BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

a. Identitas Pengkajian

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk : 16 April 2012

No.Register : 06-46-47

Ruangan/Kamar : Mengkudu (K2B2)

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 17 April 2012

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Keperawatan : Hipertensi

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.D

Hubungan dengan Pasien : anak

Pekerjaan : PNS

Umur : 25 Tahun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

3.1.2 Keluhan Utama

Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala disertai leher terasa tegang dan kaku.

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu dengan keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa tegang, pasien
mengatakan sulit beraktivitas.

3.1.4 Riwayat Masa Lalu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan

3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien juga
pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi.
3.1.6 Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya, pasien sangat optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa kepada Allah
SWT, pasien memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan saudara.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki exit (meninggal)

: Perempuan exit (meninggal)

: Tinggal satu rumah

: Hubungan / pertalian keluarga

: Penderita / pasien

Dari keterangan genogram diatas orangtua pasien keduanya sudah meninggal, orang tua laki-laki pasien meninggal karena terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu
pasien meninggal karena penyakit hipertensi, dari hasil perkawinan ke-2 orangtua pasien terdapat 10 jumlah saudara pasien, dari kesepuluh jumlah saudara kandung pasien tersebut
dirinci sebagai beriku : anak pertama perempuan, dan anak kedua perempuan, kedua anak perempuan tersebut meninggal karena menderita penyakit kanker rahim. Kemudian anak
ketiga laki-laki adalah pasien yang menderita penyakit hipertensi yang dirawat dirumah sakit umum Dr.RM.Djoelham. Anak keempat perempuan, anak kelima adalah laki-laki dan
meninggal karena penyakit stroke, anak keenam laki-laki, anak ketujuh laki-laki, anak kedelapan laki-laki, anak kesembilan laki-laki dan anak kesepuluh perempuan. Anak kesepuluh
ini meninggal karena menderita penyakit stroke.
 Pasien menikah dan mempunyai tiga orang anak, yang pertama laki-laki yang sudah menikah, anak kedua perempuan dan anak ketiga perempuan, mereka tinggal dalam satu
rumah terkecuali anak pertama yang sudah berumah tangga. Sementara riwayat sang istri pasien, kedua orang tuanya itu sudah meninggal dan orang tua laki-laki dari istri meninggal
dikarenakan menderita penyakit kanker hati. Jumlah saudara istri pasien ada delapan, belum ada yang meninggal dari delapan saudara pasien tersebut.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 350c

Keadaan umum : Lemah

Penampilan : Pasien kurang rapi dan bersih
Kesadaran: Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal (dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaannya
TB : 178 cm
BB : 94 Kg
Ciri Tubuh : Gemuk

3.1.8 Pengkajian Pola Fungsional

a. Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe
b. Penglihatan
Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik tidak dijumpai
c. Penciuman
Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-bauan
d. Pendengaran
Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya peradangan dan pendarahan
e. Mulut
Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun peradangan
f. Pernafasan
 Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
g. Jantung
Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak adanya dijumpai nyeri pada dada
h. Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
i. Ekstremilasi
pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
j. Pola Kebiasaan
1. Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1 hari, makanan kesukaan yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis 1/3 porsi dengan diet M2, pasien dilarang makan makanan yang banyak mengandung minyak dan
lemak.

2. Eliminasi
BAB : Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek
Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek
BAK : Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari
Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari

3. Pola Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2 jam,
Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari pasientidak bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak kusam dan
pucat.

4. Pola Aktivitas
Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya hospitalisasi suasana
dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest

5. Personal Hygine
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali kulit kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.
6. Therapy
Infus RL : 20 gtt/i
Furosemide : 1 amp/12 jam
Amlodepine : 2 x 10 mg
Dulculax syrp :3x1
Cotrimoxazole : 3x4 80 mg
B.Laxadine : 3x1
Ludios : 2x1
Sohobion : 2x1

3.1.9 Data Penunjang

Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai berikut :

No Kimia Darah Hasil Normal Unit

1 Bil.total 1,35 <1 Mg/dL
2 Bil.Direk 0,59 <0,25 Mg/Dl
3 SGOT 30,5 <37 U/I
4 SGPT 38,4 <40 U/I
5 Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
6 Kreatinim 1,08 0,6-11 Mg/dL
7 Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
8 Cholesterol total 129 <200 Mg/dL
9 Mglyceride 93 <150 Mg/dL
10 HDL 38 >55 Mg/dL
11 LDL 72 <150 Mg/dL

No Gula Darah Hasil Normal

1 Puasa 75-115
2 2 Jam pp <120
 3 dd random 92
4 serologi

3.1.10 Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

DS:
1 Pasien mengatakan kepala pusing, Peningkatan Gangguan rasa nyaman
dan leher terasa tegang. tekanan darah nyeri
DO: : Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 370C

DS:
2 Pasien mengatakan tidak selera Perubahan jenis Gangguan pola nutrisi
makan diet
DO: pasien tampak lemah, Makanan yang
di sajikan habis 1/3 porsi
3 DS: Pasien mengatakan susah tidur Efek Hospitalisasi Gangguan istirahat
DO: pasien tampak pucat, mata cekung, tidur
tidur malam + 2 jam pasien susah
tidur siang
Ds
4 : pasien mengatakan kedua kakinya kelemahan fisik Gangguan pola
susah digerakkan aktivitas

Do : aktivitas pasiens di bantu oleh

keluarga dan perawat
 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien tampak meringis kesakitan, kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 370C
2. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan habis 1/3 porsi
3. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung, tidur malam + 2 jam, pasien susah tidur siang
4. Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai dengan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan peraw
3.1.11 Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn.M
Umur : 60 Tahun
Ruang : Mengkudu
No.Reg : 06-46-47
Tabel Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO DATA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI
DS:
1 Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Nyeri dan Atur posisi Dengan mengatur Mengatur posisiS: Pasien mengatakan
kepala pusing, nyeri b/d pusing semifowler pasien posisi semi fowler pasien kepala masih
dan leher terasa peningkatan hilang  Berikan istirahat pasien diharapkan Memberikan pusing
tegang. tekanan darah yang cukup pasien merasa nyaman istirahat yangO:TD:160/100 mmHg
d/d pasien tampak  Anjurkan pasien Dengan memberikan cukup A: Masalah belum
DO: : Px tampak meringis meringis kesakitan, untuk menghindari istirahat yang cukup Menganjurkan teratasi
kesakitan, kondisi kondisi badan makanan yang diharapkan rasa nyeri pasien untuk R/T dilanjutkan
P:
badan lemah lemah. mengandung pasien berkurang menghindari
TD : 170/100 TD : 170/100 garam  Dengan menghindari makanan yang
mmHg mmHg  Kolaborasi dengan makanan yang mengandung garam
Pols : 90 x/i Pols : 90 x/i dokter dalam mengndung 
garam Berkolaborasi
RR : 22 x/i RR : 22 x/i pemberian obat diharapkan dapat dengan dokter
Temp : 370C Temp : 370C menghindari dalam pemberian
peningkatan tekanan obat :
darah
 Dengan berkolaborasi Furosemide = 1
dengan dokter amp/12 jam
diharapkan pasien Amlodepine = 2 x
mendapat penanganan 10 mg
lebih lanjut.
DS:
2 Pasien mengatakan Gangguan pola Kebutuhan Beri makan pasien Dengan memberikan Memberikan S: Pasien mengatakan
tidak selera makan nutrisi b/d nutrisi sedikit tapi sering makan makan pasien makan pasien selera makan pasien
perubahan jenis diet terpenuhi  Beri makanan sedikit tapi sering sedikit tapi sering ada
DO: pasien tampak d/d Makanan yang dalam keadaan diharapkan pasien  Memberikan O: Pasien masih
lemah, di sajikan habis 1/3 hangat mudah mencerna makanan yang tampak lemah
Makanan yang di sajikan porsi  Beri makanan makanan yang hangat A: Masalah sebagian
habis 1/3 porsi yang berpariasi dimakannya  Memberikan teratasi
 Dengan memberikan makanan yangP: R/T dilanjutkan
makanan dalam berpariasi
keadaan hangat
  Beri penjelasan diharapkan dapat Memberi
tentang manfaat menambah nafsu penjelasan tentang
makanan makan pasien manfaat makanan
 Dengan memberikan
makanan yang
berpariasi diharapkan
pasien tidak bosan
dengan makanan yang
disediakan
 Dengan memberikan
penjelasan
makanan pada pasien,
agar pasien mengetahui
manfaat makanan

3 DS: Pasien Gangguan istirahat Istirahat  Beri pasien Dengan memberikan Memberikan S: Pasien mengataka
mengatakan susah tidur b/d efek tidur ruangan yang pasien ruangan yang pasien ruangan bisa tidur siang
tidur hospitalisasi d/d pasien nyaman nyaman diharapkan yang nyaman O: Pasien tampak
pasien tampak terpenuhi  Batasi jam pasien merasa nyaman  Membatasi lemas
DO: pasien tampak pucat, mata cekung, berkunjung pasien Dengan membatasi jamberkunjung A: Masalah sebagian
pucat, mata cekung, tidur malam + 2 ; pagi jam 10-12 jam berkunjung Batasi jumlah teratasi
tidur malam + 2 jam susah tidur Sore 16-17 diharapkan pasien pengunjung P: R/T dilanjutkan
jam pasien susah siang Malam 19-21 dapat beristirahat  Menghindari
tidur siang  Batasi jumlah Dengan keributan
pengunjung membatasi jumlah  Merapikan tempat
 Hindari keributan pengunjung agar pasien tidur pasien setiap
 Rapikan tempat merasa tenang hari
tidur pasien
 Dengan menghindari
keributan diharapkan
pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman
  Dengan merapikan
tempat tidur pasien
setiap hari diharapkan
dapat meningkatkan
kenyamanan pasien
setiap hari

Ds
4 : pasien mengatakan Gangguan pola aktivitas  Bantu aktivitas- Dengan membantu S : Pasien
kedua kakinya susah aktivitas b/d pasien pasien membantu pasien aktivitas pasien mengatakan kedua
digerakkan terpenuhi  Beri posisi yang untuk berativitas -
kelemahan fisik d/d kakinya sudah bias
Do : aktivitas paiens di nyaman semi Agar kedua kaki - Memberi posisi
bantu oleh keluarga pasien tampak pasien tidak terasa yang nyaman semi di gerakan
fowler
susah melakukan O : Pasien susah
dan perawat  Dekatkan barang- kaku fowler
aktivitas, semua barang dibutuhkan - Dengan memberikan - Mendekatkan untuk beraktivitas
aktivitas dibantu pasien posisi semifowler di barang-barang A : Masalah
oleh keluarga dan harapkan dapat yang dibutuhkan sebagian teratasi
perawat mengurangi rasa nyeri pasien P : R/T dilanjutkan
pada pasien
 Pasien dapat
menjangkau barang-
barang yang diperlukan
pasien