PANITIA PELAKSANA PROVINSI JAWA BARAT

LIGA BERJENJANG U-16 PIALA MENPORA 2019

Nomor : 012/JB-LBU-16/VIII-2019 Bogor, 12 Agustus 2019

Kepada Yth.

BPK/IBU KEPALA SEKOLAH

___________________________

Di
Tempat

Perihal : Permohonan Dispensasi Siswa

Salam Olah Raga,

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Liga Berjenjang U-16 ( LBU-16 ) Piala

Menpora 2019 Seri Provinsi Jawa Barat yang diikuti oleh 18 ( delapan belas ) Team
Perwakilan dari 10 Regional Pelaksanaan di Jawa Barat, dan Siswa Bpk/Ibu merupakan salah
satu pemain terpilih, maka dengan ini kami mohon kiranya berkenan untuk dapat
memberikan ijin Dispensasi kepada :

Nama :
Kelas :

Untuk dapat mengikuti Kejuaraan tersebut yang akan dilaksanakan pada hari Selasa s/d
Jum’at 20 s/d 23 Agustus 2019 di Stadion Pajajaran Kota Bogor.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya
dihaturkan terima kasih.

Hormat Kami,

TB WAHYUDINSYAH, SE
Koordinator Provinsi Jawa Barat