LAPORAN KASUS

Severe
Sepsis
Riwayat penyakit keluarga

Ajeng Dhian Andari - 03013012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
ILUSTRASI KASUS

Identitas Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Pekerjaan : Freelance bangunan
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat :Kampung Baru Ilir 12/02 
Tanggal masuk : 18 Juni 2017
Tanggal keluar : 28 Juni 2017

01
ILUSTRASI KASUS

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dengan
pasien pada hari Senin, 19 Juni 2017
di Bangsal Edelweiss Barat, RSUD
Budhi Asih, Jakarta Timur

02
ILUSTRASI KASUS
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan sesak napas yang sudah
dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan hilang timbul dan
memberat. Sesak disertai dengan batuk yang berdahak, berwarna keputihan berbusa.
Pasien juga mengeluh demam yang naik turun sejak kurang lebih 6 hari yang lalu.
Menurut keluarga pasien demam dirasakan tinggi suhunya pada permukaan kulit,
namun tidak diukur menggunakan termometer. Demam juga desertai keringat dingin
pada malam hari. Sakit kepala juga dirasakan yang memberat sehingga pasien
kesulitan tidur pada malam hari. Nafsu makan pasien juga menurun semenjak keluhan
pertaman dirasakan.   Pasien tidak pernah dirawat sebelumya, dan pasien mengaku
tidak pernah menderita sakit yang serius sebelumnya. Pasien juga tidak menderita
darah tinggi, diabetes mellitus, dan penyakit kronik lainnya. Pasien merupakan pekerja
bangunan freelance. Pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus perhari, dan
suka mengkonsumsi jamu jamuan.  
03
ILUSTRASI KASUS

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
sakit jantung, sakit paru, dan alergi
disangkal. Pasien belum pernah
dirawat dirumah sakit sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
sakit jantung, sakit paru disangkal.

Riwayat kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi jamu,
dan perokok aktif sebanyak 1
bungkus / hari.
04
ILUSTRASI KASUS
Pemeriksaan fisik

Tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi :  111x/menit  
Pernapasan :  30x/menit
Suhu :  37o C
SpO2 :  90% 

05
ILUSTRASI KASUS
Pemeriksaan fisik

Kepala dan leher

Kepala :  Normosefali, rambut hitam, distribusi
merata
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, secret -/-, otorrhea -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-
Mulut : Oral hygiene baik
Leher : Trakea ditengah, tiroid tidak teraba
membesar, pembesaran KGB (-)

06
ILUSTRASI KASUS
Pemeriksaan fisik
Thoraks
PARU
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada normal
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : SNV +/+, wheezing -/-, ronkhi +/+

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi : BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)

07
ILUSTRASI KASUS
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, gerak dinding
simetris
Auskultasi : Bising usus (+) 1-3x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-),Perkusi : Timpani
Ekstremitas
ATAS
Akral hangat +/+, edema -/-

BAWAH
Akral hangat +/+, edema -/-
08
ILUSTRASI KASUS Pemeriksaan lab. 18 Juni 2017

09
ILUSTRASI KASUS
Ringkasan
Tn. S 47 tahun, datang dengan keluhan sesak napas memberat disertai batuk
yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang
terus meningkat juga dikeluhkan pasien sejak 6 hari yang lalu. Selain itu
pasien juga mengeluh sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan berkurang,
serta kesulitan tidur. 
Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan darah hipertensi (150/70
mmHg), takikardi (heart rate 111x), takineu (respiration rate 30x), suhu 37oC,
dan SpO2 90%. Pemeriksaan fisik ditemukan suara ronkhi (+) pada kedua
lapang paru.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia ringan dengan hemoglobin
10.1 g/dL, leukositosis dengan leukosit 18.9 ribu/uL, hitung jenis ditemukan
shift to the left, analisia gas darah asidosis metabolik, ureum 285 mg/dL dan
kreatinin 15.50 mg/dL.

10
ILUSTRASI KASUS
Daftar masalah

AKI dd CKD
CAP SEPSIS ec
dd TB Paru SEVERE
SEPSIS

11
ILUSTRASI KASUS Analisis masalah
1. Community Acquired Pneumonia
Anamnesis
Pasien mengeluh sesak napas  membrat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak disertai batuk berdahak putih, demam tinggi, serta keringat dingin pada
malam hari juga dikeluhkan pasien
Pemeriksaan fisik
Paru; auskultasi ronkhi +/+
Pemeriksaan lab.
Pemeriksaan darah lengkap ditemukan peningkatan leukosit 18.9 ribu/uL dan
pada pemerikssan hitung jenis leukosit didapatkan shift to the left yang
menandakan adanya infeksi bakteri. 
Rencana tatalaksana
− Rontgen thorax PA
− Pemeriksaan sputum BTA
Rencana tatalaksana
− IVFD NaCl 0.9% + lasal 2cc + aminofilin 75cc 
− Cefoperazon 3 x 1gr (I.V) − BK 3 3 x 1 (P.O) − Ambroxol 3 x 1 (P.O) 
12
ILUSTRASI KASUS Analisis masalah
2. Severe sepsis
19 Juni 2017 Anamnesis
Pasien demam progresif
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan takikardi (heart reat 111x),
takipneu (respiration rate 30x), suhu 37oC 
Pemeriksaan lab.
Darah lengkap : Leukosit 18.9 ribu/uL 
Analisa gas darah : pH 7.26 PCO2 18 mmHg pO2 78 mmHg HCO3 8
mmol/L Total CO2 9 mmol/L Saturasi O2 92%
Fungsi ginjal : Ureum 377 mg/dL Creatinin 23.97 mg/dL
Rencana diagnostik
Pemeriksan procalcitonin
Rencana tatalaksana
− IVFD Renxamin : NaCl 0.9% 1:2 / 12jam − Pelastin 3 x 1gr (I.V) − Prosogan 1 x 1
(I.V) − Episan dyr 3 x IC (P.O) − As Folat 3 x I (P.O) − Bicnat 3 x II (P.O) − Kalitake
3 x 1 (P.O) − Aminoral 3 x IV (P.O) 
13
 ILUSTRASI KASUS
Follow up Lab.
19 Juni 2017

USG ABDOMEN
− Bilateral Chronic Kidney Disease
− Efusi pleura bilateral 
14
ILUSTRASI KASUS
Follow up
20 Juni 2017
Rontgen thorax AP

Tampak bercak berawan menyerupai noduler dengan

batas yang tidak tegas tersebar pada kedua lapang
paru

Cor : Membesar dengan CTI > 50%

Tulang – tulang intak

 Kesan : TB paru lesi luas aktif Dd/ Edema paru,

cardiomegali 

15
ILUSTRASI KASUS
Follow up Lab.
21 Juni 2017

16
ILUSTRASI KASUS
Follow up
22 Juni 2017 Lab.

17
ILUSTRASI KASUS
Follow up
23 Juni 2017 Lab.

18
ILUSTRASI KASUS
Follow up
24 Juni 2017 27 Juni 2017

25 Juni 2017

19
ILUSTRASI KASUS
Kesimpulan

Pasien, laki – laki, 47 tahun dengan community acquired

pneumonia (perbaikan) yang menyebabkan terjadinya severe
sepsis (perbaikan) pada pasien, CKD, dan hipertensi. Pasien
dirawat selama 10 hari, pulang dengan terpasang CDL
disebalah kanan, untuk rencana cuci darah berikutnya dan
dibawakan obat pulang untuk ginjal (Asam folat, B12, CaCO3,
Bicnat, dan Aminoral) untuk batuk (BK 3) untuk hipertensi
(Valsartan, Amlodipin) dan untuk lambung (Episan syr). Pasien
direncanakan kontrol ke poli penyakit dalam dan paru 4 hari
setelah keluar dari rumah sakit.

20
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi sepsis

21
TINJAUAN PUSTAKA
Epidemiologi sepsis
Insiden sepsis meningkat di semua wilayah
di dunia
Bakteri gram positif telah menjadi
penyebaba paling umum dari sepsis
Jumlah kasus sepsis meningkat setiap tahun
Pada negara berkembang, sepsis
menyumbang 60 - 80% dari semua kematian
Penelitian yang dilakukan pada pasien sepsis
berat di 150 ICU di 16 negara Asia,
didapatkan angka mortalitas di rumah sakit
mencapai 44,5%

22
TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi sepsis
Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang
kompleks antara efek toksik langsung dari
mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan
respon inflamasi normal dari host  terhapat infeksi
Terdapat hingga 70%
isolat yang ditumbuhi
oleh satu spesies bakteri
BAKTERI VIRUS JAMUR gram positif atau negatif
saja; sisanya ditumbuhi
fungus atau
Escherichia coli
Staphylococus aureus
mikroorganisme lainnya
Streptococus pneumonia Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun
dari tubuh, namun paling sering akibat infeksi paru
paru, saluran kemih, perut, dan panggul
23
TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi sepsis

24
TINJAUAN PUSTAKA
Perkembangan penyakit sepsis

25
TINJAUAN PUSTAKA
Tatalaksana sepsis
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock

26
Thank you for
your time!