KASUS UJIAN

GANGGUAN DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA

SOMATISISASI

Disusun Oleh :
Dayu Dwi Deria
1102014066

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
Januari 2019
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama : tn. Ahmadu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 37 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gegesik kulon
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Supir

Dilakukan Heteroanamnesis
Tanggal : 17 Januari 2019
Pukul : 10.00
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. KELUHAN
Utama : Sering merasa masuk angin, pusing lemas hilang
timbul yang tidak membaik walaupun sudah minum
obat dari dokter, keluhan memberat selama 2 bulan
terakhir.
Tambahan : pasien sering merasa masuk angin yang berpindah-
pindah, menetap walaupun sudah minum obat.
Keluhan pusing, lemas, jantung seperti berhenti tiba-
tiba, kadang berdebar-debar jika sedang kumat, jika
timbul berlangsung ± 10 menit kemudian berkurang
apabila minum air hangat dan isitirahat. Jika keluhan
datang pasien merasa cemas dan takut akan mati.
Keluhan sering terjadi apabila pasien berada dirumah,
dan apabila sering pergi nyupir membaik atau jarang
dirasakan. Pasien sudah berobat kepenyakit dalam 2x
 namun dirujuk ke poli Jiwa. Pasien mengaku pusing
memikirkan masalah dengan istri dan ekonomi. Pasien
merasa kurang bersemangat dan sering merasa kurang
berharga jika sedang dirumah. Pola tidur dan nafsu
makan tidak terganggu. pasien mengeluhkan
kebutuhan seks yang berlebihan, tidak bisa jika tidak
melakukan aktivitas seksual tiap harinya. Terdapat
konflik keluarga dan masalah ekonomi.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : tidak diketahui, memberat 2 bulan terakhir.
Faktor presipitasi : Tidak diketahui
Faktor stressor : konflik keluarga

IV. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Bermain secara normal dan tidak ada gangguan perkembangan.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Bermain secara normal dan tidak ada gangguan perkembangan.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien mempunyai banyak teman sebaya, tidak terlibat konflik sosial di
pergaulan.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Supir
b. Riwayat pernikahan
sudah menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Mampu bersosialisasi dengan baik, dikeluarga maupun dengan
 lingkungan disekitar rumah.
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal di rumah bersama anak dan istri
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah menikah, mempunyai 1 istri. Melakukan kegiatan seksual
normal tapi dengan kuantitas yang melebihi pasangan pada umumnya.
Pasien juga mempunyai preferensi seksual khusus, yaitu suka dengan
pasangan yang lebih tua.
7. Riwayat Keluarga
Hubungan dan interaksi dalam keluarga kurang baik, mengaku sering
terjadi konflik dengan istri dan ada riwayat KDRT yang dilakukan
pasien ke istri.
8. Impian dan fantasi
baik.

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Psikiatrik dan terapi : sementara disangkal
 Medis dan terapi : Pasien mengaku tidak pernah mengalami cedera
kepala, kejang, hipertensi dan penyakit
neuropsikiatri lain.
 Penyelahgunaan zat : Pasien mengaku dulu punya kebiasaan minum
alcohol dan minum obat ineks ± 15 tahun lalu, kebiasaan itu berlangsung
kurang lebih 5 tahun.
 Alergi : Tidak ada

VI. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik :ada riwayat keluarga yang menderita atau

mengalami keluhan psikotik.
 Medik :Tidak ada riwayat keluarga dengan kejang,
penyakit kronis atau genetik lainnya.
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 17 Januari 2019

I. DESKRIPSI UMUM
1. Kesan umum
Compos tidak mentis
2. Penampilan
Tampak sesuai umurnya, kurang rapi tampak kurang merawat diri.
3. Perilaku
Normoaktif, perilaku pasien tampak seperti orang bingung.
4. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif

II. BICARA
berespons normal, dan dapat berbicara spontan.
III. Mood dan Afek
Mood : disforia
Afek : luas dan serasi (adanya kesesuaian antara nada perasaan emotional
ide, pikiran, atau gaya bicara yang menyertai)

IV. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran
Compos tidak mentis
2. Perhatian
Perhatian baik, tidak mudah teralihkan.
3. Orientasi dan Memori

 Orientasi :
a. Waktu : Baik, dapat menjawab hari dan tanggal.
b. Tempat : Baik, menjawab dimana pasien berada
c. Orang : Baik, tau dengan siapa pasien datang
 Memori
a. Jangka segera : Baik. Bisa mengulang kata-kata yang
disebutkan.
b. Jangka pendek : Baik. Bisa menjawab kegiatan dari bangun
tidur.
c. Jangka menengah : Baik, dapat mengingat kegiatan yang
dilakukan dalam beberapa hari sebelumnya
d. Jangka panjang : Baik, dapat menceritakan kejadian masa
kecil.
4. Konsentrasi
Konsenterasi pasien baik, tidak mudah teralihkan.
5. Pikiran Abstrak
Baik, dapat mengetahui persamaan jeruk dan bola.
6. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik.
V. PERSEPSI
Halusinasi audiotorik : sementara disangkal
Halusinasi visual : sementara disangkal

VI. PIKIRAN
a. Proses pikir : koheren.
b. Isi pikir : tidak terdapat gangguan isi pikir

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri. Terdapat potensi
menyakiti orang lain dilihat dari riwayat pasien.

VIII. PERTIMBANGAN/PENILAIAN

 Uji Daya Nilai :

o Daya nilai sosial : baik
o Daya nilai critical : baik
 Tilikan : Derajat 4 ( menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab penyakitnya)
 PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS INTERNUS
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos tidak mentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/80 mmHg
ii. Nadi : 96 x/menit
iii. Suhu : 36,5 C
iv. Respirasi : 20 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)
Ekstremitas :
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F32.1 gangguan depresi sedang dengan gejala somatosisasi
AKSIS II : F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Tidak ada diagnosis aksis IV
AKSIS V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan & menetap, disibalitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

III. DIAGNOSIS BANDING

 Gangguan cemas menyeluruh
 Gangguan campuran ansietas dan depresi

IV. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi
Amitriptilin 25-75 mg/hari.
 2. Non-farmakologi
 Memberikan edukasi tentang gangguan yang diderita pasien
 Memberikan edukasi kepada pasien mengenai terapi jangka panjang
untuk gangguan pasien.
 Family Therapy
 Terapi support
V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Nama pemeriksa : Dayu Dwi Deria

Tanda Tangan :