ENDOMETRIOSIS

Definisi
Endometriosis uteri adalah suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih
berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan
stroma terdapat di dalam miometrium ataupun di luar uterus, bila jaringan endometrium
terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis.¹

ENDOMETRIOSIS INTERNA/ADENOMIOSIS
Patofisiologi
Pertumbuhan endometrium menembus membrana basalis. Pada pemeriksaan
histologis sebagian menunjukkan pertumbuhan endometrium menyambung ke dalam fokus
adenomiosis, sebagian ada di dalam miometrium dan sebagian lagiada yang tidak tampak
adanya hubungan antara permukaaan endometrium dengan fokus adenomiosis. Endometrium
ektopik dapat memperlihatkan adanya perubahan seiring dengan adanya siklus haid,
umumnya jaringan ini bereaksi dengan estrogen tapi tidak dengan progesteron. ²

Diagnosis/Gejala Klinik
Seiring dengan bertambah beratnya adenomiosis gejala yang timbul adalah:

 Sebanyak 50% mengalami menoragia³ kemungkinan disebabkan oleh gangguan

kontraksi miometrium akibat adanya fokus-fokus adenomiosis ataupun makin
bertambahnya vaskularisasi di dalam rahim.
 Sebanyak 30% dari pasien mengeluh dismenorea³ ini semakin lama semakin berat, hal
ini akibat gangguan kontraksi miometrium yang disebabkan oleh pembengkakan
prahaid dan perdarahan haid di dalam kelenjar endometrium.
 Subfertilius. Dengan makin beratnya adenomiosis biasanya pasien semakin sulit untuk
mendapatkan keturunan.
 Pada pemeriksaan dalam dijumpai rahim yang membesar secara merata. Rahim
biasanya nyeri tekan dan sedikit lunak bila dilakukan pemeriksaan bimanual sebelum
prahaid (tanda Halban).

Pemeriksaan
I. Ultrasonografi (USG)
Dengan melakukan USG kita dapat melihat adanya uterus yang membesar secara
difus dan gambaran penebalan dinding rahim terutama pada bagian posterior dengan
focus-fokus ekogenik, rongga endometriosis eksentrik, adanya penyebaran dengan
gambaran hiperekoik, kantung-kantung kistik 5 - 7 mm yang menyebar menyerupai
gambaran sarang lebah.³

II. MRI
Terlihat adanya penebalan dinding miometrium yang difus.
III. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Diagnosis pasa adenomiosis adalah pemeriksaan patologi dari bahan spesimen
histerektomi. Ditemukan adanya pulau-pulau endometrium yang tersebar dalam
miometrium. Konsistensi uterus keras dan tidak beraturan pada potongan permukaaan
terIihat cembung dan mengeluarkan serum, jaringan berpola trabekula atau gambaran
kumparan dengan isi cairan kuning kecokelatan atau darah.²

Penanganan Adenomiosis
Penanganan secara medik sehubungan dengan keluhan perdarahan ataupun nyeri dapat
dilakukan dengan:

 Pengobatan Hormonal GnRH Agonis

Diberikan selama 6 bulan, tapi ini bersifat sementara yang dalam beberapa waktu
kemudian akan kambuh kembali.⁴
 Pengobatan dengan Suntikan Progesteron
Pemberian suntikan progesteron depot seperti suntikan KB dapat membantu
mengurangi gejala nyen dan perdarahan
 Penggunaan IUD yang mengandung hormon progesteron
Penelitian menunjukkan penggunaan IUD yang mengandung hormon dapat
mengurangi gejala dismenorea dan menoragia seperti Mirena yang mengandung
levonorgestrel yang dilepaskan secara perlahan-lahan ke dalam rongga rahim.⁵˒⁶
 Aromatase inhibitor
Fungsinya menghambat enzim aromatase )rang menghasilkan estrogen seperti
anastrazoTe dan letozole²
 Histerektomi
Dilakukan pada peremp:uanyang tidak membutuhkan fungsi reproduksi.²

Prognosis
Adenomiosis merupakan suatu penyakit yang progresif selama masa reproduksi dan
akan mengalami regresi bila memasuki masa menopause. Tidak mempunyai kecenderungan
menjadi ganas.

ENDOMETRIOSIS EKSTERNA/ENDOMETRIOSIS PELVIK

Endometriosis eksterna adalah suatu kelainan di mana dijumpai adanya kelenjar dan
stroma endometrium di luar rongga uterus. Endometriosis eksterna tenrtama tumbuh di
rongga pelvik, ovarium, kamm Douglasi, dan jarang sekali dapat tumbuh sampai ke rektum
dan kandung kemih. Ada yang dapat timbul di luar rongga panggul (ekstrapelvik) sampai ke
rongga paru, pleura, umbilikus. Faktor risiko terutama yang terjadi pada perempuan yang
haidnya banyak dan lama, perempuan yang menarkenya pada usia dini, perempuan dengan
kelainan saluran Mulleri, lebih sering dijumpai pada ras Asia daripada Kaukasia.

Patofisiologi
  Teori refluks haid dan implantasi sel endometrium di dalam rongga peritoneum. Hal
ini pertama kali diterangkan oleh John Sampson (1921), Teori ini dibuktikan dengan
ditemukan adanya darah haid dalam rongga peritoneum pada waktu haid dengan
laparoskopi, dan sel endometrium yang ada dalam haid itu dapat dikultur dan dapat
hidup menempel dan tumbuh berkembang pada sel mesotel peritoneum⁴
 Teori koelemik metaplasia, di mana akibat stimulus tertentu terutama hormon, sel
mesotel dapat mengalami perubahan menjadi sel endometrium ektopik. Teori ini
terbukti dengan ditemukannya endometriosis pada perempuan pramenarke dan pada
daerah yang tidak berhubungan langsung dengan refluks haid seperti di rongga paru.
Di samping itu, endometrium eutopik dan ektopik adalah dua bentuk yang jelas
berbeda, baik secara morfologi maupun fungsional.⁷
 Penyebaran melalui aliran darah (hematogen) dan limfogen.⁸
 Pengaruh genetik. Pola penurunan penyakit endometriosis terlihat berperan secara
genetik. Risiko menjadi 7 kali lebih besar bila ditemukan endometriosis pada ibu atau
saudara kandung.⁸
 Patoimunologi
Reaksi abnormal imunologi yang tidak berusaha membersihkan refluks haid dalam
rongga peritoneum, malah memfasilitasi terjadinya endometriosis. Apoptosis sel-sel
endometrium ektopik menurun. Pada endometriosis ditemukan adanya peningkatan
jumlah makrofag dan monosit di dalam cairan peritoneum, yang teraktivasi
menghasilkan faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang tumbuhnya
endometrium ektopik.

Diagnosis/Gejala Klinika⁴˒⁷

 Dismenorea
Nyeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam
rongga peritoneum, akibat perdarahan lokal pada sarang endometriosis dan oleh
adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf pada rongga panggul.
 Nyeri Pelvik
Akibat perlengketan, lama-lama dapat mengakibatkan nyeri pelvik yang kronis. Rasa
nyeri bisa menyebar jauh ke dalam panggul, punggung, dan paha dan bahkan menjalar
sampai ke rektum dan diare. Duapertiga perempuan dengan endometriosis mengalami
rasa nyeri intermenstrual.
 Dispareunia
Paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar Kalrlm
Douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus
dalam posisi retrofleksi.
 Diskezia
Keluhan sakit buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam dinding rekto
sigmoid dan terjadi hematokezia pada saat siklus haid.
 Subfertilitas
Perlengketan pada ruang pelvis yang diakibatkan endometriosis dapat mengganggu
pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk bertemu
 dengan sperma. Endometriosis meningkatkan volume cairan peritoneal, peningkatan
konsentrasi makrofag yang teraktivasi, prostaglandin, interleukin-l, tumor nekrosis
faktor dan protease. Cairan peritoneum mengandung inhibitor penangkap ovurn yang
menghambat interaksi normal fimbrial kumulus. Perubahan ini dapat memberikan
efek buruk bagi oosit, sperma, embrio, dan fungsi tuba. Kadar tinggr nitric oxidase
akan memperburuk motilitas sperma, implantasi, dan fungsi tuba.¹

Pemeriksaan

 Ultrasonografi (USG)
USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista endometriosis)
>1 cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun
pelengketan. Dengan menggunakan USG transvaginal kita dapat melihat gambaran
karakteristik kista endometriosis dengan bentuk kistik dan adanya interval eko di
dalam kista.³
 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI tidak menawarkan pemeriksaan yang lebih superior dibandingkan dengan USG.
MRI dapat digunakan untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya invasi ke
usus dan septum rektovagina.
 Pemeriksaan serum CA 125
Serum CA 125 adalah petanda tumor yang sering digunakan pada kanker ovarium.
Pada endometriosis juga terjadi peningkatan kadar CA 125. Bila didapati CA 125 >
65 mlU/ml praoperatif menunjukkan derajat beratnya endometriosis.⁴
 Bedah Laparoskopi
Laparoskopi merupakan alat diagnostik baku emas untuk mendiagnosis
endometriosis. Lesi aktif yangbaru berwarna merah terang, sedangkan lesi aktif yang
sudah lama berwarna merah kehitaman. Lesi nonaktif terlihat berwarna putih dengan
jaringan parut. Pada endometriosis yang tumbuh di ovarium dapat terbentuk kista
yang disebut endometrioma. Biasanya isinya berwarna cokelat kehitaman sehingga
juga diberi nama kista cokelat.¹
 Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pemeriksaan pasti dari lesi endometriosis adalah didapatkan adanya kelenjar dan
stroma endometrium.
Klasifikasi

Gambar 1.1 Klasifikasi tingkat endometriosis

Dikutip dari Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis¹
Penanganan
Penanganan Medis

 Pengobatan simtomatik
Pengobatan dengan memberikan anti nyeri seperti parasetamol 500 mg 3x/hari, Non
Steroidal Anti Imflammatory Drugs (NSAID) seperti ibuprofen 400 mg 3x/hari, asam
mefenamat 500 mg tiga kali sehari. Tramadol, parasetamol dengan codein, GABA
inhibitor seperti gabapentin.
 Kontrasepsi oral
Kombinasi monofasik (sekali sehari selama 6 – 12 bulan) merupakan pilihan pertama
yang sering dilakukan untuk menimbulkan kondisi kehamilan palsu dengan timbulnya
amenorea dan desidualisasi jaringan endometrium. Kombinasi pil kontrasepsi apa pun
 dalam dosis rendah yang mengandung 30 - 35 pg etinilestradiol yang digunakan
secara terus menerus bisa menjadi efektif terhadap penanganan endometriosis.
 Progestin
Progestin bisa dianggap sebagai pilihan utama terhadap penanganan endometriosis
karena efektif mengurangi rasa sakit seperti danazol, lebih murah tetapi mempunyai
efek samping lebih ringan danpada danazol. Pemberian suntikan progesteron depot
seperti suntikan KB dapat membantu mengurangi gejala nyeri dan perdarahan. Efek
samping progestin adalah peningkatan berat badan, perdarahan lecut, dan nausea.
Pilihan lain dengan menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang me
ngandung progesteron, levonorgestrel dengan efek timbulnya amenorea dapat
digunakan untuk pengobatan endometriosis.¹
 Danazol
Danazol suatu turunan 17 alpha ethinyltestosteron yang menyebabkan level androgen
dalam jumlah yang tinggi dan estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan
berkembangnya endometriosis dan timbul amenorea yang diproduksi untuk mencegah
implan baru pada uterus sampai ke rongga peritoneal. Cara praktis penggunaan
danazol adalah memulai perawatan dengan 400 - 800 mg/hari, dapat dimulai dengan
memberikan 200 mg 2x/hari selama 6 bulan. Efek samping yang paling umum adalah
peningkatan berat badan, acne, hirsutisme, vaginitas atrofik, kelelahan, pengecilan
payudara, gangguan emosi, peningkatan kadar LDL kolesterol, dan kolesterol total.⁷
 Gestrinon
Gestrinon bekerja sentral dan perifer untuk meningkatkan kadar testosteron dan
mengurangi kadar Sex Hormone Binding Globuline (SHBG), menurunkan nilai serum
estradiol ke tingkat folikular awal (antiestrogenik), mengurangi kadar Luteinizing
Hormone (LH), dan menghalangi lonjakan LH. Gestrinon diberikan dengan dosis 2,5
- 10 mg, 2-3/minggu, selama enam bulan. Efek sampingnya sama dengan danazol tapi
lebih jarang.⁴
 Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa)
GnRHa menyebabkan sekresi terus-menerus FSH dan LH sehingga hipofisa
mengalami disensitisasi dengan menurunnya sekresi FSH dan LH mencapai keadaan
hipogonadotropik hipogonadisme, di mana ovarium tidak aktif sehingga tidak terjadi
siklus haid. GnRHa dapat diberikan intramuskular, subkutan, intranasal. Biasanya
dalam bentuk depot satu bulan ataupun depot tiga bulan. Efek samping antara lain,
rasa semburan panas, vagina kering, kelelahan, sakit kepala, pengurangan libido,
depresi, atau penurunan densitas tulang.
 Aromatase Inhibitor
Fungsinya menghambat perubahan C19 androgen menjadi C18 estrogen. Aromatase
P450 banyak ditemukan pada perempuan dengan gangguan organ reproduksi seperti
endometriosis, adenomiosis, dan mioma uteri.

Penanganan Pembedaban pada Endometriosis

 Penanganan Pembedahan Konservatif

 Pembedahan ini bertujuan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan
melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi.
Sarang endometriosis dibersihkan dengan eksisi, ablasi kauter, ataupun laser.
Sementara itu kista endometriosis (3cm di drainase dan di kauter dinding kista, kista
>3cm dilakukan kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat.
Penanganan pembedahan dapat dilakukan secara laparotomi ataupun laparoskopi.
 Penanganan Pembedahan Radikal
Dilakukan dengan histerektomi dan bilateral salfingo-oovorektomi. Ditujukan pada
perempuan yang mengalami penanganan medis ataupun bedah konsewatif gagal dan
tidak membutuhkan fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal diberikan terapi
substitusi hormon.
 Penanganan Pembedahan Simtomatis
Dilakukan untuk menghilangkan nyeri dengan presacral neurectomy atau LUNA
(Laser Uterosacral Nerve Ablation).

Referensi:

1. Hendarto,H. Gangguan Haid/Perdarahan Uterus Abnormal. Dalam: Anwar M, Baziad

A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3 cetakan ke-1. Jakarta: Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2011: 161-85
2. Farquhar C, Brosens I. Medical and Surgical Management of Adenomyosis. Best
Practice and Research Clinical Obstet Gynecol 20A6;20: 603-16
3. Dodson MG. Transvaginal Ultrasound, New York, Churchill Livingstone; 1991,: 70-2
4. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endokrinology and Infertility. Seventh
Edition. Philadelphia: 2045: 1125-1134
5. Cho S, Nam A, Kim HY. Clinical Effects of the Levonorgestrel-releasing Intrauterine
Device in Patient with Adenomyosis. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 373.e1.-373.e7
6. Bragheto AM, Caserta N. Effectiveness of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine
System in the Treatment of Adenomyosis Diagnosed and Monitored by Magnetic
Resonance Imaging. Contraception 2007; 76: 795-9