JOURNAL READING

Laugh-Induced Headache: Clinical Features

and Literature Review

Disusun oleh :

Dayu Dwi Deria - 1102014066

Pembimbing :

Dr. Tri Wahyu Pamungkas, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

RSUD ARJAWINANGUN
DESEMBER 2018
 Sakit Kepala Akibat Tertawa: Gejala Klinis
dan Tinjauan Literatur
Ye Ran,MD; Huanxian Liu,MD;Meichen Zhang,MD; Zhao Dong, MD, PhD; Shengyuan Yu, MD, PhD

Abstrak
Latar belakang: Tertawa adalah faktor pencetus yang jarang untuk sakit kepala, dan patogenesis yang
didasari sakit kepala yang diinduksi tertawa (LH) masih belum jelas.
Metode: Dua kasus sakit kepala yang dipicu oleh tertawa disajikan dalam artikel ini. Kami juga
mengulas literatur bahasa Inggris yang diterbitkan mengenai sakit kepala yang diinduksi tertawa/
Laugh-induced headache (LH), meringkas karakteristik klinis LH, dan mendiskusikan kemungkinan
mekanisme patofisiologis.
Hasil: Pada pasien pertama, pencitraan resonansi magnetik otak mengungkapkan herniasi tonsil
serebelum melalui foramen magnum. Pada pasien kedua, kami tidak menemukan bukti gangguan
intrakranial. Tinjauan pustaka menunjukkan bahwa LH adalah sakit kepala ringan hingga berat, tidak
berdenyut. Dalam banyak kasus, durasi setiap serangan terbatas pada beberapa menit. Sakit kepala
biasanya timbul setelah tertawa dan mencapai puncaknya dengan segera. Dalam beberapa kasus, sakit
kepala hanya bisa diinduksi oleh tawa riang daripada dengan tertawa yang dibuat-dibuat.
Kesimpulan: LH dapat dikategorikan sebagai LH primer dan LH sekunder. Perubahan struktur spasial
di posterior fossa kranial dan sirkulasi cairan serebrospinal dapat berkontribusi pada perkembangan LH
sekunder. LH primer, sakit kepala primer akibat batuk, dan sakit kepala primer akibat latihan dapat
mempunyai patogenesis yang sama. Dan kami berspekulasi bahwa daerah otak yang terkait dengan
ekspresi kegembiraan mungkin terkait dengan LH.

Kata kunci: tawa, sakit kepala, sakit kepala primer, patogenesis.

 Ada banyak pemicu sakit kepala, termasuk perubahan cuaca, stres, menstruasi, jadwal
makan tidak teratur, silau, tidur berlebihan, parfum, asap rokok, dan aktivitas seksual. Tertawa
juga sebelumnya dilaporkan sebagai pemicu sakit kepala. Pada tahun 1956, Symonds3
melaporkan 21 pasien yang sudah sakit kepala berat dipicu oleh batuk, tertawa, bersin,
mengedan, atau membungkuk. Dalam artikel ini, mempresentasikan dua pasien dengan sakit
kepala yang dipicu oleh tertawa. Meninjau laporan kasus sebelumnya yang serupa untuk
menyimpulkan karakteristik sakit kepala yang disebabkan oleh tertawa (LH) dan diselidiki
kemungkinan patogenesis spesifik fenomena klinis ini.

Metode
Penelitian ini dilakukan dalam dua bagian. Bagian Pertama melaporkan dua pasien dari klinik
dengan sakit kepala dipicu oleh tertawa, dan yang bagian kedua tinjauan literatur. Pencarian
literature dalam database PubMed dilakukan oleh dua dari penulis pada 27 April 2017,
menggunakan kunci kata-kata "laugh," "laughing," dan "laughter" digabungkan dengan
"headache" juga menyaring artikel dari daftar referensi artikel yang relevan. Secara
keseluruhan, 23 artikel dimasukkan: 5 dari mereka tidak ditulis dalam bahasa Inggris, 8 dari
mereka memperhatikan kondisi di mana tertawa dan sakit kepala sama-sama memiliki gejala
patologis yang umum, 2 diantaranya membicarakan tertawa sebagai pemicu gangguan lainnya,
dan 2 sisanya menganggap tertawa sebagai pemicu yang tidak penting dalam sakit kepala.
Diagram dari proses eksklusi ditampilkan di Gambar 1. Setelah mengecualikan 15 referensi,
kami secara sistematis mengulas 6 artikel mengenai klinis fenomena LH.

Fig. 1.—Flow chart of the exclusion process for references.

Informasi yang ditampilkan diabstraksikan dari setiap kasus: (1) jenis kelamin, (2) usia
saat onset dan usia saat laporan, (3) riwayat sakit kepala, (4) intensitas dan kualitas sakit
kepala,(5) lokasi sakit kepala, (6) pemicu sakit kepala, (7) mode onset, (8) durasi setiap
episode, (9)gejala yang menyertainya, (10) fitur pencitraan otak, (11) pengobatan, dan (12)
lainnya yang terkait riwayat pasien.
HASIL
Presentasi Kasus
Pasien 1.A 32 tahun wanita melaporkan sakit kepala berulang setelah luapan tertawa selama 3
tahun, rasa sakit intens dan terletak di kedua parietal dan oksipital. Serangan berlangsung 10
detik. Tidak ada gejala terkait mual, muntah, fotofobia, atau fonofobia. Dia juga mengalami
sakit kepala yang sama setelah membungkuk tetapi tidak pernah setelah batuk, bersin, aktivitas
seksual, atau olahraga. Sebelumnya tidak punya riwayat menderita sakit kepala dan tidak punya
riwayat keluarga sakit kepala, pemeriksaan neurologis negatif. Pemeriksaan Resonansi
magnetik (MRI) otaknya mengungkapkan herniasi tonsilar cerebellar melalui foramen
magnum, atau juga dikenal sebagai Malformasi Arnold-Chiari tipe 1(CM - 1; Gambar. 2). Dia
menolak operasi otak atau pengobatan sakit kepala konvensional dan mengatasi gejala dengan
menghindari faktor pemicu.

Pasien 2.-Seorang pria berumur 19 tahun datang ke RS karena sakit kepala berat setelah
bermain basket selama 20 menit. Selama lebih dari setengah tahun, ia mengalami sakit kepala
ringan yang episodic dipicu oleh tertawa, tanpa pemicu yang lain, Rasa sakit juga mencapai
puncaknya dengan segera dan membaik dalam 1 menit setelah beristirahat atau berhenti
tertawa, nonthrobbing headache terasa di kedua daerah oksipital dan ringan hingga intens tanpa
gejala yang lainnya. Dia tidak memiliki riwayat sakit kepala lainnya, pemeriksaan neurologis
dan MRI otak normal, pasien menolak penyelidikan lebih lanjut, termasuk magnetikangiografi
resonansi (MRA) dan magnetic resonansi venografi, dia diobati dengan indometasin25 mg dua
kali sehari selama 1 bulan, setelah itu dia tidak lagi menderita serangan sakit kepala, bahkan
setelah tertawa atau latihan fisik berat lainnya untuk 3 tahun berikutnya.

Fig. 2.—Sagittal MRI image shows the caudal displacement of cerebellar tonsils into the upper cervical canal (arrow) in Patient 1 (A, B).

Tinjauan literatur
Pada kasus sebelumnya, terdapat karakteristik pasien, hasil MRI otak, dan karakteristik
sakit kepala yang disebabkan oleh tertawa, diringkas dalam Tabel 1. Serupa dengan pasien
pertama diatas, beberapa laporan sebelumnya juga menemukan lesi struktural intrakranial pada
pasien dengan LH. T. Boga dan Morales-Asin secara terpisah melaporkan kasus LH dengan
CM-1 pada tahun 2001 dan 1998, masing masing. Sakit kepala dari dua pasien intens dan difus
bilateral didaerah parietal dan oksipital dan berlangsung selama 5-10 detik. rasa sakit itu
terutama dicetuskan oleh tertawa. Perlu dicatat bahwa kasus yang dilaporkan oleh Morales-
Asin muncul sebagai sakit kepala akibat latihan pada 8 tahun setelah gejala awal LH.
Karakteristik dari sakit kepala akibat latihan sama dengan LH sebelumnya. Namun, durasi
setiap episode lebih lama seitar 10-15 menit.
Selain itu, Reeder et al melaporkan dua pasien yang memiliki sakit kepala yang
berhubungan dengan batuk atau sindrom tertawa dan mereka memiliki herniasi tonsil
serebelum ditemukan pada pemeriksaan MRI. Giraud et al melaporkan kasus sakit kepala berta
dipicu oleh letusan tertawa, dan MRI ditemukan granulasi pacchionian raksasa (GPGs) di sinus
melintang bilateral dan sinus sagital superior. Pasien menderita sakit kepala intens,
nonpulsating, sakit kepala seluruh kepala berlangsung 4-5 menit untuk setiap serangan. Dengan
pengecualian dari pasien yang dilaporkan oleh Boga, tak satu pun dari kasus sebelumnya,
termasuk pasien pertama dilaporkan di atas, menjalani operasi otak pada CM-1 malformasi
atau GPG. Oleh karena itu, kita tidak dapat menyimpulkan secara pasti bahwa LH diinduksi
oleh lesi struktural intrakranial.
Kasus lainnya yang dilaporkan ditampilkan memiliki beberapa karakteristik yang
berbeda dan tidak memiliki bukti lesi intrakranial. Rangkaian sakit kepala pada pasien yang
dilaporkan oleh Levin et al 8 dibagi menjadi dua tahap. Pada mulanya, sakit kepala berat
disebabkan oleh tertawa riang dan angkat berat. Pada tahap kedua, pasien menderita serangan
berulang dari sakit kepala dengan durasi 10 detik, dipicu oleh tertawa ringan. Menariknya,
tertawa yang dibuat-buat (tidak adanya perasaan riang) tidak menghasilkan sakit kepala.Obat
anti-inflamasi nonsteroid tidak dapat mencegah sakit kepala pasien. Namun demikian,
divalproex natrium memiliki efek pencegahan signifikan.
Selanjutnya, Shatti et al melaporkan seorang pasien dengan sakit kepala migrain-like
ditimbulkan oleh tertawa, sementara nonspontaneous-laugh tidak menginduksi sakit kepala.
Dengan karakteristik sakit kepala yang berbeda dari kasus-kasus lain, masing-masing serangan
pada pasien Shatti berlangsung selama hampir sepanjang hari dan memiliki gejala yang
menyertai, termasuk gangguan kaleidoskopik visual, fotofobia, dan mual. Setelah pasien
dirawat dengan nortriptyline, frekuensi serangan sakit kepala menurun secara signifikan.
Seperti terlihat pada Tabel, LH merupakan gejala yang ringan sampai berat, dan merupakan
sakit kepala nonpulsating. Dalam kebanyakan kasus, durasi serangan sakit kepala terbatas pada
beberapa menit saja. Serangan sakit kepala biasanya dipicu dengan tertawa dan mencapai
puncaknya segera. Dalam beberapa kasus, dengan temuan MRI yang tidak bermakna, sakit
kepala terutama disebabkan oleh tertawa riang, bukan oleh tertawa yang dibuat-buat, dan
memiliki respon yang baik terhadap obat yang bersifat akut atau profilaksis untuk sakit kepala
primer.

DISKUSI
LH, atau sakit kepala yang diinduksi tertawa, tidak termasuk dalam Klasifikasi
International gangguan Sakit kepala3 b ( ICHD-3 b). Kasus LH dengan penyakit intrakranial
yang disajikan di atas dapat dikategorikan sebagai LH sekunder, termasuk sakit kepala
dikaitkan dengan CM-1 seperti yang dijelaskan dalam ICHD-3 b. Pasien lain dengan LH tanpa
dasar organik dapat dikategorikan sebagaivLH primer. Sebelumnya dilaporkan kasus LH tanpa
penyakit intrakranial sering diklasifikasikan sebagai sakit kepala primer akibat batuk (Primary
cough headache/PCH) atau sakit kepala primer akibat olahraga (Primary cough exercise/PEH).
Mirip dengan PCH, LH sekunder disebabkan oleh dan terjadi dalam hubungan dengan
manuver Valsalva. Namun, LH sekunder memiliki hubungan lebih dekat dengan tertawa
daripada PCH. Seperti PCH, serangan LH biasanya tiba-tiba, mencapai puncaknya segera, dan
kemudian reda dalam beberapa menit. Selain itu, LH di Pasien-2/kedua dijelaskan di atas dan
pada pasien dalam laporan Morales-Asin, yang lebih kami pilih termasuk dalam LH primer,
memiliki hubungan erat dengan olahraga fisik yang terus-menerus, yang juga merupakan faktor
pencetus dari PEH. Semua jenis sakit kepala dimulai segera atau dalam hitungan detik setelah
ditriger, segera mencapai puncaknya, dan berlangsung selama beberapa menit. Meskipun
sebagian besar kasus PEH berdenyut, LH dan PCH keduanya merupakan sakit kepala tidak
berdenyut. Serangan secara dominan mempengaruhi area bilateral dan posterior kepala pada
pasien dengan PCH atau LH primer. Sakit kepala primer mungkin memiliki gejala terkait dan
respons yang baik dengan indometasin. Ciri-ciri LH, PCH, dan PEH diringkas dalam Tabel 2.

LH sekunder
Setelah perbandingan, kita dapat menyimpulkan bahwa LH sekunder memiliki banyak
kesamaan dengan sakit kepala akibat batuk (cough headache/CH). Patogenesis LH dilaporkan
menyertai CM-1, GPG, tromboflebitis, tumor intrakranial, kista arachnoid posterior, hipotensi
intrakranial, unruptured posterior communicating artery aneurysm. Semua jenis etiologi
memiliki pengaruh pada struktur spasial dari fossa kranial posterior dan sirkulasi cairan
cerebrospinal. Sejalan dengan itu, mayoritas etiologi pasien dengan gejala CH juga CM-1.
Selain itu, sakit kepala adalah salah satu gejala utama pasien dengan CM-1 dan dilaporkan
terjadi pada 15-75% pasien. Mekanisme di balik serangan sakit kepala pendek yang
berlangsung di CM-1 dikaitkan dengan manuver Valsava, sebuah proses yang dapat
menyebabkan disosiasi tekanan transient antara kompartemen intrakranial dan intraspinal.
Disosiasi ini mungkin mengarah ke impaksi tonsil serebelum di foramen magnum, yang bisa
menekan dan menarik struktur pain-sensitive, seperti nervus, meninges dan pembuluh darah,
yang mengakibatkan sakit kepala. Dengan demikian, dapat berspekulasi bahwa LH sekunder
dan CH adalah heterophany dari CM-1. Namun, empat dari lima pasien dengan herniasi tonsil
cerebellar, yang diringkas dalam Tabel 1, tidak menjalani operasi otak untuk dekompresi fossa
posterior. Oleh karena itu, hipotesis ini belum dilakukan verifikasi.

LH.- primer
Meskipun tidak ada perubahan signifikan pada pemeriksaan pencitraan pada beberapa
pasien dengan LH, kita tidak bisa menyingkirkan kemungkinan perubahan tekanan intrakranial
sementara terkait dengan manuver Valsava pada pasien ini. Menurut penelitian sebelumnya,
aliran retrograde vena jugularis telah terbukti menginduksi kongesti vena intrakranial yang
mungkin mendasari patofisiologi sakit kepala akibat olahraga (cough exercise/EH).
Selanjutnya, beberapa peneliti telah mengusulkan aktivitas pada cabang dural dari saraf
trigeminal atau distensi dari vena-vena serebral, peningkatan volume otak yang disebabkan
oleh elevasi tekanan vena sementara, dan fossa posterior kranial mungkin memainkan peran
dalam proses patofisiologi CH. Dengan demikian, tidak dapat menyangkal bahwa semua
kemungkinan ini mungkin juga termasuk faktor yang berkontribusi pada LH.
Selain itu, kesamaan respon yang baik pada LH, PCH, dan PEH primer terhadap
indometasin atau obat profilaksis dalam mengobati sakit kepala primer memaksa kita untuk
mempertimbangkan bahwa mungkin ada patologi lebih umum yang mendasari sakit kepala
primer. Perlu disebutkan bahwa dibandingkan dengan pasien lain, pasien yang dilaporkan oleh
Shatti et al memiliki banyak karakteristik yang mirip dengan migrain, termasuk lokasi, durasi,
gejala yang berhubungan, dan respon obat. Kami lebih memilih untuk berspekulasi bahwa
tertawa dapat menjadi pemicu langka migrain.

LH Primer terkait dengan tertawa riang

Teori sugestif perubahan tekanan intrakranial sementara yang berhubungan dengan
manuver Valsava tidak bisa menjelaskan semua aspek LH. Dalam laporan oleh Levin et al dan
Shatti et al, pasien menderita sakit kepala terutama setelah tertawa riang. Ini bukan contoh
unik tentang sakit kepala sehubungan dengan perubahan emosional. sebagai Blau 24 pada
tahun 1995 dan Evans 25 pada tahun 1998 keduanya melaporkan, pasien dengan sakit kepala
migrain-like yang dipicu oleh tangisan dikaitkan dengan kesedihan atau gangguan emosional.
Namun, sakit kepala bisa tidak dipicu oleh menangis dari kebahagiaan atau memotong bawang.
Hubungan erat antara tertawa yang emosional dan LH menunjukkan bahwa perubahan
fungsi saraf dalam perubahan emosional,daripada hanya perubahan tekanan intrakranial,
tampaknya memainkan peran yang signifikan dalam menimbulkan sakit kepala. Pada pasien
dengan LH, memahami sesuatu lelucon tidak menyebabkan rasa sakit. Dengan demikian, itu
bukan proses kognitif melainkan pengalaman afektif dari keriangan yang terlibat dalam proses
yang dapat memicu LH. Menurut laporan sebelumnya, sistem mesolimbic dopaminergik
mungkin terlibat dalam proses afektif. daerah otak yang berhubungan termasuk striatum ventral
bilateral, accumbens inti, tegmenta ventral, wilayah hipotalamus, amigdala, dan area prefrontal
medial kanan. komponen motoric tertawa mencakup dua jalur neuronal independen terpisah.
Jalur volunteer tradisional berasal dari korteks motorik dan melewati saluran piramidal ke
ventral batang otak, sedangkan jalur lainnya merupakan jalur emosional, dengan struktur yang
termasuk amigdala, daerah hipotalamus, wilayah subthalamic, batang otak tegmental, anterior
cingulate cortex, dan struktur temporal mesial. Oleh karena itu, kita berspekulasi bahwa
daerah otak yang berhubungan dengan ekspresi keriangan mungkin terkait dengan LH.
Hubungan patofisiologi yang pasti antara emosi tertawa dan LH membutuhkan studi lebih
lanjut.

Fig. 3.—The possible pathophysiological mechanism of LH.

KESIMPULAN
LH dapat dikategorikan sebagai LH primer dan LH sekunder. analisis neurologis dan
pemeriksaan pencitraan diperlukan untuk menyingkirkan penyebab sekunder pada pasien
dengan gejala yang sama. Pasien pertama kami dilaporkan dengan CM-1 dapat dikategorikan
sebagai LH sekunder, sedangkan pasien kedua dapat dikategorikan sebagai LH primer. Kami
menyimpulkan bahwa perubahan struktur di fossa kranial posterior dan sirkulasi cairan
cerebrospinal dapat berkontribusi pada pengembangan LH sekunder. Untuk LH primer,
mungkin ada beberapa patologi umum yang mendasari nyeri kepala primer, termasuk LH
primer, PCH, dan PEH. Menimbang bahwa pada beberapa pasien, LH primer hanya dipicu oleh
tertawa riang, kami berspekulasi bahwa daerah otak yang berhubungan dengan ekspresi
kegembiraan mungkin terkait dengan LH.
DAFTAR PUSTAKA

1. Robbins L. Precipitating factors in migraine: A retrospective review of 494 patients.

Headache.1994;34:214-216.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International
Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33:629-808.
3. Symonds C. Cough headache. Brain. 1956;79:557- 568.
4. Boga T, Haas L, Hunn M, Hamilton D. Laugh headaches: A rare form of headache associated with type
1 Arnold Chiari malformation. Intern Med J. 2011;41:707-708.
5. Morals-Asin F, Mauri JA, Iniguez C, Larrode MP, Mostacero E. Long-term evolution of a laughing
headache associated with Chiari type 1 malformation. Headache. 1998;38:552-553.
6. Reeder JD, Wolf J, Andelman S, Andrew BJ. The cough/laugh syndrome: MR evaluation. AJNR Am J
Neuroradiol. 1990;11:1022-
7. Giraud P, Segal O, Chauvet S. Laughing headache with giant pacchionian granulations. Headache.
2013;53:681-683.
8. Levin M, Ward TN. Laughing headache: A noveltype of triggered headache with response to divalproex
sodium. Headache. 2003;43:801-803.
9. Shatti D, Pace A, Weatherby S. “Laughing ’til it hurts”: An unusual case report of mirth and migraine.
Headache. 2015;55:178-179.
10. Pascual J. Primary cough headache. Curr Pain Headache Rep. 2005;9:272-276.
11. Pascual J, Gonzalez-Mandly A, Oterino A, Martin R. Primary cough headache, primary exertional
headache, and primary headache associated with sexual activity. Handb Clin Neurol. 2010;97:459- 468.
12. Pascual J, Gonzalez-Mandly A, Martin R, Oterino A. Headaches precipitated by cough, prolonged
exercise or sexual activity: A prospective etiological and clinical study. J Headache Pain. 2008;9:259-
266.
13. Donnet A, Dufour H, Levrier O, Metellus P. Exertional headache: A new venous disease. Cephalalgia.
2008;28:1201-1203.
14. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW. Wolff’s Headache and Other Head Pain. 8th ed. New York:
Oxford University Press; 2008.
15. Stovner LJ. Headache associated with the Chiari type I malformation. Headache. 1993;33: 175-181.
16. Bhadelia RA, Frederick E, Patz S, et al. Coughassociated headache in patients with Chiari I
malformation: CSF flow analysis by means of cine phase-contrast MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol.
2011;32:739-742.
17. Williams B. Simultaneous cerebral and spinal fluid pressure recordings. 2. Cerebrospinal dissociation
with lesions at the foramen magnum. Acta Neurochir. 1981;59:123-142.
18. Williams B. Cough headache due to craniospinal pressure dissociation. Arch Neurol. 1980;37:226- 230.
19. Doepp F, Valdueza JM, Schreiber SJ. Incompetence of internal jugular valve in patients with primary
exertional headache: A risk factor? Cephalalgia. 2008;28:182-185.
20. Liu H, Cao X, Zhang M, et al. A case report of cough headache with transient elevation of intracranial
pressure and bilateral internal jugular vein valve incompetence: A primary or secondary headache?
Cephalalgia. In press.
21. Raskin NH. The cough headache syndrome: Treatment. Neurology. 1995;45:1784.
22. Wang SJ, Fuh JL, Lu SR. Benign cough headache is responsive to acetazolamide. Neurology. 2000;
55:149-150.
23. Chen YY, Lirng JF, Fuh JL, Chang FC, Cheng HC, Wang SJ. Primary cough headache is associated with
posterior fossa crowdedness: A morphometric MRI study. Cephalalgia. 2004;24:694-699.
24. Blau JN. Crying headache. Lancet (London, England). 1995;345:803.
25. Evans RW. Crying migraine. Headache. 1998;38: 799-800.
26. Mobbs D, Greicius MD, Abdel-Azim E, Menon V, Reiss AL. Humor modulates the mesolimbic reward
centers. Neuron. 2003;40:1041-1048.
27. Goel V, Dolan RJ. The functional anatomy of humor: segregating cognitive and affective components.
Nat Neurosci. 2001;4:237-238.
28. Wild B, Rodden FA, Grodd W, Ruch W. Neural correlates of laughter and humour. Brain. 2003;
126:2121-2138.
29. Kappos L, Mehling M. Images in clinical medicine. Dissociation of voluntary and emotional innervation
after stroke. N Engl J Med. 2010; 363:e25.
30. Hopf HC, Muller-Forell W, Hopf NJ. Localization of emotional and volitional facial paresis. Neurology.
1992;42:1918-1923.