Permohonan Sipa 2

Pengurus Cabang Kabupaten Malang
PengurusCabang Kota Batu

IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Brantas No.24 Kota Batu 65311
Telp. 0341-511301 I e-Mail: iai_batu@yahoo.co.id
SIA masi, Rumah Sakit osari, Jl. Ronggolawe no. 24, Singosari, Malang, 65153
Telp., (0341) 458344 ext. 801 | Fax., (0341) 453760 | e-Mail., iai.kabupaten.malang@gmail.com
atau Jl. L.A. Sucipto gang 22 A No. 36, RT. 05, RW 10, Belimbing, Malang, Mobile phone., 081805074889 (back up)
Batu, _________________________
Hal : Permohonan PengantarSIPA ke-2/ke-3*)
Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Batu
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Pengantar guna pengurusan Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker yang ke-2/ke-3*) dengan data sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON
Nomor KTP : _______________________________________________________
Nomor KTA : _______________________________________________________
Nama lengkap & gelar : _______________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat sesuai KTP : _______________________________________________________
Desa/kelurahan __________________________________________
Kecamatan __________________________________________
Kabupaten/kota __________________________________________
Propinsi __________________________________________
Handphone : ________________________________________________________
Email : ________________________________________________________
Nomor STRA : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor sertifikat kompetensi : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor SIPA ke-1 : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Jadwal Praktek
Hari Jam praktek
Senin Pukul ____ s/d ____
Selasa Pukul ____ s/d ____
Rabu Pukul ____ s/d ____
Kamis Pukul ____ s/d ____
Jumat Pukul ____ s/d ____
Sabtu Pukul ____ s/d ____
Minggu Pukul ____ s/d ____

Jadwal Praktek
Hari Jam praktek
Sekretariat :
B. DATA SARANA
Nama sarana : ________________________________________________________
Alamat lengkap : ________________________________________________________
Desa/kelurahan __________________________________________
Kecamatan __________________________________________
Kabupaten/kota __________________________________________
Propinsi __________________________________________
Jenis sarana : Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Apotek*)
Status kepemilikan : Milik sendiri/milik pihak lain*)
Waktu tempuh : _____________ menit [dari tempat praktek SIPA sebelumnya]
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotokopi KTP
Atau surat keterangan domisili bagi apoteker yang tidak beralamat KTP Malang Raya
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota [KTA]
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku [minimal 3 bulan sebelum berakhir]
4. Fotokopi SERTIFIKAT KOMPETENSI yang masih berlaku [minimal 3 bulan sebelum berakhir]
5. Fotokopi SIPA ke-1
Bagi pemohon SIPA ke-2 dan SIPA ke-3
6. Fotokopi SIPA ke-2**)
Bagi pemohon SIPA ke-3
7. Surat pernyataan praktik bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin, dan peraturan
organisasi yang disertai jadwal praktik
8. Surat pernyataan tentang daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan alamat praktik.
9. Surat ijin/rekomendasi atasan atau surat keterangan dari PSA
Dari SIPA ke-1 dan/atau SIPA ke-2
10. Surat pernyataan kepemilikan
Bagi apoteker dengan modal sendiri
11. Akta notaris perjanjian kerja sama
Bagi apoteker yang bukan pemilik sarana
12. Surat keputusan pengangkatan pegawai/PKWT [Perjanjian Kerja Waktu Tertentu] dari rumah sakit/klinik/puskesmas
13. Berita acara serah terima tanggung jawab
Pemohon sebagai pengganti Apoteker
14. Surat pernyataan jarak tempuh
Dilampiri printout google map lokasi praktik SIPA ke-1 ke SIPA ke-2 dan/atau SIPA ke-3
15. Lunas iuran anggota
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.
Pemohon,
____________________________
Tanda tangan & nama terang
*)coret yang tidak perlu

**)bagi pemohon SIPA-3
Lembar 1 : Untuk PC IAI Kota Batu

Sekretariat :
LEMBAR VERIFIKASI SURAT PENGANTAR SIPA KE-2/KE-3*)

Nama Pemohon
Nomor Anggota IAI Nomor HP
Tempat Praktik
Alamat Praktik
No. Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
Fotokopi FKTP yang masih berlaku
1
2 Fotokopi KTA yang masih berlaku
Fotokopi STRA yang masih berlaku
3
[minimal 3 bulan sebelum berakhir]
Fotokopi SERTIFIKAT KOMPETENSI yang masih berlaku
4
Fotokopi SIPA ke-1
5
Fotokopi SIPA ke-2**)
6
Surat pernyataan praktik bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik,
7
pedoman disiplin, dan peraturan organisasi yang disertai jadwal praktik
Surat pernyataan tentang daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik
8
dan alamat praktik.
Surat ijin/rekomendasi atasan atau surat keterangan dari PSA
9
Surat pernyataan kepemilikan
10
Akta notaris perjanjian kerja sama
11
Surat keputusan pengangkatan pegawai/PKWT [Perjanjian Kerja Waktu Tertentu] dari
12
rumah sakit/klinik/puskesmas
Berita acara serah terima tanggung jawab
13
Surat pernyataan jarak tempuh
14
15 Lunas iuran anggota
16 Email berkas softcopy ke iai_batu@yahoo.co.id
Hasil verifikasi :
a. Administratif  Lengkap  Tidak
lengkap c. Jarak tempuh  Lolos  Tidak lolos
b. Non administratif  Lolos  Tidak lolos d. Jarak antar pengajuan rekom  Lolos  Tidak lolos
Keputusan :
 Dapat diproses
 Dapat diproses dengan catatan
_____________________________________________________________________
 Ditunda karena
__________________________________________________________________________________
 Ditolak karena
___________________________________________________________________________________
Pengurus cabang Ikatan Apoteker Indonesia Dinyatakan Lengkap oleh …………………………..
Kota Batu Pada tanggal : ………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Nama, tanda tangan & stempel Nama & tanda tangan
Catatan : beri tanda “√” pada kolom pilihan

Sekretariat :
Lembar 2 : Arsip Pemohon
LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN REKOMENDASI SIPA KE-2/KE-3*)

Nama Pemohon
Nomor Anggota IAI Nomor HP
Tempat Praktik
Alamat Praktik
No. Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
Fotokopi FKTP yang masih berlaku
1
2 Fotokopi KTA yang masih berlaku
Fotokopi STRA yang masih berlaku
3
Fotokopi SERTIFIKAT KOMPETENSI yang masih berlaku
4
Fotokopi SIPA ke-1
5
Fotokopi SIPA ke-2**)
6
Surat pernyataan praktik bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik,
7
pedoman disiplin, dan peraturan organisasi yang disertai jadwal praktik
Surat pernyataan tentang daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik
8
dan alamat praktik.
Surat ijin/rekomendasi atasan atau surat keterangan dari PSA
9
Surat pernyataan kepemilikan
10
Akta notaris perjanjian kerja sama
11
Surat keputusan pengangkatan pegawai/PKWT [Perjanjian Kerja Waktu Tertentu] dari
12
rumah sakit/klinik/puskesmas
Berita acara serah terima tanggung jawab
13
Surat pernyataan jarak tempuh
14
15 Lunas iuran anggota
16 Email berkas softcopy ke iai_batu@yahoo.co.id
Hasil verifikasi :
e. Administratif  Lengkap  Tidak
lengkap g. Jarak tempuh  Lolos  Tidak lolos
f. Non administratif  Lolos  Tidak lolos h. Jarak antar pengajuan rekom  Lolos  Tidak lolos
Keputusan :
 Dapat diproses
 Dapat diproses dengan catatan
_____________________________________________________________________
 Ditunda karena
__________________________________________________________________________________
 Ditolak karena
___________________________________________________________________________________
Pengurus cabang Ikatan Apoteker Indonesia Dinyatakan Lengkap oleh …………………………….
Kota Batu Pada tanggal : ………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Nama, tanda tangan & stempel Nama & tanda tangan
Catatan : beri tanda “√” pada kolom pilihan
Sekretariat :
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap & gelar : ________________________________________________
Nomor Anggota IAI Nasional : ________________________________________________
: ________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________
Alamat sesuai KTP : ________________________________________________
Desa/kelurahan _________________________________
Kecamatan _________________________________
Kabupaten/kota _________________________________
Propinsi _________________________________
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

[1] Saya akan melaksanakan praktik profesi Apoteker yang bertanggung jawab.
[2] Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan Organisasi Apoteker
Indonesia.
[3] Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan Organisasi Apoteker
Indonesia dengan baik dan benar dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dimanapun saya melakukan praktik profesi saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu
saat ditemukan ketidaksesuaian pernyataan saya dengan realita di lapangan maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Batu, ______________________
Hormat saya,
Matarei
Rp 6.000,-
____________________________
Sekretariat :
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

: ________________________________________________
Desa/kelurahan _________________________________
Kecamatan _________________________________
Kabupaten/kota _________________________________
Propinsi _________________________________
Menyatakan dengan sebenarnya bahwasaya adalah pemilik modal Apotek/Klinik*) tempat saya akan melaksanakan
praktik kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu
saat ditemukan ketidaksesuaian pernyataan saya dengan realita di lapangan maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Batu, ______________________
Hormat saya,
Matarei
Rp 6.000,-
____________________________
*)
coret yang tidak perlu
Sekretariat :
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SIPA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

: ________________________________________________
Desa/kelurahan _________________________________
Kecamatan _________________________________
Kabupaten/kota _________________________________
Propinsi _________________________________
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah berpraktik dan memiliki SIPA sebagai berikut :
» SIPA ke-1 dengan nomor ____________________________ dan masa berlaku sampai dengan tanggal [dd
mmmm yyyy].
» SIPA ke-2 dengan nomor ____________________________ dan masa berlaku sampai dengan tanggal [dd
mmmm yyyy].*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
suatu saat ditemukan ketidaksesuaian pernyataan saya dengan realita di lapangan maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan kode etik, pedoman disiplin, dan peraturan organisasi Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku.
Batu ______________________
Hormat saya,
Matarei
Rp 6.000,-

Sekretariat :
Lampiran 1 : Jadwal praktik SIPA ke-1
Hari Jam praktek

Lampiran 2 : Jadwal praktik SIPA ke-2*)
Hari Jam praktek

Sekretariat :
SURAT PERNYATAAN JARAK TEMPUH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

: ________________________________________________
Desa/kelurahan _________________________________
Kecamatan _________________________________
Kabupaten/kota _________________________________
Propinsi _________________________________
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jarak tempuh antara :

» Tempat praktik SIPA ke-1 ke SIPA ke-2 adalah sejauh ____ km yang dapat ditempuh dalam waktu ____ menit
dengan screenshoot google map lokasi praktik terlampir.
» Tempat praktik SIPA ke-2 ke SIPA ke-3 adalah sejauh ____ km yang dapat ditempuh dalam waktu ____ menit
dengan screenshoot google map lokasi praktik terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
suatu saat ditemukan ketidaksesuaian pernyataan saya dengan realita di lapangan maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan kode etik, pedoman disiplin, dan peraturan organisasi Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku.
Batu, ______________________
Hormat saya,
Matarei
Rp 6.000,-
____________________________
Sekretariat :
Lampiran 1 : Screenshoot google map antara lokasi tempat praktik SIPA ke-1 ke SIPA ke-2
Lampiran 2 : Screenshoot google map antara lokasi tempat praktik SIPA ke-2 ke SIPA ke-3
Sekretariat :
Nomor : _________________________
Hal : Pengantar permohonan rekomendasi SIPA ke-2/ke-3*)
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Ketua Ikatan Apoteker Indonesia
Cabang Kab/Kota _____________________
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberikan pengantaruntuk mendapatkan Surat Rekomendasi Ijin Praktek Apoteker ke-2/ke-3*)sejawat
Apoteker dengan data sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON
Nomor KTP : __________________________________________________________
Nomor KTA : __________________________________________________________
Nama lengkap & gelar : __________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : __________________________________________________________
Alamat sesuai KTP : __________________________________________________________
Desa/kelurahan ____________________________________________
Kecamatan ____________________________________________
Kabupaten/kota ____________________________________________
Propinsi ____________________________________________
Handphone : __________________________________________________________
Email : __________________________________________________________
Nomor STRA : _______________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor sertifikat kompetensi : _______________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor SIPA ke-1 : _______________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor SIPA ke-2**) : _______________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
B. DATA SARANA PERTAMA

Nama sarana : __________________________________________________________
Alamat lengkap : __________________________________________________________
Desa/kelurahan ____________________________________________
Kecamatan ____________________________________________
Kabupaten/kota ____________________________________________
Propinsi ____________________________________________
Batu __________________________
Mengetahui,
Ketua PC IAI Kota Batu Sekretaris
Yoenita,S.Farm, Apt Nova Normasari, S.Farm, Apt

*)
pilihsalah satu
**)
bagi pemohon SIPA-3
Sekretariat :
Batu, _________________________
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Batu
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Ijin Praktik Apoteker ke-2/ke-3*) dengan
data sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON
Nomor KTP : ______________________________________________________
Nomor KTA : ______________________________________________________
Nama lengkap & gelar : ______________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________________
Alamat sesuai KTP : ______________________________________________________
Desa/kelurahan ________________________________________
Kecamatan ________________________________________
Kabupaten/kota ________________________________________
Propinsi ________________________________________
Handphone : ______________________________________________________
Email : ______________________________________________________
Nomor STRA : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor sertifikat kompetensi : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Jadwal Praktek
Hari Jam praktek

Jadwal Praktek
Hari Jam praktek
Sekretariat :
B. DATA SARANA
Nama sarana : ______________________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________________
Desa/kelurahan ________________________________________
Kecamatan ________________________________________
Kabupaten/kota ________________________________________
Propinsi ________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota [KTA]
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku [minimal 3 bulan sebelum berakhir]
4. Fotokopi SERTIFIKAT KOMPETENSI yang masih berlaku [minimal 3 bulan sebelum berakhir]
5. Fotokopi SIPA ke-1
6. Fotokopi SIPA ke-2**)
7. Surat pengantar dari PC IAI sesuai lokasi praktik SIPA yang masih berlaku
8. Surat pernyataan praktik bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin, dan peraturan
organisasi yang disertai jadwal praktik
9. Surat pernyataan tentang daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan alamat praktik.
10. Surat ijin/rekomendasi atasan atau surat keterangan dari PSA
11. Surat pernyataan kepemilikan
12. Akta notaris perjanjian kerja sama
13. Surat keputusan pengangkatan pegawai/PKWT [Perjanjian Kerja Waktu Tertentu] dari rumah sakit/klinik/puskesmas
14. Berita acara serah terima tanggung jawab
15. Surat pernyataan jarak tempuh
16. Lunas iuran anggota
Pemohon,
____________________________
*)coret yang tidak perlu

**)bagi pemohon SIPA-3

Permohonan Sipa 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Sipa 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengurus Cabang Kabupaten Malang

PengurusCabang Kota Batu

Hal : Permohonan PengantarSIPA ke-2/ke-3*)

Nomor SIPA ke-2 : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

*)coret yang tidak perlu

Lembar 1 : Untuk PC IAI Kota Batu

LEMBAR VERIFIKASI SURAT PENGANTAR SIPA KE-2/KE-3*)

Catatan : beri tanda “√” pada kolom pilihan

Lembar 2 : Arsip Pemohon

LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN REKOMENDASI SIPA KE-2/KE-3*)

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SIPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tanda tangan & nama terang

Lampiran 1 : Jadwal praktik SIPA ke-1

Hari Jam praktek

Lampiran 2 : Jadwal praktik SIPA ke-2*)

Hari Jam praktek

SURAT PERNYATAAN JARAK TEMPUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jarak tempuh antara :

B. DATA SARANA PERTAMA

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Yoenita,S.Farm, Apt Nova Normasari, S.Farm, Apt

Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

Nomor SIPA ke-2 : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

*)coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai