PENGKAJIAN PADA TN.

D
DENGAN HERNIA INGUINALIS IRREPONIBLE SINISTRA
DI RUANG CEMPAKA II RSUD TEMANGGUNG

Tanggal masuk rumah sakit : 17 Juni 2019, pukul 02.45 WIB

Tanggal pengkajian : 17 Juni 2019, pukul 13.30 WIB

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
Nama : Tn. D
Umur : 58 Tahun
No. RM : 284731
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 27 September 1960
Status : Menikah
Alamat : Secakran 04/01 Bantir Candiroto
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Hernia inguinalis irreponible sinistra
2. Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mentosari
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Anak
No . Telp/HP :-

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa nyeri pada benjolan di lipat paha kiri (inguinal sinistra) dengan
massa padat
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke UGD tanggal 17 juni 2019 pukul 02.45 WIB dengan keluhan nyeri
pada perut bagian kiri bawah dan menjalar dari pinggang sebelah kiri ke perut bagian
kiri atas, nyeri ketika bergerak dan seperti tertusuk, skala nyeri 4 (NRS), nyeri terus-
menerus, mual (+), muntah (-), kentut (+), BAB terakhir pada tanggal 15 juni 2019.
Perut terasa sebah dan penuh, sakit kepala bagian tekuk leher, terdapat benjolan di
lipat paha kiri(inguinal sinistra) yang muncul kurang lebih 18 jam sebelum masuk
rumah sakit. Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
2. Riwayat penyakit dahulu
- Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan hanya pernah mengalami penyakit ringan, seperti flu, pusing,
dan batuk. Biasanya klien beristirahat dan mengonsumsi obat Bodrex, untuk
mengatasi penyakit tersebut.
- Pengalaman dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien belum pernah sakit
parah.
- Alergi
Klien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan, dan cuaca.
- Kebiasaan
Klien mengatakan memiliki kebiasaan minum teh di pagi hari dan siang hari.
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun
dan menular seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, Obesitas, dll.
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Garis keturunan

: Meninggal : Klien

: Tinggal bersama
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
Klien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga , tetangga dan dan masyarakat.
Klien mengatakan rajin beribadah. Setelah sakit, kegiatan ibadahnya terhambat

E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan head to toe
1. Keadaan umum : Tampak Baik
2. Kesadaran umum : Composmentis
3. GCS 15 : E4M6V5
4. Vital Sign
a. Suhu : 36,2oC
b. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
c. Nadi : 88 kali/menit
d. RR : 20 kali/ menit
e. CRT : < 2 detik
f. SpO2 : 99%

5. Kepala
Inspeksi Bentuk mesochepal, rambut kotor, beruban, dan berminyak. penyebaran rambut
merata. Tidak ada lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

6. Mata
Inspeksi Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil normal, reflek cahaya +/+.
Tidak menggunakan alat bantu kacamata, tidak katarak.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

7. Hidung
Inspeksi Hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cupping hidung, dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

8. Mulut
Inspeksi Mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil lidah
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
9. Telinga
Inspeksi Bentuk telinga simetris, lubang telinga bersih, tidak ada serumen yang terlihat, dan
tidak ada lesi, dan tidak ada gangguan pendengaran
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

10. Leher
Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, pergerakan menelan baik,
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

11. Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Teraba iktus kordis di ICS 5
Perkusi Pekak
Auskultasi Bunyi jantung I dan II regular. Tidak ada suara jantung tambahan (murmur /
gallop)

12. Paru-paru
Inspeksi Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi Taktil fremitus teraba simetris, tidak ada krepitus
Perkusi Sonor
Auskultasi Suara napas vesikuler kanan kiri, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

13. Abdomen
Inspeksi Bentuk perut cembung, tidak ada lesi
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Nyeri di bagian perut kiri. Nyeri bertambah ketika klien beraktifitas, dan
berkurang ketika beristirahat, nyeri dirasa seperti tertusuk, nyeri menjalar dari
pinggang sebelah kiri ke perut bagian kiri atas, skala nyeri 4. Nyeri dirasa
hilang tembul pada daerah abdomen.
Tidak ada distensi kandung kemih
Perkusi Timpani di kuadran 2

14. Genitalia
Terpasang kateter urin

15. Ekstremitas
- Ekstremitas atas

Inspeksi Tidak ada lesi di kedua tangan, terpasang infus di tangan kanan
Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada pitting edema, tidak ada nyeri tekan. CRT < 2 detik

Kekuatan otot :
5 5
 - Ekstremitas bawah
Inspeksi Kedua kaki tidak ada lesi
Palpasi Kedua kaki tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pitting edema, CRT
< 2detik

Kekuatan otot :

5 5

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Aktivitas dan kegiatan klien sehari-hari adalah sebagai tukang tambal ban.
Aktivitas klien mandiri sepenuhnya.
Saat sakit Klien mengatakan lemas dan nyeri. Aktivitas klien dibantu

PENGKAJIAN FUNGSIONAL ADL BARTHEL INDEKS

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR KONDISI SEBELUM SAAT MASUK
SAKIT RS
0 Inkonten atau
Mengendalikan
tidak teratur
rangsang
1 Kadang tak
1. defekasi 2 2
terkenal (1x
(mengontrol
seminggu)
BAB)
2 Mandiri
0 Inkonten dan
Mengendalikan pakai kateter
rangsang 1 Kadang tak
2. berkemih terkendali 2 2
(mengontrol (maksimal 1x
BAK) dalam 24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh
Membersihkan pertolongan 1
3. 0
diri oranglain
1 Mandiri
0 Tidak mampu
Penggunaan
1 Perlu
toilet (melepas,
pertolongan pada
4. pakai celana, 2 1
beberapa
menyeka,
aktivitas
menyiram)
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu 2 1
 1 Perlu bantuan
memotong
makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu bantuan
Pindah tempat untuk duduk
6. dari berbaring ke (dua orang) 3 2
duduk 2 Bantuan minimal
satu orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa mobilitas
dengan kursi
Mobilisasi atau roda
7. 3 2
berjalan 2 Berjalan dengan
bantuan satu
orang
3 Mandiri
0 Tergantung
oranglain
8. Berpakaian 2 1
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Naik turun 1 Butuh
9. 2 1
tangga pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung
10. Mandi oranglain 1 0
1 Mandiri
TOTAL SKOR 20 12

Keterangan :
20 = Mandiri
12-19 = Ketergantungan
9-11 = Ketergantungan sebagian
5-8 = Ketergantungan berat
0-4 = Ketergantungan penuh
Tn.D termasuk ke dalam kategori ketergantungan
2. Hygine dan integritas kulit
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi Klien mandi 2 kali sehari pagi Klien mandi diatas bed sehari
dan sore sekali dengan bantuan keluarga
2. Cuci rambut Klien mencuci rambut 2 hari Klien belum mencuci rambut
sekali sejak dirawat
3. Ganti pakaian Klien mengganti pakaian tiap Klien hanya mengganti baju 1
habis mandi selama dirawat
4. Sikat gigi Klien menyikat gigi 2 kali Klien belum membersihkan gigi
 sehari selama dirawat
5. Potong kuku Klien memotong kuku jika kuku Kuku klien pendek. Klien
terasa sudah panjang belum memotong kuku
6. Turgor kulit Kulit elastis, turgor kulit baik Kulit elastis, turgor kulit baik.
Kembali cepat < 2 detik
7. Integritas kulit Kulit lembab, warna kemerahan Kulit lembab, warna
kemerahan, tidak sianosis
3. Istirahat dan tidur
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1. Durasi ±7 jam per hari Klien mengatakan ±6 jam per hari
2. Pola tidur Klien tidak pernah tidur siang. Tidur Klien tidak pernah tidur siang.
malam jam 22.00 dan bangun pukul Tidur malam jam 22.00 dan bangun
05.00 pukul 04.00
4. Kebutuhan aman dan nyaman
Sebelum sakit : klien mengatakan nyaman dengan kondisinya saat sehat.
Saat sakit : klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya yang
sekarang. Klien merasa nyeri di lipat paha kiri menjalar ke pinggang samping dan
belakang
Pengkajian Nyeri
P : ketika bergerak
Q : seperti tertusuk
R : di bagian perut kiri bawah dan menjalar dari pinggang sebelah kiri ke perut
bagian kiri atas
S : 4 (NRS)
T : terus menerus
5. Nutrisi dan cairan
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Frekuensi makan 2 kali sehari 3 kali sehari
2 Porsi makan Porsi sedikit dan selalu 1 porsi sedang, dan habis
dihabiskan
3 Jenis makan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
4 Keluhan makan Tidak ada keluhaan makan Tidak ada keluhaan makan
5 Alergi makanan Tidak alergi makanan Tidak memiliki alergi makanan
6 Frekuensi cairan < 1000 cc ± 1500cc per hari
7 Jenis cairan Teh hangat, dan air putih Air putih

A (Antopometri)
- BB : 65 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 23.9
 B (Biokimia)
- Hemoglobin : 17.6
- Kreatinin : 1.06

C (Clinical Sign)
- Keadaan komposmentis
- Konjungtiva tidak anemis
- Turgor kulit elastis, CRT < 3 detik
D (Diet)
- Diet rendah gula (1500 kalori)
Intake dan Output Cairan
- Intake : cairan infus + konsumsi oral = 1500 + 300 = 1800 ml
- Output : urin = 200 ml
- IWL = 15 x BB/24 x 24 = 15 x 65/24 x 24 = 975 ml/24 jam
- Balance cairan = CM – CK – IWL = 1800 – 200 – 975 = 625 ml/24 jam
6. Oksigenasi
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Airway Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan tidak ada
masalah pada jalan napasnya masalah pada jalan
napasnya(sumbatan, secret, cairan)
2 Breathing Klien mengatakan tidak pernah Klien tidak menggunakan alat bantu
sesak napas dan tidak memiliki oksigenasi. RR 20 kali/menit
riwayat penyaakit pernapasan
3 Circulation - CRT < 3 detik

7. Eliminasi
BAK BAB
No Parameter
Sebelum sakit Saat sakit Sebelum sakit Saat sakit
1 Frekuensi Klien Klien memakai 1 kali sehari Belum BAB
mengatakan kateter urin dan
tidak menentu frekuensi urin
normal
2 Warna Kuning Keruh kuning Coklat Klien belum
kekuningan BAB
3 Bau Bau khas Tidak terkaji Bau khas Klien belum
BAB
4 konsistensi Cair Cair Konsistensi Klien Belum
padat BAB
8. Persepsi, sensori, dan kognitif
- Persepsi : klien mengenali dirinya. Klien mengetahui tanggal dan
hari. Klien mengetahui sekarang berada di rumah sakit
- Sensori
 Pendengaran : pendengaran baik, klien tidak terpasang alat bantu dengar
 Penglihatan : penglihatan baik, klien tidak menggunakan alat bantu
kaca mata
 Perasa : klien mampu membedakan rasa asin dan manis
 Perabaan : klien mampu merasakan sentuhan kasar dan sentuhan
halus
 penciuman : klien mampu membedakan bau
- Kognitif : klien dapat merespon pertanyaan dengan baik
9. Termoregulasi
Klien tidak mengalami demam. Suhu klien saat pngkajian 36,2oC
10. Konsep diri
- Identitas diri : klien mengenali nama dan alamat rumahnya
- Gambaran diri : klien optimis dan menerima kondisinya saat ini
- Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang dari rumah
sakit
- Harga diri : klien mengatakan percara diri dan berpikir positif akan sembuh
- Peran : klien berperan sebagai suami sekaligus bapak bagi keluarganya.
Peran klien berkurang selama sakit.
11. Stress dan koping
Sebelum sakit klien mengatakan tidak pernah mengalami stress. Biasanya jika klien
banyak pikiran dialihkan dengan menonton TV. Pada saat sakit pasien klien juga
tidak merasa cemas terhadap keadaannya. Dan klien belum pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya
 TES DASS

Petunjuk Pengisian
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan
sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

No PERNYATAAN 0 1 2 3
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele. X
2 Saya merasa bibir saya sering kering. X
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. X
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah
4 atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik X
sebelumnya).
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan. X
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. X
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’). X
8 Saya merasa sulit untuk bersantai. X
Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa
9 X
sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir.
10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan. X
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. X
12 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. X
13 Saya merasa sedih dan tertekan. X
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan
14 X
(misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan. X

No PERNYATAAN 0 1 2 3
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. X
17 Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia. X
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. X
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat), padahal
19 X
temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. X
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. X
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat. X
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan. X
 Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya
24 X
lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan
25 X
aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih. X
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. X
28 Saya merasa saya hampir panik. X
29 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal. X
Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas sepele yang tidak
30 X
biasa saya lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. X
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang
32 X
sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah. X
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga. X
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk
35 X
menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan. X
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. X
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. X
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah. X
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik
40 X
dan mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). X
42 Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu. X

Interprestasi Skor:
Normal Ringan Moderat Parah Sangat parah
Depresi 0–9 10 – 13 14 – 20 21 – 27 28 +
Ansietas 0–7 8–9 10 – 14 15 – 19 20 +
Stress 0 – 14 15 – 18 19 – 25 26 – 33 34 +

 Skor maksimum DASS 42 adalah 42 dalam setiap skala depresi, kecemasan, stres. Skor
yang lebih rendah lebih baik.
 Dari hasil pengkajian DASS klien memiliki skor 10 dengan interpretasi Depresi
ringan, Ansietas moderat, dan Stress normal.
12. Seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah, memiliki 4 orang anak.
13. Komunikasi dan informasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik tanpa ada hambatan. klien kooperatif. Volume
klien saat bicara jelas. Klien mendapatkan informasi tentang sakitnya dari tenaga
kesehatan
14. Rekreasi dan spriritual
Klien mengatakan rajin menjalankan ibadah. Klien mengatakan jarang liburan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP- LED XN
Hemoglobin 17.6 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 51 % 35-47
Jumlah lekosit 17.0 103/ul 3.6-11.0
Jumlah eritrosit 6.37 106/uL 3.8-5.20
Jumlah trombosit 279 103/ul 150-440
MCV 80.4 Fl 80.0-100.0
MCH 27.6 pg 26.0-34.0
MCHC 34.4 g/dL 32.0-36.0
Hitung jenis
Eosinofil H 0.4 % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
Netrofil L 71.3 % 50.0-70.0
Limfosit 22.8 % 25.0-40.0
Monosit H 5.3 % 2.0-8.0
BT-CT
Masa Pembekuan/CT 5’30’’ Menit 5-8
Masa Pendarahan/BT 1’30’’ Menit 1-3
KIMIA KLINIK
Ureum 20.5 mg/dL 10.0-50.0
Kreatinin 1.06 mg/Dl 0.60-1.20
SGOT 11.3 U/L 0-35
SGPT 12.5 U/L 0.0-35.0
IMUNOLOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif
ANTI HIV Non reaktif Non reaktif
GDS 131 mg/dL
H. TERAPI YANG DIBERIKAN
Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontra Indikasi Efek Samping
Terapi

Infus 500 cc IV Mengembalikan Klien dengan alkaliosis Flebitis, edema,

Ringer keseimbangan elektrolit. metabolic (pemberian Rl infeksi pada
Laktat (resusitasi deficit cairan). dapat memperparah tempat
Termasuk cairan kristaloid kondisi, disebabkan adanya penyuntikan
yang memiliki berat peningkatan produksi
molekul rendah. Cairan ini bikarbonat akibat
akan lebih banyak metabolism laktat (Salam,
menyebar ke ruang 2016)
interstisial (Salam, 2016)
Ceftriaxone 2x1 gr IV Mengatasi berbagai infeksi Klien yang mengalami flu, Diare, mual,
bakteri. Obat ini bekerja karena obat ini tidak dapat muntah, merasa
dengan menghambat digunakan untuk mengatasi lemas
pertumbuhan bakteri infeksi akibat virus
dalam tubuh.
Antrain 3x1 gr IV Mengatasi untuk Klien yang mengalami Ruam pada kulit
mengurangi rasa nyeri penyakit ginjal atau hati,
setelah klien di operasi. penyakit hematologi
Menghambat rangsangan (anemia)
nyeri pada susunan saraf
pusat dan perifer
Lantus 0-0-0- Injeksi Mengontrol gula darah. Jangan mengganti merek Iritasi pada titik
16 Insulin Menahan sel tubuh lantus yang lain meskipun injeksi, seperti
sehingga gula yang berada sama-sama mengandung nyeri, kemerahan
di dalam darah dapat insulin
masuk untuk dipecah
menjadi pecah
 I. ANALISA DATA
Nama : Tn. D
No Rekam Medis : 284731
Ruang : Cempaka 2

NO. TANGGAL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DX KEPERAWATAN

1. 17 Juni 2019 pukul Data Subjektif Nyeri Akut (00132) Agens cedera biologis: Nyeri akut b.d agens cedera
13.30 WIB - Pengkajian nyeri Hernia biologis: Hernia
P : ketika bergerak
Q : berdenyut
R : lipat paha kiri menjalar ke pinggang kiri
samping dan belakang
S:4
T : terus-menerus

Data Objektif
- Ekspresi wajah klien terlihat mengernyit
- Terdapat benjolan pada lipat paha kiri
2. 17 Juni 2019 pukul Data Subjektif Hambatan Kurang dukungan sosial Hambatan Religiositas b.d
13.30 WIB - Klien mengatakan tidak melaksanakan shalat Religiositas Kurang dukungan sosial
selama sakit (00169)
- Klien mengatakan ingin tetap melaksanakan
sholat walaupun sakit
- Klien mengatakan sudah mengetahui cara
tayammum
- Keluarga klien mengatakan belum pernah
mengingatkan klien untuk sholat selama sakit
- Keluarga klien mengatakan belum pernah
membantu dan memfasilitasi klien untuk sholat
selama sakit
Data Objektif:-

3. 18 Juni 2019 pukul Data Subjektif Nyeri akut (00132) Pembedahan Nyeri akut (00132) b.d
15.00 WIB - Pengkajian nyeri
P : ketika bergerak
Q : tertusuk
R : luka post op
S:4
T : terus-menerus
 Data Objektif
- Ekspresi wajah klien terlihat mengernyit
4. 18 Juni 2019 pukul Data Subjektif Hambatan Nyeri, Program Hambatan Mobilitas Fisik
15.00 WIB - Klien mengatakan jika makan masih dibantu Mobilitas Fisik pembatasan gerak (00085) Nyeri, Program
- Klien mengatakan jarang berpindah tempat atau (00085) pembatasan gerak
posisi

Data Objektif
- Dokter menyarankan pasien agar bedrest
- Ketika berpindah posisi harus dibantu keluarga

5. 18 Juni 2019 pukul Data Subyektif : - Risiko Prosedur invasif Risiko infeksi(0004)
09.00 WIB Data Obyektif : infeksi(0004) pembedahan berhubungan dengan
- Terdapat luka post op hari ke 0 prosedur invasif
- Leukosit pre op 17.000 pembedahan

J. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. D
No Rekam Medis : 284731
Ruang : Cempaka 2

No.
TGL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Dx.
17 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, Manajemen nyeri (1400)
Juni nyeri klien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi onset, durasi, frekuensi,
2019 Kontrol nyeri (1605) kualitas dan intensitas nyeri atau beratnya nyeri
1. Klien mengenali kapan nyeri datang 2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat memperberat dan menurunkan nyeri
2. Klien dapat menggambarkan faktor memperberat nyeri 3. Kurangi faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri
3. Klien dapat menggunakan tindakan nyeri dengan 4. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (relaksasi
nonfarmakologi : napas dalam)
Tingkat nyeri (2102) 5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu menurunkan nyeri
1. Skala nyeri berkurang dari 4 menjadi 2 6. Kolaborasi pemberian analgesik: Antrain 3x1 gram melalui IV
2. Ekspresi wajah klien tidak mengernyit
3. Panjang episode nyeri berkurang
17 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 Dukungan Spiritual (5420)
Juni menit, hambatan relogiositas klien dapat teratasi dengan 1. Ajarkan metode relaksasi nafas dalam disertai berdzikir
2019 kriteria hasil:
 Kesehatan Spiritual (2001)
1. Kemampuan beribadah (sholat) tidak terganggu
Dukungan Keluarga Selama Perawatan (2609)
1. Mendukung kegiatan spiritual untuk anggota keluarga
yang sakit
18 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
Juni diharapkan mobilitas pasien dapat meningkat dengan
2019 kriteria hasil :
Pergerakan (0208):
1. Klien dapat bergerak dengan mudah
2. Klien dapat miring kanan dan kiri tanpa merasa nyeri
3. Klien dapat duduk di sisi tempat tidur
4. Klien mengetahui mengenai pemindahan dan teknik
ambulasi yang benar
5. Terdengar peristaltik usus
Dukungan keluarga selama perawatan (2609):
1. Anggota keluarga bertanya bagaimana mereka dapat
membantu
2. Meminta informasi mengenai prosedur terapi
18 4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
Juni diharapkan risiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
2019 Kontrol Risiko : Proses infeksi (1924)
1. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi
2. Mengetahui perilaku yang berhubungan dengan risiko
infeksi
3. Mengidentifikasi risiko infeksi dalam kegiatan sehari-
hari
4. Memonitor perilaku diri yang berhubungan dengan
risiko infeksi
5. Mempertahankan lingkungan yang bersih
6. Menggunakan alat pelindung diri
7. Mempraktikkan strategi untuk mengontrol infeksi
2. Motivasi klien untuk tetap melaksanakan ibadah (sholat)
Pemeliharaan proses keluarga (7130)
1. Berikan kesempatan bagia anggota keluarga untuk tetap berkomitmen melakukan
kegiatan spiritual
2. Libatkan keluarga untuk mendukung kegiatan spiritual : sholat
Peningkatan latihan (0200):
1. Pertimbangkan motivasi pasien untuk melakukan latihan
2. Dampingi pasien dalam melakukan latihan (miring kanan, miring kiring)
3. Libatkan keluarga dalam memberi perawatan dalam merencanakan dan
melaksanakan program
Terapi latihan : ambulasi (0221)
1. Motivasi pasien duduk di sisi tempat tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap
tubuh
2. Instruksikan pasien mengenai pemindahan dan teknik ambulasi yang benar
Kontrol infeksi (6540) :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
2. Pastikan teknik perawatan luka tepat dan prinsip steril
3. Berikan terapi antibiotik yang sesuai: Ceftriaxone 1x1 gram melalui IV
4. Edukasi pasien mengenai diet tinggi protein : ikan, putih telur 4 butir per hari
5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda infeksi dan melaporkan
kepada petugas kesehatan
 K. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. D
No Rekam Medis : 284731
Ruang : Cempaka 2

NO TGL PUKUL DX KEP IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1. 17 Juni 13. 30 WIB Nyeri akut b.d Menggali bersama pasien faktor-faktor S: Klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak
2019 agens cedera yang dapat memperberat dan O: Ekspresi wajah klien mengernyit
biologis: Hernia menurunkan nyeri
13. 30 WIB Nyeri akut b.d Mengajarkan teknik pengurangan nyeri S:
agens cedera non farmakologi dengan cara relaksasi - Klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dari skala
biologis: Hernia nafas dalam 4 menjadi skala 3
- Klien mengatakan jika nyeri timbul, akan
mempraktikkan cara yang telah diajarkan
O : Ekspresi wajah klien tidak tampak mengernyit
13. 30 WIB Hambatan Melibatkan keluarga untuk mendukung S: Keluarga mengatakan akan berusaha memfasilitasi
Religiositas b.d kegiatan spiritual : sholat klien untuk melaksanakan sholat
Nyeri O:-
2. 18 Juni 15.00 WIB Nyeri akut b.d Melakukan pengkajian nyeri S:
2019 pembedahan komprehensif yang meliputi onset, - P : luka sayatan operasi
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas - Q : tertusuk
nyeri atau beratnya nyeri - R : sekitar luka operasi
- S:4
- T : terus-menerus
O: Terdapat luka operasi sekitar 12 cm
18.00 WIB Memberikan edukasi : fungsi dan efek S : Klien mengatakan mengetahui fungsi dan efek
samping terapi analgesik antrain 3x1 samping terapi analgesik antrain
gram melalui IV O:-
18.00 WIB Memberikan terapi analgesik antrain 3x1 S: Klien mengatakan bersedia diberikan terapi
gram melalui IV analgesik antrain
O : Klien terlihat mengernyit ketika di injeksi
18.00 WIB Mendukung istirahat/tidur yang adekuat S: Klien mengatakan akan berusaha untuk tidur dan
untuk membantu menurunkan nyeri istirahat
 O:-
18.00 WIB Risiko infeksi b.d Memberikan edukasi mengenai terapi S: Klien mengatakan bersedia diinjeksikan antibiotik
prosedur invasif antibiotik yang sesuai: fungsi, efek anbicim
pembedahan samping antibiotik ceftriaxone 1x1 gram O:Klien diberikan injeksi anbicim melalui IV pada
melalui IV pukul 12.00 WIB
18.00 WIB Memberikan terapi antibiotik ceftriaxone S: Klien mengatakan bersedia diberikan terapi
1x1 gram melalui IV antibiotik ceftriaxone
O : Klien terlihat mengernyit ketika di injeksi
18.00 WIB Mengajarkan keluarga untuk menjaga S : Keluarga klien mengatakan mengerti cara mencuci
kebersihan lingkungan tempat tidur tangan yang benar
dengan mencuci tangan sebelum dan O : Keluarga klien dapat mempraktikkan cara mencuci
sesudah kontak langsung dengan pasien tangan yang benar
18.00 WIB Hambatan Memberikan edukasi mengenai latihan S : Klien dan keluarga mengatakan mengerti tujuan
Mobilitas Fisik b.d mobilitas fisik : miring kanan dan miring latihan mobilitas fisik : miring kanan dan miring kiri
Nyeri, Program kiri O : Klien dan keluarga aktif bertanya mengenai materi
pembatasan gerak edukasi
18.00 WIB Mempertimbangkan motivasi klien untuk S : Klien mengatakan bersedia melakukan latihan
melakukan latihan mobilitas fisik : mobilitas fisik
miring kanan dan miring kiri O : Klien mengangguk ketika ditanya kesediaannya
untuk melakukan latihan mobilitas fisik : miring kanan
dan miring kiri
18.00 WIB Mendampingi klien dalam melakukan S: Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak miring
latihan (miring kanan, miring kiring) kanan dan kiri
O:Klien tampak mengernyit saat miring kanan dan kiri
18.00 WIB Melibatkan keluarga dalam memberi S: -
perawatan dalam merencanakan dan O: Keluarga klien tampak membantu latihan miring
melaksanakan program kanan dan
kiri
18.00 WIB Melakukan pengkajian peristaltik usus S:-
O : terdengar peristaltik usus
18.00 WIB Hambatan Memotivasi klien untuk tetap S: Klien mengatakan akan berusaha tetap
Religiositas b.d melaksanakan ibadah (sholat) melaksanakan sholat selama sakit
Nyeri O: Klien sudah melaksanakan sholat dengan berbaring
3. 19 Juni 12.00 WIB Nyeri akut b.d Lakukan pengkajian nyeri komprehensif S:
2019 pembedahan yang meliputi onset, durasi, frekuensi, - P : luka sayatan operasi
kualitas dan intensitas nyeri atau - Q : tertusuk
beratnya nyeri - R : sekitar luka operasi
- S:3
- T : terus-menerus
O:
 - Ekspresi wajah klien tampak mengernyit
Memberikan terapi analgesik antrain 3x1 S: Klien mengatakan bersedia diberikan terapi
gram melalui IV analgesik antrain
O : Klien terlihat mengernyit ketika di injeksi
Motivasi klien untuk melakukan teknik S:
pengurangan nyeri non farmakologi - Klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dari skala
dengan cara relaksasi nafas dalam 3 menjadi skala 2
- Klien mengatakan jika nyeri timbul, akan
mempraktikkan cara yang telah diajarkan
O:
- Ekspresi wajah klien tidak tampak mengernyit
12.00 WIB Risiko infeksi b.d Memberikan terapi antibiotik ceftriaxone S: Klien mengatakan bersedia diberikan terapi
prosedur invasif 1x1 gram melalui IV antibiotik ceftriaxone
pembedahan O : Klien terlihat mengernyit ketika di injeksi
12.00 WIB Memberikan pendidikan kesehatan S:
terkait tanda dan gejala infeksi : - Klien mengatakan telah mengerti apa saja tanda-
kemerahan, demam, terasa panas, gatal tanda infeksi
- Klien mengatakan apabila merasa ada tanda-tanda
infeksi akan melaporkan kepada tenaga kesehatan
yang bertugas
O:
- Klien tampak mendengarkan dan mengerti ketika
diberikan penjelasan
- Klien tampak tenang
12.00 WIB Hambatan Mendampingi klien dalam melakukan S: Klien mengatakan dapat duduk di samping tempat
Mobilitas Fisik b.d latihan duduk di sisi tempat tidur tidur dengan bantuan
Nyeri, Program O:Klien tampak kesulitan saat duduk di sisi tempat
pembatasan gerak tidur
4. 20 Juni 12.00 WIB Nyeri akut b.d Melakukan pengkajian nyeri S:
2019 pembedahan komprehensif yang meliputi onset, - P : luka sayatan operasi
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas - Q : tertusuk
nyeri atau beratnya nyeri - R : sekitar luka operasi
- S:2
- T : terus-menerus
O: Terdapat luka operasi sekitar 12 cm
12.00 WIB Memberikan terapi analgesik antrain 3x1 S: Klien mengatakan bersedia diberikan terapi
gram melalui IV analgesik antrain
O : Klien terlihat mengernyit ketika di injeksi
12.00 WIB Memotivasi klien untuk menerapkan S : Klien mengatakan akan menerapakn terapi nafas
terapi nafas dalam saat nyeri muncul dalam ketika nyeri muncul saat di rumah
 ketika di rumah O:-
09.00 WIB Risiko infeksi b.d Observasi perawatan luka tepat: S: Klien mengatakan luka post op nyeri ketika ditekan
prosedur invasif medikasi luka post op dengan prinsip O: Terdapat luka insisi pembedahan sepanjang sekitar
pembedahan steril 12 cm, tidak tampak kemerhan dan tidak terdapat pus
09.00 WIB Edukasi pasien mengenai diet tinggi S: Klien dan keluarga aktif bertanya mengenai macam
protein : ikan, putih telur 4 butir per hari makanan tinggi protein
O: Klien dan keluarga tampak antusias dan
memperhatikan
14.00 WIB Hambatan Mendampingi ambulasi dari bed ke kursi S : Klien mengatakan daerah luka post op terasa sakit
Mobilitas Fisik b.d roda ketika kaki bertumpu
Nyeri, Program O:-
pembatasan gerak

L. EVALUASI
NO TGL DX KEP EVALUASI PARAF
1. 17-06-2019, Nyeri akut b.d agens cedera biologis: S:
pukul 21.00 WIB Hernia - Klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dari skala 4 menjadi skala 3
- Klien mengatakan nyeri bertambah ketika duduk
- Klien mengatakan sudah bisa mempraktikkan terapi relaksasi nafas dalam
O : Ekspresi wajah klien tampak mengernyit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi onset, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri atau beratnya nyeri
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu menurunkan nyeri
Hambatan Religiositas b.d Nyeri S : Keluarga klien mengatakan sudah berusaha memfasilitasi klien untuk sholat
isya’ tetapi klien belum bersedia karena sudah tidur pukul 18.30 WIB
O : Keluarga klien terlihat berusaha membangunkan klien ketika memasuki waktu
sholat isya’
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Motivasi klien untuk melaksanakan sholat
3. 18-06-2019, Nyeri akut b.d pembedahan S:
pukul 21.00 WIB  P : luka sayatan operasi
 Q : tertusuk
 R : sekitar luka operasi
 S:4
 T : terus-menerus

Hambatan Religiositas b.d Nyeri
Hambatan Mobilitas Fisik (00085)
Nyeri, Program pembatasan gerak
Risiko infeksi (0004) berhubungan
dengan prosedur invasif pembedahan
3. 19-06-2019, Nyeri akut b.d pembedahan
pukul 11.00 WIB
Risiko infeksi (0004) berhubungan
dengan prosedur invasif pembedahan
O: Terdapat luka operasi di lipat paha kiri klien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi onset, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri atau beratnya nyeri
 Motivasi klien untuk menerapkan teknik relaksasi nafas dalam
S : Klien mengatakan akan berusaha untuk tetap melaksanakan sholat saat sakit
O : Klien sudah melaksanakan sholat dengan berbaring
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
S : Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak miring kanan dan kiri
O : Keluarga klien tampak membantu latihan miring kanan dan kiri
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mendampingi klien dalam melakukan latihan duduk di sisi tempat tidur
S:
- Pasien mengatakan mengerti terkait fungsi dan efek samping dari
antibiotik yang diberikan
O : Pasien tampak tenang dan tidak cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan pendidikan kesehatan terkait tanda-tanda infeksi
- Pemberian terapi antibiotik
S:
- P : luka sayatan operasi
- Q : tertusuk
- R : sekitar luka operasi
- S:3
- T : terus-menerus
O : Terdapat luka operasi sekitar 12 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri ulang yang komprehensif meliputi onset,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri atau beratnya nyeri
- Pemberian terapi analgesik
S:
- Pasien mengatakan telah mengerti apa saja tanda-tanda infeksi
- Pasien mengatakan apabila merasa ada tanda-tanda infeksi akan melaporkan
kepada tenaga kesehatan yang bertugas
O:
 - Pasien tampak mendengarkan dan mengerti ketika diberikan penjelasan
- Pasien tampak tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Teknik perawatan luka tepat: medikasi luka post op
- Edukasi pasien mengenai diet tinggi protein
4. 19-06-2019, Nyeri akut b.d pembedahan S:
pukul 11.00 WIB - P : nyeri timbul saat bergerak
- Q : tertusuk
- R : sekitar luka operasi
- S:2
- T : hilang timbul
O: Luka operasi tidak merembes
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Risiko infeksi (0004) berhubungan S:
dengan prosedur invasif pembedahan - Klien mengatakan luka post op nyeri ketika ditekan
- Klien dan keluarga aktif bertanya mengenai macam makanan tinggi protein
O:
- Terdapat luka insisi pembedahan sepanjang sekitar 12 cm, tidak tampak
kemerhan dan tidak terdapat pus
- Klien dan keluarga tampak antusias dan memperhatikan terkait pemberian
edukasi makanan tinggi protein
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D
DENGAN NYERI AKUT B.D HERNIA INGUINALIS IRREPONIBLE SINISTRA
DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD TEMANGGUNG

DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU TUGAS MATA KULIAH

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA
Dosen pembimbing : Ns. Yuni Dwi Hastuti, M.Kep
CI : Siti Mursidah, SKM, S.Kep, Ns.

Disusun Oleh:
Annisa Hilda Aunillah 22020116120002
Sukma Putri Rahayu 22020116120023
Mundir Rahmawati 22020116120031
Dedy Indra Edoardo 22020116130061
Putri Kurnia Intansari 22020116140057

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019