Kepada Yth
Dibacakan tanggal
Refarat Basic
SIKLUS JANTUNG DAN MEKANISME BUNYI JANTUNG
OLEH
DAFTAR ISI
I.
Pendahuluan
Jantung adalah sebuah organ dimana terjadi kontraksi dan pompa darah yang
ritmis dari sistem vena yang bertekanan rendah ke sistem arteri sistemik yang
bertekanan tinggi. Pompa jantung yang efisien terjadi karena urutan kontraksi otot
jantung yang teratur dan sistem katup pada jantung yang bersifat unidirectional1.
Kontraksi dan pompa jantung yang ritmis dan efisien tersebut menciptakan
suatu siklus jantung dan menghasilkan bunyi jantung yang dapat diidentifikasi.
Kelainan pada ritme kontraksi jantung, atau kelainan struktur jantung dapat
mempengaruhi siklus dan bunyi jantung.
Oleh karena itu, auskultasi jantung sangat penting dalam membantu kita
mengidentifikasi kelainan pada struktur maupun fungsional organ jantung. Diagnosis
suatu penyakit kardiovaskular dimulai dari pemeriksaan fisik yang mendasar yaitu
auskultasi jantung. Sehingga sangat penting untuk kita memahami proses terjadinya
suara jantung dan murmur.
II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Siklus Jantung
Siklus jantung terdiri dari kejadian mekanis dan elektris yang menyebabkan
kontraksi ritmis dari atrium dan ventrikel. Mekanisme systole menunjukkan fase
kontraksi ventrikel, dan diastole menunjukkan fase relaksasi dan pengisian ventrikel2.
Saat tekanan di ventrikel melebihi tekanan arterial, katup aorta dan pulmonal
terbuka dan dipompakan dua pertiga stroke volume dengan cepat, disebut juga rapid
ejection phase. Setelah itu kecepatan ejeksi ventrikel menurun dan pada akhirnya
terdapat backflow yang bertanggung jawab dalam menutup katup aorta dan pulmonal.
Backflow tersebut hanya kurang dari 5% stroke volume dan bisa bertambah jika ada
insufisiensi katup2.
Saat ventrikel mulai berkontraksi, tekanan di ruang ventrikel meningkat secara
cepat melebihi tekanan di atrium. Hal ini menyebabkan penutupan katup mitral dan
tricuspid, yang menyebabkan terdengarnya suara jantung pertama atau S1. Suara
jantung pertama mempunyai dua komponen, yaitu komponen mitral yang terdengar
sedikit lebih cepat daripada tricuspid karena aktivasi listrik pada ventrikel kiri yang
lebih cepat dibandingkan dengan ventrikel kanan2.
Tekanan ventrikel kanan dan kiri akan terus meningkat secara cepat sampai
melebihi tekanan pada arteri pulmonal dan aorta, yang menyebabkan terbukanya
katup pulmonal dan aorta sehingga terekspulsinya darah dari ventrikel menuju arteri
pulmonal dan sirkulasi sistemik. Tekanan di ventrikel akan masih meningkat saat di
awal fase systole, dan kemudian akan menurun saat fase relaksasi ventrikel dimulai2.
Hanya dua pertiga EDV yang terpompakan sebagai stroke volume, yaitu
sekitar 70-80 ml. Residual yang tertinggal pada ventrikel disebut juga end-systolic
volume (ESV) yaitu sekitar 50 ml. ESV berperan sebagai reservoir yang dapat
digunakan untuk meningkatkan stroke volume pada saat berolahraga atau aktivitas
berat. Ejection fraction adalah stroke volume dibagi dengan end-diastolic volume dan
sering menjadi parameter fungsi pompa jantung1,4.
Pada fase akhir fase ejeksi sistolik ventrikel, tekanan di ventrikel akan terus
menurun sampai di bawah tekanan arteri pulmonal dan aorta. Hal ini akan
menyebabkan tertutupnya katup aorta dan pulmonal yang menghasilkan suara jantung
kedua yaitu S2. Seperti suara jantung pertama, suara jantung kedua juga terdiri atas
dua komponen yaitu komponen aorta (A2) yang terdengar sedikit lebih cepat
dibandingkan komponen pulmonal (P2) karena perbedaan tekanan diastolic antara
ventrikel kiri dan aorta lebih besar daripada perbedaan tekanan di ventrikel kanan dan
arteri pulmonal, yang menyebabkan katup aorta menutup lebih cepat2.
Fase relaksasi isovolumetrik
Saat katup aorta dan pulmonal menutup, sebelum katup mitral dan tricuspid
membuka, sekali lagi jantung menjadi satu ruangan yang tertutup yang disebut dengan
isovolumteric relaxation. Saat ini tekanan di ventrikel terus menurun sampai lebih
rendah dari tekanan di atrium dan katup mitral dan tricuspid pun membuka4.
Pada gambar siklus jantung sebelumnya, terdapat 2 defleksi positif yang lain
yaitu gelombang c yang menggambarkan sedikit peningkatan tekanan di atrium saat
katup tricuspid dan mitral menutup dan menonjol ke arah atriumnya masing-masing.
Gelombang v menunjukkan pengisian atrium yang secara pasif dari vena sistemik dan
vena pulmonal saat fase sistol. Terdapat 2 defleksi negative yaitu gelombang x yang
menggambarkan relaksasi atrium, dan gelombang y yang menggambarkan penurunan
tekanan di atrium yang sangat cepat saat katup atrioventrikular membuka dan darah
mengalir cepat ke ventrikel 2,4,7.
Pada saat pemeriksaan fisik, fase sistol dapat diperkirakan selama S1 sampai
S2 dan diastole dari S2 sampai S1. Walaupun durasi setiap fase sistol menetap dari
denyut ke denyut, fase diastole mempunyai durasi yang berbeda-beda menurut denyut
jantung. Semakin cepat denyut jantung, semakin pendek durasi fase diastole4.
Namun, fase inspirasi mempunyai efek yang bertolak belakang pada katup
aorta. Karena kapasitans vena pulmonal meningkat akibat tekanan negative
intratorakal saat inspirasi, aliran darah balik ke LA dan ventrikel menurun secara
temporer. Pengisian ventrikel yang menurun mengakibatkan stroke volume menurun,
dan waktu yang dibutuhkan untuk pengosongan LV berkurang. Sehingga katup aorta
lebih cepat menutup. Gabungan antara penutupan katup aorta yang lebih cepat dan
penutupan katup pulmonal yang terlambat menghasilkan bunyi jantung kedua yang
sedikit terpisah. Suara S2 yang terpisah paling baik didengar di sela iga kedua kiri, di
sebelah sternum (area pulmonal)2.
Abnormalitas S2 termasuk perubahan intensitas dan pola terpisahnya
komponen A2 dan P2. Intensitas S2 bergantung pada kecepatan darah yang
meninggalkan aorta dan pulmonal setelah kontraksi ventrikel. Pada hipertensi
sistemik dan hipertensi pulmonal, tekanan diastolic dari aorta dan arteri pulmonal
lebih tinggi, oleh karena itu kecepatan darah yang meninggalkan katup tersebut
bertambah sehingga S2 mengeras. Sebaliknya, pada stenosis aorta dan pulmonal yang
besar, komisura katup menetap di posisi yang sama, sehingga bunyi yang dihasilkan
melemah2,6.
Terdapat tiga tipe pola S2 abnormal : widened splitting, fixed splitting, dan
paradoxical splitting2,6,9. Widened splitting adalah pola S2 dimana interval antara A2
dan P2 lebih lama, sehingga A2 dan P2 tetap terdengar terpisah walaupun saat
ekspirasi. Pola ini biasanya disebabkan karena penutupan katup pulmonal yang
terlambat, yang sering terjadi pada right bundle branch block dan terkadang pada
stenosis pulmonal2,6.
Fixed splitting adalah pola dimana interval antara A2 dan P2 tidak berubah
dengan siklus respirasi. Kelainan yang menyebabkan hal ini adalah 2,4. Pada kondisi
ini, overload cairan yang kronis pada sirkulasi kanan menyebabkan kapasitans paru
meningkat dan resistensi vascular paru menurun. Perubahan pada hemodinamik arteri
pulmonal tersebut menunda tekanan balik yang seharusnya menutup katup pulmonal.
Sehingga P2 terdengar lebih lama dari normal, walaupun pada ekspirasi. Pola S2 tidak
berubah menurut siklus respirasi karena (1) inspirasi tidak secara signifikan
menambah kapasitans paru yang sudah sedemikian meningkat, dan (2) penambahan
volume dari atrium kanan dari vena sistemik saat inspirasi diseimbangkan dengan
10
pengurangan
resiprokal
yang
berasal
dari
pirau
transatrial
kiri-ke-kanan,
11
12
dengan respirasi2. Sebaliknya, ejection click yang berasal dari pulmonal terdengar
hanya pada basis, dan intensitasnya berkurang dengan inspirasi2,6.
Mid-to-Late Extra Systolic Heart Sounds
Bunyi ini berasal dari prolaps daun katup mitral atau tricuspid, dimana daun
katup tersebut menonjol ke arah atrium saat kontraksi ventrikel, sering diiringi dengan
regurgitasi katup8. Terdengar paling baik di area mitral atau tricuspid, sesuai dengan
asal daun katup yang mengalami prolaps2. Bunyi yang terdengar berfrekuensi tinggi
dan terdengar seperti click8. Prolapus mitral dapat terjadi pada usia berapa saja, dan
berhubungan dengan penebalan daun katup, dilatasi anulus, dan korda yang abnormal.
Korda tendina rentan untuk terjadi peregangan dan ruptur, sehingga mudah terjadi
kerusakan, terutama pada komisura11.
Extra Diastolic Heart Sounds
Opening snap
Membukanya katup mitral dan tricuspid seharusnya tidak terdengar, tetapi
pada stenosis mitral dan tricuspid terdengar bunyi saat membukanya katup tersebut.
Bunyi yang terdengar bersifat tajam, bernada tinggi, dan tidak bervariasi dengan
respirasi. Pada mitral stenosis, opening snap terdengar paling baik di antara apex dan
batas sternum kiri setelah bunyi A2, saat tekanan di ventrikel jatuh di bawah atrium
kiri2.
Akibat dekatnya interval antara A2 dan OS, A2-OS sering dianggap seperti
bunyi jantung kedua yang terpisah. Namun, auskultasi pada area pulmonal saat
inspirasi akan mengkonfirmasi terdengarnya A2, P2, kemudian OS. Tiga bunyi
tersebut akan terdengar seperti dua bunyi saat ekspirasi dimana A2 dan P2 akan
terdengar seperti satu suara2.
Opening snap yang berasal dari stenosis mitral tidak bervariasi dengan respirasi
13
14
terdengar paling baik di apex, dengan posisi pasien miring ke kiri (left lateral
decubitus). S4 disebut juga sebagai atrial gallop2.
Quadruple Rhythm atau Summation Gallop
Pasien yang memiliki S3 serta S4, bersama dengan adanya S1 dan S2 akan
terdengar seperti suara quadruple. Pada pasien dengan suara quadruple dan takikardia,
fase diastole menjadi sangat pendek, S3 dan S4 beriringan, berakibat pada suara
summation gallop2.
Pericardial Knock
Terdengar pada pasien dengan constrictive pericarditis yang berat. Suara ini
terdengar pada awal fase diastole setelah S2. Bunyi ini disebabkan oleh pengisian
ventrikel yang berkurang secara tiba-tiba saat ventrikel yang meregang bertemu
dengan pericardium yang kaku2,6.
2.3. Murmur
Murmur dihasilkan oleh aliran darah yang mengalami turbulensi 2,6. Pada kondisi
normal, aliran darah bersifat laminar dan tidak bersuara. Namun, jika ada perubahan
hemodinamik atau structural, aliran darah laminar menjadi terganggu dan
menghasilkan bising. Murmur dihasilkan melalui beberapa mekanisme, yaitu2 :
1. Aliran melalui obstruksi parsial (contoh : stenosis aorta)
2. Aliran yang bertambah melalui struktur yang normal (contoh : murmur sistolik
pada kondisi high-output, seperti pada anemia)
3. Ejeksi ke ruangan yang berdilatasi (contoh : murmur sistolik aorta pada
aneurisme aorta)
4. Aliran regurgitan pada katup yang inkompeten (contoh : mitral regurgitasi)
5. Pirau abnormal dari satu ruangan ke ruangan lain yang mempunyai tekanan
lebih rendah (contoh : VSD)
Murmur dideskripsikan dengan waktu terdengarnya, intensitas, nada, bentuk,
lokasi, radiasi, dan respon terhadap maneuver. Waktu terdengarnya murmur dapat
terbagi atas murmur sistolik, murmur diastolic, atau murmur kontinu. Intensitas
murmur sistolik terbagi atas beberapa tingkat, yaitu2 :
15
Area aorta
Area pulmonal
Area tricuspid
Area mitral
: apex jantung
16
Murmur ejeksi pada stenosis aorta dimulai pada fase systole setelah S1,
dimana terdapat sedikit celah antara S1 sampai terdengarnya murmur. Intensitas
17
murmur meningkat seiring dengan aliran darah melalui katup yang stenosis saat
tekanan ventrikel meningkat (kresendo)2. Lalu, saat ventrikel berrelaksasi, aliran
darah melalui katup menurun, dan intensitas murmur menurun juga (dekresendo)
sampai berakhir pada S2
2,6
18
tricuspid, segera setelah tekanan sistolik ventrikel melebihi tekanan atrium (saat bunyi
S1), terjadi aliran balik melalui katup yang inkompeten. Pansystolic murmur pada
regurgitasi mitral terdengar paling baik di apex, bernada tinggi dan bersifat blowing,
sering menyebar ke axilla, dan intensitasnya tidak berubah dengan respirasi 2,6.
Murmur pada regurgitasi tricuspid didengar paling baik pada batas sternum
kiri bawah. Biasanya menyebar sampai ke sternum kanan, bernada tinggi dan bersifat
blowing. Intensitas murmur meningkat dengan inspirasi karena tekanan negative
intratorakal saat inspirasi meningkatkan aliran balik ke jantung dari sistemik.
Sehingga meningkatkan stroke volume ventrikel kanan, sehingga meningkatkan
regurgitan2. Regurgitasi trikuspid paling sering terjadi sekunder akibat dilatasi anulus
katup trikuspid oleh karena pembesaran ventrikel kanan, dengan hipertensi pulmonal
sering menyertai6.
Murmur pada VSD terdengar paling baik pada sela iga 4-6 kiri, bernada tinggi,
dengan teraba getaran di dinding dada2,6. Intensitas murmur tidak meningkat dengan
inspirasi, tidak menyebar ke axilla, yang mana masing-masing membedakannya
dengan murmur pada regurgitasi tricuspid dan mitral secara berurutan. Semakin kecil
VSD, turbulensi meningkat, semakin kuat murmur akan terdengar2.
Late systolic murmur dimulai pada pertengahan-akhir fase systole sampai
berakhirnya fase systole. Paling sering disebabkan oleh regurgitasi mitral oleh karena
prolapsus katup mitral2.
Murmur diastolik
Murmur distolik terbagi atas early diastolic murmur dan mid-to-late diastolic
murmur. Early diastolic murmur disebabkan oleh regurgitasi pada aorta atau
pulmonal. Jika terjadi pada regurgitasi aorta, murmur dimulai pada A2, mempunyai
bentuk dekresendo, dan berakhir sebelum S1. Murmur dimulai dengan intensitas
maksimum pada onsetnya kemudian menurun intensitasnya. Murmur pada regurgitasi
aorta bernada tinggi, terdengar paling baik di sepanjang batas sternum kiri dengan
posisi pasien duduk, bersandar ke depan, dan menghela nafas 2. Kelainan aorta primer
yang menyebabkan regurgitasi aorta, murmurnya akan terdengar paling baik pada
batas sternum kiri, sedangkan kelainan aorta sekunder murmurnya dapat menyebar
sampai batas sternum kanan6.
19
Continuous murmur
20
III. KESIMPULAN
Penutupan katup-katup jantung menghasilkan suatu getaran yang dapat
merambat melalui dinding toraks dan kita dengar melalui stetoskop sebagai suara
jantung. Penutupan katup mitral dan trikuspid menghasilkan suara jantung satu (S1)
dan penutupan katup aorta dan pulmonal menghasilkan suara jantung dua (S2). Suara
jantung ini terdengar mengikuti siklus jantung. S1 terdengar pada fase sistolik, dan S2
pada fase diastolik. Kelainan katup jantung akibat dari suatu penyakit dapat
menyebabkan perubahan intensitas pada S1 dan S2.
Murmur merupakan suara yang dihasilkan oleh turbulensi aliran darah.
Murmur dapat didengar di daerah-daerah tertentu yang merupakan lokasi dari
keempat katup jantung. Apabila terjadi suatu proses yang menyebabkan gangguan
fungsi katup jantung, atau terjadinya peningkatan aliran darah yang melewati katup
jantung, serta terjadinya darah balik dari arteri ke ventrikel atau dari ventrikel ke
atrium, hal ini akan menghasilkan turbulensi aliran darah dan menciptakan murmur.
21
Bukan hanya pada kelainan katup jantung dapat terdengar murmur, tetapi pada
kelainan kongenital juga dapat kita jumpai murmur. Beberapa hal yang perlu dinilai
dalam suatu murmur yaitu, waktu, intensitasnya, pitched, bentuk dan perubahan
intensitas, lokasi, serta penjalaran. Murmur dibagi menjadi murmur sistolik dan
diastolik agar mudah menilai patofisiologinya sehingga dapat membantu kita dalam
menelusuri diagnosis banding yang dapat terjadi pada seorang pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts. 2nd ed. Philadelpia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 223-234.
2. Jung H., Lilly LS. The Cardiac Cycle: Mechanisms of Heart Sounds and
Murmurs. In : Lilly LS., editor. Pathophysiology of Heart Disease : A
Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 5th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 31-43.
3. Keenon, A., Crouch, E.D., Faber J.E., Stouffer, G.A. Normal Hemodynamics. In :
Stouffer, G.A. Cardiovascular Hemodynamics For the Clinicians. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2008. p.37-57.
4. Levick JR. The Cardiac Cycle. In : An Introduction to Cardiovascular Physiology.
5th ed. London: Hodder Arnold; 2011. p. 16-24.
22