JOINT CONFERENCE
I. DATA PRIBADI
Nama :Ny. Devi Pramita Simarmata
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Guru
MR : 77.92.18
MRS : Selasa, 16 Juli 2019 Pukul 23.32 WIB
SMF : Kardiologi
DPJP : Prof.dr.Abdullah Afif Siregar , Sp.A (K), Sp.JP (K)
DPJP lain : Prof. dr. Herman Hariman,PhD, Sp. PK-KH
dr.Rointan Simanungkalit, Sp.KK (K)
dr. Widirahardjo, Sp.P (K)
dr. Aswadi , Sp. B (K)V
dr. Netty Delvrita Lubis, Sp.Rad (K)
dr. Edison Sp.KN (K), M. Kes
PPDS : dr. Mega Almira
Alamat : Percut Sei tuan , Deli Serdang, Sumatera Utara
No. HP : 085762424596
Jaminan : BPJS
II. ANAMNESA
II.1 Anamnesa
Os merupakan rujukan RS Murni Teguh oleh dr. Sp.B (K) V
Diagnosa :
- Coagulation Defect (hipokoagulasi) - HIT
- CHF ec kelainan katup - DVT
(Insufisiensi Trikuspid, Insufisiensi - Pulmonary emboli
Pulmonal) - Pneumonia
Obat yang telah diberikan : Vitamin K 1 amp/ 8 jam iv, Inj. Furosemide 20 mg/8,
Spironolakton 1 x 25 mg, omeprazole 40 mg/12 jam IV,
concor 1 x 2,5 mg, alprazolam 1 x 0,25, xarelto 2x15mg
Alasan rujuk : memerlukan penanganan multi disiplin
KU : Sesak napas
T:
- Sesak napas dirasakan saat istirahat. Orthopnoe (+) , PND (+)
- Riwayat Sesak nafas dialami sejak 1 tahun yang lalu. Sesak napas dirasakan saat aktivitas
sedang berat seperti saat os sedang mengajar. Os merasakan keluhan sesak napas semakin
berat dan dirasakan saat istirahat sejak bulan April 2019. Karena keluhan ini os datang ke
RS Murni Teguh lalu dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Di
RSUP HAM os dirawat selama 32 hari. Saat os rawat jalan, Os masih mengeluhkan sesak
napas saat beraktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi dan untuk mengatasi
keluhannya, os menggunakan oksigen selama di rumah .
- Riwayat sesak napas berbunyi semenjak kecil dijumpai. Os di diagnosa Asma oleh dokter
paru
- Kaki bengkak dijumpai dan dialami sejak bulan Juni 2019, karena keluhan ini os berobat
ke RS Gleneagles Malaysia. Kemudian os di diagnosa dengan DVT. Riwayat kaki
bengkak sebelumnya disangkal
- Nyeri dada tidak ada dan riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
- Batuk disangkal. Demam disangkal
- Jantung berdebar tidak ada dan riwayat jantung berdebar tidak ada.
- Os merupakan anak kedua dari 7 bersaudara. Os lahir normal dan lahir ditolong oleh
dokter
- Os telah menikah selama 7 tahun dan belum pernah mengandung
- Riwayat tirah baring lama dijumpai semenjak bulan Mei 2019
- Hipertensi dan DM disangkal. Merokok disangkal.
- FR PJK : tidak ada
II.2.1 Rawatan di RS Murni Teguh dari tanggal 27 April 2019 s/d 06 Mei 2019
DPJP : dr. Parluhutan Siagian , Sp.P
Diagnosa :
- Pneumonia
- Asma eksaserbasi akut
- RHF ec dd PH primer, ASD, CPC
RPO :
- Nebule Ventolin + pulmicord - Cetirizine 1 x 10 mg
- Inj. Cefoperazone 1 gram / 12 jam - Dorner 3 x 20 mcg
- Nebule flixotide / 8 jam - Spironolakton 1 x 25 mg
- Furosemide 1 x 20 mg
Pemeriksaan :
EKOKARDIOGRAFI 29/04/2019
Atrial Situs Solitus
AV VA concordance
IAS dan IVS kesan intak, tidak tampak PDA
Drainase vena vena pada tempatnya
Dimensi ruang ruang jantung : RA dan RV dilatasi. IVS paradox
Fungsi sistolik LVEF dengan Teichholdz : 84%
Wall motion : global normokinetik
Katup-katup : tricuspid regurgitasi severe, katup lainnya intak
Estimasi RA pressure : 8 mmhg, MPAP : 53,42 mmhg
DPJP : Prof. dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A (K), Sp.JP (K)
Supervisor rawat bersama : dr. Bintang YM Sinaga, Sp.P (K)
Diagnosa :
- CTEPH
- Pneumonia
- Asma terkontrol
- Hipokalemia
RPO :
- Inj. Furosemide 20 mg/8jam/IV - Warfarin 1 x 1 mg
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV - Dorner 3 x 1
- Drips Heparin (mulai tgl 22/5/19) - Spironolakton 1 x 25 mg
- KSR 2 x 600 mg - Allopurinol 1 x 300 mg
- Nebule Combivent 3 x 1 - Nebule Pulmicort 2 x 1
Pemeriksaan :
EKOKARDIOGRAFI 10/05/2019
1. Atrial situs solitus. AV-VA concordance
Vena-vena bermuara pada tempatnya
2. IAS dijumpai defek , ASD sekundum Ø 1,6 cm
IVS intakPDA (-)
3. Katup-katup : TR severe, PR moderate
4. Dimensi ruang jantung , RA-RV dilatasi
5. Fungsi sitolik : global normokinetik
6. Kontraktilitas RV menurun . TAPSE 11
7. PH (+)
8. Arcus aorta di kiri, COA (-)
3
LABORATORIUM
Darah lengkap 10/05/2019 Darah lengkap 25/05/19
Leukosit : 17.810 Leukosit : 21.140
Trombosit : 86.000 Serologi 10/05/19
Faal Ginjal 10/05/2019 Procalcitonin : 0,14
Dalam batas normal Faal Hemostasis 10/05/2019
Elektrolit 10/05/2019 Dalam batas normal
Kalium : 3,2 Analisa Gas Darah 10/05/19
Faal Hati 13/05/2019 Dalam batas normal
Dalam batas normal Darah lengkap 03/06/19
Leukosit : 12.650
MSCT SCAN THORAKS DENGAN IV CONTRAST 14/05/2019
Gambaran thrombus di cabang arteri pulmonalis kanan, yang mengakibatkan infark pada
paru kanan.
Kardiomegali dengan pembesaran chamber atrium kanan dan ventrikel kanan.
Dilatasi trunkus pulmonalis di banding dengan aorta asendens pada level yang sama dengan
perbandingan 1,5 : 1
Gambaran hipertensi pulmonal
Mulai tampak tanda bendungan di liver (kongestif)
Tidak tampak gambaran tumor paru dan aspergilloma paru
SPIROMETRI 10/06/2019
Kesan dengan restriksi sedang
Pemeriksaan :
II.2.4 Rawatan di RS Murni Teguh dari tanggal 06 Juli 2019 s/d 16 Juli 2019
DPJP : dr. Parluhutan Siagiaan, Sp.P
Supervisor rawat Bersama :
- dr. Bakti Simanjuntak, Sp.B (K) V
- dr. Trio Adoratee Lieming Putra, Sp.PD
Diagnosa :
- Secondary Thrombocytipenia ec heparin induced thrombocytopenia
- Coagulation Defect (hipokoagulasi)
- CHF ec kelainan katup (Insufisiensi Trikuspid, Insufisiensi Pulmonal)
- DVT
- Pulmonary emboli
- Pneumonia
Terapi :
- Vitamin K 1 amp/ 8 jam iv - xarelto 2x15mg
- Inj. Furosemide 20 mg/8 - alprazolam 1 x 0,25
- Spironolakton 1 x 25 mg - concor 1 x 2,5 mg
- omeprazole 40 mg/12 jam IV
Pemeriksaan :
LABORATORIUM
Darah lengkap 06/07/19
Trombosit : 66000
Darah lengkap 09/07/19
Trombosit : 14000
5
IV.5 EKOKARDIOGRAFI19/07/2019
RA dan RV dilatasi : MAA dilatasi
Trikuspid Regurgitasi : velocity 4,08 m/sec, Pulmonal regurgitasi moderate
TAPSE : 15 mm
Efusi perikard mild (0,9-1,1 cm)
IAS intact
6
V.3 Jawaban konsultasi patologi klinik (Prof.dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK-KH)22/07/2019
Diagnosa : DVT bilateral
Possible inherited coagulopathy disorder
Terapi : Xarelto 2 x 15 mg
Anjuran : periksa LFT