Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20
Kepada :
Yth,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 20 selama hari
kerja, terhitung mulai tanggal 20 sampai dengan tanggal 20

Selama menjalankan cuti alamat saya .

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya

Hormat saya,

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan / pertimbangan alasan

Cuti yang telahlah diambil dalam
Tahun Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti Alasan Penting
6. Keterangan Lain –lain

Keputusan Pejabat yang

Berwenang memberi cuti:
Sekretaris Dinas