonary emboli
- Pneumonia
Terapi :
- Vitamin K 1 amp/ 8 jam iv - xarelto 2x15mg
- Inj. Furosemide 20 mg/8 - alprazolam 1 x 0,25
- Spironolakton 1 x 25 mg - concor 1 x 2,5 mg
- omeprazole 40 mg/12 jam IV

 Pemeriksaan :

KULTUR DARAH 06/07/2019


Bahan : darah
Hasil pembiakan : tidak ada pertumbuhan bakteri

LABORATORIUM
Darah lengkap 06/07/19
Trombosit : 66000
Darah lengkap 09/07/19
Trombosit : 14000
5

MORFOLOGI DARAH TEPI 08/07/19


Thrombosit : Large thrombocyte, indirect : kurang
Kesan : suspect gambaran immune thrombocytopenia

USG UPPER & LOWER ABDOMEN 08/07/2019


Kesan :
Asites.
USG hepar, kandung empedu, spleen, pancreas, ginjal bilateral dan vesical urinaria saat ini
tak tampak kelainan.Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta.

FOTO THORAKS 09/07/2019


Kesimpulan :
Pneumonia dd TB , Suspek efusi pleura kiri

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP :Sens: CM, TD: 100/60 mmHg, HR : 80x/i,reguler,RR : 20 x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
SaO2 83% tanpa O2
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur PSM 3/6 di LLSB, gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (++/++)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1. EKG 16/07/2019


Sinus, QRS rate 76, RAD, gel P (+) P pulmonal, P dur 0.08, PR int 0.12, QRS dur 0.08,
ST-T changestidak ada, LVH (-), RVH (+), VES (-)

IV.2 FOTO THORAKS PA16/07/19


Kardiomegali, Konsolidasi parahiler kanan  dd Pneumonia, Suspek efusi pleura kanan

IV.3 LABORATORIUM 16/07/2019


Darah lengkap 16/07/2019 Faal Hemostasis16/07/2019
Trombosit : 42.000 Faktor VIII : 180 % (55-150)
Analisa Gas Darah16/07/2019 Faktor IX : 182 % (70-140)
Dalam batas normal Agregasi trombosit16/07/2019
Elektrolit16/07/2019 Agregasi trombosit tidak dapatdilakukan
Kalium : 2.7 karena jumlah trombosit <100.000
Albumin : 3,4

IV.4 DOPLLER VASCULAR SONOGRAPHY 18/07/2019


Telah dilakukan USG dopller vaskuler pada ekstremitas inferior
Vena dekstra : vena femoralis dekstra tidak dapat dikompresi, dijumpai trombus pada vena
femoralis dekstra
Vena sinistra : vena femoralis sinistra tidak dapat dikompresi, trombus tidak dijumpai
Arteri : dijumpai kurva trifasik pada seluruh arteri baik dekstra maupun sinistra. Plak (-)stenosis (-)

IV.5 EKOKARDIOGRAFI19/07/2019
RA dan RV dilatasi : MAA dilatasi
Trikuspid Regurgitasi : velocity 4,08 m/sec, Pulmonal regurgitasi moderate
TAPSE : 15 mm
Efusi perikard mild (0,9-1,1 cm)
IAS intact
6

IV.6 EKOKARDIOGRAFI 30/07/19


RA dan RV dilatasi :
Trikuspid Regurgitasi severe dengan V max : 5,09 mm/s dan PG 104, Pulmonal regurgitasi mild
TAPSE : 12 mm
Efusi perikard moderate
Ø RA basal : 1,4 cmØ Posterior : 1,1 cm
Ø RV free wall : 0,6 cmØ LV lateral : 0,5cm
PVACCT : 67 mm/s

IV.7 FOTO THORAKS PA 03/08/19


Kesimpulan : CHF + Pneumonia kanan

IV.8 USG UPPER & LOWER ABDOMEN 06/08/2019


Effusi pleura bilateral minimal, Tidak tampak kelainan organ intraabdomen

IV. FOLLOW UP DAN KONSULTASI

V.1 Follow up 17/07/19


S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 90/60 mmhg, HR : 74x/I, RR: 26x/I ,SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak adaLeher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips KCL 1,5 flc dalam 300 ml NaCl 0,9% habis dalam 6 jam
Drips furosemide 20 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Cek albumin, urinalisa, evaluasi RFT/3 hari

V.2 Follow up 18/07/19


S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 100/80 mmhg, HR : 74x/I, RR: 26x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 20 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
Xarelto 2 x 15 mg
R Konsul Hematologi, USG Doppler Vaskuler ekstremitas
7

V.3 Jawaban konsultasi patologi klinik (Prof.dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK-KH)22/07/2019
Diagnosa : DVT bilateral
Possible inherited coagulopathy disorder
Terapi : Xarelto 2 x 15 mg
Anjuran : periksa LFT

V.4 Jawaban konsultasi TS Sp.KK (dr. Rointan Simanungkalit , Sp.KK (K)26/07/19


S : Pasien mengeluhkan bercak bewarna merah, disertai luka (ulkus), bengkak (+), nyeri (+)
pada kaki kiri
O : Makula eritema, ukuran plakat , sirkumskripta
Ulkus (+) a/r calcaneus
A : Selulitis dd erysipelas
P : Kompres NaCl 0,9% 15-20 menit / 4 jam
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

V.6 Follow up Sp.KK 29/7/19


S : bercak kemerahan pada kaki kiri, ulkus (+) , nyeri berkurang, bercak kemerahan pada paha
kanan dan kiri disertai rasa gatal
O : makula eritema ukuran plakat sirkumskripta, ulkus (+) a/r calcaneus
Macula eritema, multiple, ukuran lentikuler, skuama (+)
A : selulitis + tinea korporis et kruris dd erysipelas + tinea korporis et kruris
P : kompresi NaCl 0,9% 15-20 menit / 4 jam
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Gentamicin cream 2 x sehari , dioles di daerah luka/ulkus setelah kompres
Ketoconazol cream 2 % 2 x sehari , dioles di ruam pada paha kanan dan kiri

V.8 Follow Up 05/08/19


S sesak napas dijumpai kaki bengkak berkurang, perut kanan terasa mengeras
O Sens CM , TD : 100/80 mmhg, HR : 80x/I, RR: 24x/I, SaO2 94% dengan O2 7L/I via
NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : Perut kanan terasa lebih keras daripada perut kiri, soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
DVT
Possible coagulopathy disorder inherited
Selulitis
Tinea korporis et cruris dd erysipelas1
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 20 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
N-asetilsistein 3 x 200 mg
Gentamicin Zalf
Ketoconazole Cream 2%
R Cek Protein C dan S

V.9 Jawaban Konsultasi dr. Widirahardjo , Sp.P (K) 09/08/2019


Diagnosa : emboli paru
Terapi : Sesuai dengan terapi saat ini
8
9