PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN MANYAR DESA MANYAREJO Ji. Ky. Sablan No, 02 Phone (031) 3951625 SURAT KETERANGAN Nomer ; 145/¢8437.103.10/2014 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Manyarejo Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik, dengan ini menerangkan bahwa Nama Tempav/Tgl. Lahir NIK Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Jabatan ‘Alamat Klinik Keperluan Demikian Surat Drs. ACHMAD NASICH Gresik, 24 Agustus 1968 352510.240568,0003 : Lakiclaki Indonesia Islam Sekretaris Klinik Mambarot Hasyimia MWCNU JL Ky, Sahlan I no. 21 RT 001 RW 003 Desa Manyarejo Menerangkan bahwa klinik tersebut berdomisili di Desa Manyarejo dan SPPT atau PBB Klinik mendapat dispensasi karena merupakan tempat sosial, keterangan ini digunakan untuk perizinan, Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya, Manyar,24 Juli 2014‘SALINAN| BUPATI GRESIK KEPUTUSAN BUPATI GRESIK NO : 503.03/63/437.74/2015 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (SALINAN) YAYASAN HASYIMIYAH MAJELIS WAKIL CABANG NAHDHATUL ULAMA. MANYAR GRESIK BUPATI GRESIK Menimbang bahwa sehubungan adanya kehilangan Surat Izin Mendirikan Bangunan atas nama Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU yang terletak di Jalan Kyai Sahian 1/21, RT. 001, RW. 003, Desa Manyarejo, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik sesuai Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan Barang/Surat Nomor : SKTL/1.403/IX/2014/Polsek, tanggal 16 September 2014 dari Kantor Kepolisisan Sektor Manyar, serta adanya surat Saudara Achmad Nasich perihal Permohonan tzin Mendirikan Bangunan (salinan), maka diberikan Salinan Izin yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati. Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan; 4, Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 29 Tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 22 Tahun 2000 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu. Memperhatikan 4. Permohonan jjin untuk mengerjakan bangunan atas nama Drs. Moh. Nasikh, Ketua Panitia Pembangunan BKIA, Nomor : 30/Pan/BKIA.RB/H/MWC/L-902/XIV/86, tanggal 29 Desember 1986; 2.Retribusi Ijin Bangunan .....‘SALINAN 2. Retribusi jin Bangunan, tercatat dalam Register tanggal 3 Januari 1987, Nomor : 503 648/805/412.33/1987 atas nama Drs. M. Nasikh untuk mendirikan bangunan bertingkat untuk BKIA dan Rumah Bersalin Hasyimiyah Majelis Wakil Cabang NU Manyar Gresik; 3. Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Jawa Timur Nomor : 65/KANWIL/SK/YKM.4/IV/1988, tanggal 26 April 1988 tentang Pemberian Izin Tetap kepada Yayasan Hasyimiyah untuk menyelenggarakan Rumah Bersalin di JI. Raya Manyar 1/19 Manyar Gresik; 4. Rekomendasi Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) — Nomor 660/109/DPLH/437.75/2014, tanggal 29 Agustus 2014 dari Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Gresik; 5. Rekomendasi Nomor : 445/101/437.52/2014 tanggal 07 Juli 2014 tentang Perpanjangan Pendirian Klinik Pratama Rawat Jalan “Mabarrot Hasyimiyah MWC NU Manyar” dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik; 6. Surat Pemyataan tanggal 1 Desember 2014, yang menyatakan bahwa tanah seluas 610 m® dan bangunan seluas 230 m* diserahkan sepenuhnya kepada Pengurus Yayasan Hasyimiyah MWC NU Manyar untuk pelayanan kesehatan berupa Klinik Mabarot Hasyimiyah MWC NU:Manyar Gresik, sedang tanah dan bangunan yang ada dibelakangnya digunakan sebagai Kantor Pengurus Muslimat NU cabang Manyar dan Aula; 7. Surat Keterangan Nomor : 145/542/437.103.10/2014 dari Kepala Desa Manyarejo, yang menyatakan bahwa alamat Kiinik Hasyimiyah yang tercantum dalam Retribusi IMB di Desa Manyarejo No. 25 dan alamat baru di JI. Ky. Sahlan | No, 21 Manyarejo adalah alamat dengan lokasi yang sama; 8. Berita Acara Pemeriksaan Nomor : BAP/XW/538/2014 tanggal 1 Desember 2014. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU : Memberikan Salinan tzin Mendirikan Bangunan atas SK Ijin Bangunan yang tercatat dalam Register tanggal 3 Januari 1987, Nomor : 503.648/805/412.33/1987 atas nama Drs, M. Nasikh untuk mendirikan bangunan bertingkat untuk BKIA dan Rumah Bersalin Hasyimiyah Majelis Wakil ‘Cabang NU Manyar Gresik, Nama Pemohon : Yayasan Hasyimiyah Majelis Wakil Cabang Nahdhatul Ulama Manyar Gresik. ‘Alamat Pemohon : Jl. Kyai Sahlan 1/21, RT. 001, RW. 003," Desa Manyarejo, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik. ‘Susunan Pengurus 21. Ketua HM. Naufal, S.E. 2. Wakil Ketua Slamet Daroir 3. Sekretaris. Drs. A. Nasich HY. 4, Bendahara: Hj, Khuzaifah, S.H. Nama Penanggung Jawab : Achmad Nasich. Alamat Ketua Pengurus ...‘Alamat Penanggung Jawab Lokasi bangunan Penggunaan Luas tanah keseluruhan Status Tanah Luas dasar bangunan Luas bangunan SALINAN Ji, Kyai Sahlan 30/03, RT. 014, RW. 004, Desa Manyarsidorukun, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik. Ji Kyai Sahlan 1/21, RT. 001, RW. 003, Desa Manyarejo, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik. Klinik Pratama Rawat Jalan. 1.015,00 m?. ‘Serlifikat Hak Milik No. 148 Wakaf GS No. 2652/1992 tanggal 06-11-1992, dengan susunan Nadzir : 1. KH. Moh. Idris Sahlan, sebagai Ketua 2. H. Mohammad Sholeh, BA, sebagai Sekretaris 3. H. Mohammad Dahian, sebagai Bendahara 4, Moh. Zainul Arifin, sebagai Anggota 5.M, Machmugi Kholil, sebagai Anggota 377,50 m?. 692,50 m?, (Gambar siteplan, gambar konstruksi, dan rincian luas bangunan yang diizinkan sebagaimana terfampir) KEDUA . Koefisien Dasar Bangunan (KDB) maksimal sebesar 70 % atau seluas 567,00 m?. b. Ditetapkan Ketentuan Sempadan sebagai berikut : 1. Garis Sempadan Pagar (GSP) depan minimal 3,50 meter, diukur dari as Jalan Desa sampai dengan pagar, 2. Garis Sempadan Bangunan (GSB) depan minimal 8,50 meter diukur dari as Jalan Desa ‘sampai dengan dinding terluar bangunan; 3. Garis Sempadan Pagar (GSP) samping minimal 1,80 meter, diukur dari as Jalan Kampung ‘sampai dengan pager; 4. Garis Sempadan Bangunan (GSB) samping minimal 2,80 meter diukur dari as Jalan Kampung sampai dengan dinding terluar bangunan; 5. Garis Sempadan Sungai (GSS) minimal 2,00 meter, diukur dari tepi saluran sampai dengan dinding terluar bangunan ¢. Air hujan diresapkan kedalam tanah dengan membuat lubang biopori atau sumur resapan, sisanya baru dibuang melalui saluran drainase; Saluran drainase di dalam lokasi Klinik baik berupa saluran terbuka atau tertutup harus disediakan dan terhubung dengan saluran drainase lingkungan yang terdekat, serta direncanakan berdasarkan daya resap tanah dan debit air, . Tinggi pagar depan maksimal 2 meter dan pada bagian di atas 1 m harus tembus pandang. KETIGA a. Dapat melakukan penambahan bangunan maksimal seluas 125/50 m*. Setiap penambahan bangunan harus ber IMB; b. Jika keberadaan bangunan ternyata terbukti merugikan lingkungan sekitarnya, maka IMB akan dievaluasi ulang. KEEMPAT .....‘SALINAN KEEMPAT a. Apabila izin bangunan yang diberikan berdasar diktum KESATU tersebut, ada perubahan dalam Pelaksanaan dan peruntukannya di kemudian hari, maka pemohon harus mengajukan perubahan IMB; b. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, diantaranya berupa pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan, ssaluran, jalur hijau, ruang terbuka, jaringan utiitas dan lain-lain, maka pemegang izin harus bersedia menyesuaikannya dengan mengikuti ketentuan yang berlaku; ¢. Lampiran Keputusan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini; d. Dengan ditetapkannya SK IMB Salinan ini, maka SK Ijin Bangunan yang tercatat dalam Register tanggal 3 Januari 1987, Nomor : 503.648/805/412.33/1987 atas nama Drs. M. Nasikh untuk mendirikan bangunan bertingkat untuk BKIA dan Rumah Bersalin Hasyimiyah Majlis Wakil ‘Cabang NU Manyar Gresik dinyatakan dicabut dan fidak berlaku lagi; . Apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan dilakukan peninjauan kembali. FEB 2015 Tembusan : Yth. 1. Sdr Kepala Dinas PU Kabupaten Gresik; 2. Sdr Kepala DPPKAD Kabupaten Gresik; 3. Sdr Kepala Kantor SatPol PP Kabupaten Gresik.PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN Ji. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3930732 - 33 Fax. 3930731 Website : perijinan.gresikkab.go.id Email : bpm_perizinan@gresik.kab.go.id GRESIK Lampiran | Keputusan Bupati Gresik Nomor 1 503.03) 6 /437.74/2015 Tanggal 2 24 FEB 2015 1, Rincian Luas Bangunan yang diizinkan : JENIS /SPESIFIKASI LUAS LUAS DASAR BANGUNAN GEDUNG BANGUNAN | BANGUNAN dan SARANA PENDUKUNG (m’) (m) @. | Bangunan Klinik 714,00 375,00 (Lt. 1 = 375,00 m’, Lt. 2 = 339,00 m’) b_| Bangunan Teras 21,50 2,50 JUMLAH 692,50 37,50 2. Rincian Prasarana dan Utilitas Pendukung yang diizinkan : JENIS / SPESIFIKASI PRASARANA dan UTILITAS | _ UKURAN SATUAN a, | Prasarana Pagar 122,00 m bb, | Prasarana Parkir 118,82 mm c. | Prasarana Saluran 701,84 m d. | Prasarana Septictank 4,00 m . | Prasarana Pematangan Tanah 810,00 m?Gss Area Tanah yang boleh dibangun Kab Maks = 567,00 m2 Tolan Kampung kM racy | XM, few] eve | ev a Kare BRIA, eas ; tesa ra i H co KM ob nie t z KS Peis Jalan Des | | Kali Manyar SITE PLAN KLINIK amet 79. KY. Santon Wt JDesareel, : Manvareio 8. rH & Parte