KODE F2-28

Pemerintah Desa / Kelurahan :

Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan yang mat : …………………………………………………………………………………………….

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………………………………….
Provinsi tempat kelahiran : …………………………………………………………………………………………….
Kab./Kota tempat kelahiran : …………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………….
Anak ke : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir ibu (Wajib di Isi) : …………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada :

Hari
Tanggal meninggal
Jam/menit meninggal
Tempat meninggal
Penyebab kematan
Bukt Kematan
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
Pontanak, ……………………… 2016
Pelapor / RT,

(…………………………………………………….)

Catatan : Syarat-Syarat

Pasal 93 UU 23/2006 ttg Administrasi Kependudukan
“setap penduduk yang dengan sengaja memalsukan
surat dan/atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam
melaporkan Peristwa Kependudukan dan Peristwa
Pentng dipidana dgn pidana penjara paling lama 6 (enam)
tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah)”.
1. Surat keterangan Kematan dari rumah sakit/ Paramedis
2. F.C KTP & KK yang meninggal dan Pemohon
3. Surat keterangan kematan dari Lurah/Instansi pelaksana
4. Akta Kelahiran yang meninggal
5. Akta Perkawinan orang tua yang meninggal (jika ada)
6. Mengisi Formulir pelaporan kematan
7. F.C KTP saksi 2 Orang
8. Pengantar RT
Jika Dokumen rujukan sudah tdak dimiliki lagi, maka
untuk mendapatkan Akta kematan terlebih dahulu
mendapatkan penetapan dari pengadilan Negeri.

BUKTI PENGAMBILAN
NO AKTA : /G/20
NAMA :
TGL. MASUK :
TGL PENGAMBILAN :
PARAF PETUGAS :