PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

UPTD PUSKESMAS TAMPA

Alamat : Jln.Negara Tamiang Layang – Ampah Km. 29, Tampa 73652
KECAMATAN PAKU

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / 79.3 / TU-1 / 02 - 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sartika Dewi Pangaribuan, dokter yang bekerja pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Tampa Kecamatan Paku telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : RADI YAITURAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal lahir : Kalamus, 21 April 1999
Pendidikan/Pekerjaan : SD/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Kalamus, RT 02 ,Kec.Paku
Bahwa nama tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan:
1. S E H A T
2. T I D A K S E H A T

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan

Atas permintaan : = SENDIRI=

Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Masa berlaku surat keterangan sehat ini selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.

1. Tinggi badan : 155 cm

2. Berat badan : 42 kg
3. Gol.Darah : -
4. T/D : 110 / 70 mmHg
5. Ishihara Test (Test Buta Warna) : Tidak Dilakukan

Tampa, 04 Pebruari 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang Layang – Ampah Km. 29, Tampa 73652
KECAMATAN PAKU

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / 79.4 / TU-1 / 02 - 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sartika Dewi Pangaribuan, dokter yang bekerja pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Tampa Kecamatan Paku telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : TARA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal lahir : Batu Sahur, 22 Januari 1996
Pendidikan/Pekerjaan : SMP / Belum Bekerja
Alamat : Desa Kalamus RT 03, Kec. Paku

Bahwa nama tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan:

3. S E H A T
4. T I D A K S E H A T

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melengkapi berkas melamar pekerjaan.

Atas permintaan : = SENDIRI=

Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Masa berlaku surat keterangan sehat ini selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.

1. Tinggi badan : 163 cm

2. Berat badan : 73 kg
3. Gol.Darah : (-)
4. T/D : 120 / 80mmHg
5. Ishihara Test (Test Buta Warna) : Tidak Dilakukan

Tampa, 04 Pebruari 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang Layang – Ampah Km. 29, Tampa 73652
KECAMATAN PAKU

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / 760 / TU-1 / 06 - 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sartika Dewi Pangaribuan, dokter yang bekerja pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Tampa Kecamatan Paku telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : Weldianto
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat/Tanggal lahir : Tampa, 05 mei 1980
Pendidikan/Pekerjaan : SLTP
Alamat : Desa Tampa RT 02 Kecamatan Paku

Bahwa nama tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan:

5. S E H A T
6. T I D A K S E H A T

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melangkapi berkas menjadi calon anggota KPPS.

Atas permintaan : = SENDIRI=

Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Masa berlaku surat keterangan sehat ini selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.

1. Tinggi badan : 165 cm

2. Berat badan : 70 kg
3. Gol.Darah : B
4. T/D : 130 / 90 mmHg
5. Ishihara Test (Test Buta Warna) : Tidak dilakukan

Tampa, 04 Juni 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang Layang – Ampah Km. 29, Tampa 73652
KECAMATAN PAKU

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / 744 / TU-1 / 06- 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sartika Dewi Pangaribuan, dokter yang bekerja pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Tampa Kecamatan Paku telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : Sara Maharani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Janah Jari,26 Juli 2001
Pendidikan/Pekerjaan : SMP / Pelajar
Alamat : Desa Bantai Napu Kec.Paku

Bahwa nama tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan:

7. S E H A T
8. T I D A K S E H A T

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melengkapi Berkas Persyaratan Melanjutkan Pendidikan.

Atas permintaan : = SENDIRI=

Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Masa berlaku surat keterangan sehat ini selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.

1. Tinggi badan : 148 cm

2. Berat badan : 42 kg
3. Gol.Darah : A
4. T/D : 110 / 70 mmHg
5. Ishihara Test (Test Buta Warna) : Tidak dilakukan

Tampa, 02 Juni 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang Layang – Ampah Km. 29, Tampa 73652
KECAMATAN PAKU

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / 733 / TU-1 / 05- 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sartika Dewi Pangaribuan, dokter yang bekerja pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Tampa Kecamatan Paku telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : Harlito
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tanggal lahir : Tampa, 29 Juli 1973
Pendidikan/Pekerjaan : SMP /
Alamat : Desa Tampa Kec.Paku

Bahwa nama tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan:

9. S E H A T
10. T I D A K S E H A T

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : melengkapi persyaratan untuk Pelatihan Bintalsik

Atas permintaan : = SENDIRI=

Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Masa berlaku surat keterangan sehat ini selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.

1. Tinggi badan : 152 cm

2. Berat badan : 58 kg
3. Gol.Darah :
4. T/D : 130 / 90 mmHg
5. Ishihara Test (Test Buta Warna) : Tidak dilakukan

Tampa, 31 Mei 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP.19830623 201001 2 024
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang Layang – Ampah Km. 29, Tampa 73652
KECAMATAN PAKU