LAPORAN

ANALISIS AKAR MASALAH / ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

INSIDEN :

KESALAHAN DALAM PEMASANGAN HUB DAN LAN

TIM RCA

RUMAH SAKIT UMUM KARYA DHARMA HUSADA

SINGARAJA

2017
I. PENDAHULUAN
1.1 Laporan ini merupakan laporan kejadian yang terjadi pada tanggal 19 November 2017,
dengan kategori Kejadian Tidak Cedera (KTC).
1.2 Tim yang melaksanakan kegiatan ini adalah sebagai berikut :
a. Ketua : -
b. Anggota : -
c. Notulen : -
II. RINGKASAN KEJADIAN:
 Tanggal 19 November 2017 terjadi masalah jaringan di bagian kasir ,LAB dan bagian
ICU, saya di telefon oleh petugas kasir yang berjaga pada saat itu dan melihat apa
masalahnya, dan ternyata sambungan internet pada komputer mengalami mati koneksi
internet.
METODA
a. Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian :
- Memetakan kronologi kejadian (dengan cara tabel Timeline)
- Identifikasi CMP (Care Management Problem)
- Analisis Informasi (dengan 5 Why’s)
b. Telaah Dokumentasi :
- Tempat untuk pencolokan pada HUB kurang tinggi.
c. Interview (Staf yang terlibat) :
- Petugas SIM RS
III. GRADING KEJADIAN

Berdasarkan matriks grading, insiden tersebut termasuk dalam grade rendah, sehingga hanya
dilakukan investigasi sederhana.

IV. KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU / 19 – 11 – 2017 19 – 11 – 2017 19 – 11 – 2017 19 – 11 – 2017

KEJADIAN
KEJADIAN Pegawai pagi
di bagian kasir
mengaku
internetnya
mati dan tidak
bisa
melakukan
billing di
system
INFORMASI Hub yang - Dikatakan oleh
TAMBAHAN terletak di ok, pegawai ok bahwa
dan pada saat disana sedang ada
d cek d lokasi proyek
kejadian dan pemasangan pipa
melihat O2
colokan pada
hub d cabut
dan masih
tersisa 1
colokan
GOOD - -
PRACTICE
 MASALAH - Kurang tingginya -
PELAYANAN posisi pada colokan
yang dipasang oleh
teknisi yang
sebelumnya dan
kurangnya
pemberitahuan kepada
unit yang ruangannya
berisikan HUB

V. PEMBAHASAN
Berdasarkan proses brainstorming dengan Tim RCA, maka ditentukan masalah yang menjadi
Care Management Problems (CMP), yang kemudian akan dilakukan analisis akar masalahnya
dengan menggunakan metode 5 Why dan Fishbone/Analisis Tulang Ikan. Masalah tersebut adalah:
NO. CMP TOOLS
1 Terjadi kesalahan dalam pemasangan HUB dan LAN 5 Why

CMP : Terjadi kesalahan pemasangan HUB dan LAN

Masalah Terjadi kesalahan pemasangan HUB dan LAN

Mengapa Tidak ada pemberitahuan untuk unit yang ruangannya diisi HUB

Mengapa Kekurangannya tenaga untuk melakukan pembangunan ulang

Mengapa SPO sudah ada tapi tidak digunakan

Mengapa Tim kurang aktif

Mengapa Kurang sosialisasi SPO

VII. AKAR MASALAH

NO. AKAR MASALAH
1 Kurangnya pemberitahuan ke unit terkait
 VIII. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

TINGKAT
SUMBER BUKTI
AKAR REKOMENDASI PENANGGUNG WAKT
NO. TINDAKAN DAYA YANG PENYELESAIAN
MASALAH ( Individu, Tim, JAWAB U
DIBUTUHKAN
Direktorat, RS )
Kurangnya
pemberitahua Lakukan Notulen dan daftar
1. Staff Manager 7hari -
n kepada unit sosialisasi hadir

terkait
IX. PELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
1. Lebih terbuka dan memberikan informasi tentang HUB dan LAN yang ada di ruangan
2. Melaksanakan kemunikasi secara efektif dan gampang di mengerti oleh setiap unit