ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI RW…. KELURAHAN GISIKDRONO

KECAMATAN SEMARANG BARAT
TAHUN 2019

PETUNJUK PENGISIAN ANGKET

1. Isilah pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi / keadaan keluarga anda.
2. Berilah tanda check list (√ ) pada tiap pilihan yang sesuai dengan kondisi / keadaan
keluarga anda.
3. Lingkari pada jawaban yang dianggap perlu.
4. Semua bagian pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi mohon diisi secara lengkap dan
jelas.

DEMOGRAFI KELUARGA :
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir :
4. A g a m a :
5. Jumlah anggota Keluarga :

A. Data Umum

Gangguan
Status kesehatan yg
No Nama L/P Umur Pendidikan Agama
perkawinan dialami selama 6
bulan terakhir

1. Komposisi Keluarga
2. Apa jenis pekerjaan Kepala keluarga ?
a. Buruh d. PNS
b. Petani Tambak e. Lainnya
c. Karyawan Swasta
3. Apa jenis pekerjaan Ibu ?
a. Swasta d. PNS
b. Ibu Rumah Tangga e. Lainnya
c. Buruh Pabrik
4. Berapakah penghasilan keluarga dalam sebulan?
a. Kurang dari 1000.000 c. Lebih dari 2.000.000
b. 1.000.000 - 2.000.000
5. Berapakah pengeluaran keluarga dalam sebulan?
c. Kurang dari 1000.000 c. Lebih dari 2.000.000
d. 1.000.000-2.000.000
6. Apakah keluarga memiliki tabungan untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
Jika ada sebutkan......
7. Apakah keluarga memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
Jika ada sebutkan.....
B. Data Keorganisasian
Apakah Anda mengikuti perkumpulan atau organsasi di lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
Perkumpulan apa yang Anda ikuti?
( ) PKK ( ) Dawis ( ) Karang Taruna ( ) Lainnya..............
C. Lingkungan
1. Seringkah halaman dan pekarangan rumah disapu / dibersihkan ?
( ) sering ( ) kadang ( ) jarang
2. Apakah anda punya hewan ternak, jika iya apakah punya kandang tersendiri?
( ) ya ( ) tidak
D. Pembuangan Sampah
1. Dimana tempat pembuangan sampah anda ?
( ) kebun ( ) sungai ( ) selokan
( ) lubang tempat sampah ( ) sembarangan
2. Bagaimana cara anda mengelolaan sampah ?
( ) dibakar ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan
( ) dibuang ke sungai ( ) diangkut gerobak
E. Masalah Kesehatan
1. Apakah saai ini ada anggota keluarga anda yang menderita penyakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Kemana keluarga anda mencari pertolongan bila ada yang sakit ?
( ) rumah sakit ( ) puskesmas ( ) dokter praktek
( ) bidan/perawat ( ) balai pengobatan ( ) dukun ( ) posyandu
3. Dapat dijangkau dengan apa tempat pengobatan tersebut ?
 ( ) jalan kaki ( ) ojek ( ) angkutan ( ) kendaraan pribadi
DIABETES MILLITUS

a) Pengetahuan
1. Apa pengertian diabetes millitus?
a. Mengonsumsi yg manis2
b. Karena banyak makan gorengan
c. Karena banyak makan jeroan
2. Menurut anda apakah tanda dan gejala penyakit DM?
a. Pusing dan tengkung sakit
b. Nyeri sendi
c. Sering lapar, haus, kencing, dan kesemutan
3. Apakah menurut anda pengobatan yang teratur bagi penderita dm itu penting?
a. Penting, teratur minimal 1x perbulan
b. Seperlunya kalau ada keluhan saja
c. Tidak penting
4. Berapa nilai kadar gula darah sewaktu yang normal?
a. > 200
b. 120 – 200
c. < 120
5. Manakah yang bisa menyebabkan gula darah naik?
a. Stress
b. Olahraga
c. Mengurangi konsumsi gula
6. Apakah komplikasi yang disebabkan karena penyakit DM?
a. Asam urat
b. Kolestrol
c. Gagal ginjal
7. Manakah makanan berikut yang tinggi gula?
a. Kentang
b. Sayuran hijau
c. Tahu tempe
8. Bagaimana cara mencegah luka pada pasien DM?
a. Jalan – jalan tanpa alas kaki
b. Merendam kaki dengan air panas
c. Jogging menggunakan alas kaki
9. Manakah obat tradisional berikut yang bisa menurunkan kadar gula darah?
a. Jus melon
b. Jus pare
c. Jus daun sledri

b) PERILAKU
1. Apakah anda rutin ( 1 bulan sekali) memeriksan gula darah
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah obat yang anda minum untuk menurunkan gula darah?
a. Metformin
b. Glibenclamid
c. Lainnya,…………………
d. Obat herbal, sebutkan……………..
3. Apakah anda minum obat teratur sesuai dengan anjuran dokter?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis, seperti
roti, sirup, teh manis?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setiap hari anda rutin berolahraga?
a. Ya, 30 menit perhari
b. Ya, < 30 menit
c. Tidak pernah
6. Apakah anda memiliki luka DM, jika ya seberapa sering anda membersihkan
luka?
a. < 2 hari sekali
b. > 2 hari sekali
7. Apakah keluhan yang anda alami pada kaki?
a. Kesemutan
b. Panas seperti terbakar
c. Kebas/ baal
d. Mati rasa
8. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?
a. Ya
b. Tidak
 Hipertensi / tekanan darah tinggi
A. Pengetahuan
1. Apakah anda sudah mengetahui apa itu darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah mengkonsumsi garam bisa meningkatkan tekanan darah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah merokok bisa menyebabkan darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah tanda dan gejala darah tinggi?
a. Keringat dingin
b. Pusing
c. Mual
5. Apakah membatasi makanan berlemak bisa mencegah darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak

B. PERILAKU
1. Apakah anda pergi ke pelayanan kesehatan untuk periksa?
a. Ya, kemana…………
b. Tidak
2. Saya memeriksakan tekanan darah setiap?
a. 2 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. Tidak pernah
3. Apakah obat yang anda minum untuk menurunkan tekanan darah tinggi?
a. Amplodipin
b. Captopril
 c. Lainnya,……………
d. Obat herbal, sebutkan………………..

4. Apakah anda rutin mengkonsumsi obat darah tinggi sesuai anjuran

dokter?
a. Ya
b. Tidak
c. Kalau ada keluhan
5. Apakah setiap hari anda rutin berolahraga?
a. Ya, 30 menit perhari
b. Ya, < 30 menit
c. Tidak pernah
6. Apakah anda makan makanan berlemak seperti santan dan gorengan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Selalu
7. Apakah anda mengkonsumsi makanan yang asin (ikan asin, telur asin,
sambal trasi)
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Selalu

ASAM URAT DAN NYERI SENDI

A. PENGETAHUAN
1. Apakah anda sudah mengetahui apa itu asam urat?
a. Ya
 b. Tidak
2. Apakah anda suka mengkonsumsi jeroan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda suka mengkonsumsi kacang - kacangan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah tanda dan gejala dari asam urat?
a. Nyeri sendi
b. Kesemutan
c. Pusing
5. Apakah yang anda lakukan ketika gejala asam urat muncul?
a. Beli obat warung
b. Periksa ke pelyanan kesehatan
c. Dibiarkan
B. PERILAKU
1. Apakah anda pergi ke pelayanan kesehatan untuk periksa?
a. Ya, kemana…………
b. Tidak
2. Saya memeriksakan asam urat setiap?
a. 1 bulan sekali
b. Tidak pernah
3. Apakah obat yang anda minum untuk menurunkan asam urat atau mengurangi
nyeri?
a. Allupurinol
b. Asam mefenamat
c. Obat warung, sebutkan…………..
d. Obat herbal, sebutkan……….

4. Apakah anda rutin mengkonsumsi obat asam urat sesuai anjuran dokter?
a. Ya
b. Tidak
c. Kalau ada keluhan
4. Apakah setiap hari anda rutin berolahraga?
a. Ya, 30 menit perhari
b. Ya, < 30 menit
c. Tidak pernah
5. Apakah anda makan makanan mengandung purin tinggi seperti kacang
kacangan, jeroan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Selalu
6. Apakah anda sering mengangkat beban yang berat?
 a. ya
b. tidak
7. Apakah anda merasa nyeri pada persendian ?
a. ya
b. tidak
8. Apakah anda mengalami keterbatasan gerak karena sakit sendi?
a. ya
b. tidak
9. Apakah daerah yang nyeri mengalami pembengkakan?
a. Ya
b. Tidak

a. Tumbuh Kembang

Petunjuk Pengisian : Beri tanda () pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
anak .

NO INDIKATOR YA TIDAK

1 Tampak sangat kurus

2 Wajah seperti orang tua
3 Cengeng atau rewel
4 Kulit keriput
5 Perut cekung
6 Tulang iga terlihat
7 Sering disertai penyakit infeksi (diare atau susah BAB)
8 Anak terlihat gemuk
9 Wajah membulat dan sembab
10 Pandangan mata sayu
11 Rambut tipis kemerahan
12 Terdapat kelainan kulit berupa bercak-bercak merah
muda yang meluad dan berubah warna dan menjadi
coklat kehitaman dan terkelupas
13 Perkembangan anak terlambat
14 Penimbangan berat badan pada KMS terletak dibawah
garis kuning
15 Penimbangan berat badan pada KMS terletak dibawah
garis merah

Keterangan :
Anak dengan indikasi stanting jika memenuhi 7 indikator dan KMS di bawah garis
merah.