CONTOH IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Reg :

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

DIAGNOSA PERAWAT
1 7 Nop 08.00 Membina hubungan saling percaya
2014 dengan keluarga dan klien, dengan
cara menyapa klien dan
memperkenalkan diri serta
menjelaskan maksud dan tujuan,
mendengarkan keluhan yang
dirasakan klien
08.30 Mengobservasi tanda tanda vital :
GCS = 456
Tensi = 130/80 mmHg
Nadi = 78 x/mnt
Suhu = 36,2 C
Pernafasan = 19x/mnt
09.00 Intervensi : berikan injeksi Ranitidin 2
x 1 gr/ iv
mplmn : memberikan injeksi Ranitidin
1 gr/iv
Respon pasien : tidak terjadi alergi
(gatal2)
10.00 menganjurkan pasien untuk
menghabiskan makanan yg sudah
disediakan : pasien hanya
menghabiskan ½ porsi makanannya
12.00 Mengatur posisi tidur pasien : dari
posisi miring kiri diubah miring kanan
13.00 Mengobservasi tanda tanda vital :
GCS = 456
Tensi = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/mnt
Suhu = 36 ᴼ C
Pernafasan = 19x/mnt
FORM CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN TTD

DIAGNOSA JAM PERAWAT
1 11 Desember S (Subjektif) :
2013 Klien mengatakan mulesnya sudah tidak ada,
Jam. 14.00 tetapi badan masih lemah
O (Objektif) :
Tanda tanda dehidrasi :
Tanda tanda vital normal :
Tensi : 120/70mmHg
Nadi : 79x/mnt
Suhu : 36 C
RR : 20x/mnt
Turgor kulit normal : kembali dlm waktu 2
detik
Mukosa mulut basah normal
Jumlah urine kurang dari asupan : 100 cc
Suara masih parau
Hasil lab tanggal 11 Des 2013
Hb : 14,8
Lekosit : 7.600
Hematokrit : 180.000
BUN : 14
Creatinin : 0,9
BB : 56 kg

A (Assessment) :
Tujuan tercapai sebagian (badan lemah,
jumlah urine kurang dari asupan)
P (Planning) :
Rencana tindakan no 1, 2, 3 dilanjutkan
boleh ditulis/tdk
1. Pantau tanda tanda vital
2. Pantau masukan dan keluaran
3. Kolaborasi pemberian cairan sesuai
kebutuhan
I (Implementasi) :
1. Memantau tanda tanda vital
2. Memantau masukan dan keluaran
3. Melakukan kolaborasi untuk
pemberian cairan

E (Evaluasi) :
1. Tanda tanda vital :
Tensi : 120/70mmHg
Nadi : 79x/mnt
Suhu : 36 C
RR : 20x/mnt
2. Jumlah masukan (input) :
Minum ....cc
Jumlah keluaran (output) :
Kencing : .....cc
3. Hasil kolaborasi dengan dokter :
Obat injeksi/ oral/ cairan infus, dll

A (Assessment) :
Tujuan belum tercapai ( hari ke 6 dari kriteria
tujuan )
 P (Planning) :
1. Rencana tindakan no 1, 2, 3,
dilanjutkan
2. Tambahkan rencana baru :
Kolaborasi dengan fisioterapis

I (Implementasi) :
1. Memantau tanda tanda vital
2. Memantau masukan dan keluaran
3. Melakukan kolaborasi untuk
pemberian cairan
4. Melakukan kolaborasi dengan
fisioterapis

E (Evaluasi) :
1. Tanda tanda vital :
Tensi : 120/70mmHg
Nadi : 79x/mnt
Suhu : 36 C
RR : 20x/mnt
2. Jumlah masukan (input) :
Minum ....cc
Jumlah keluaran (output) :
Kencing : .....cc
3. Hasil kolaborasi dengan dokter :
Obat injeksi/ oral/ cairan infus, dll
4. Hasil kolaborasi dengan fisioterapis :
R (Reassessment)
a. Kaji ulang status nutrisi
b. Kriteria tujuan ditambah : dalam waktu
6x24 jam tujuan tercapai

Catatan :
Hari berikutnya tindakan berdasarkan pada intervensi yang sudah dibuat
di catatan perkembangan sampai tujuan tercapai sesuai kriteria waktu
yang sudah ditetapkan pada awal diagnosa.