PERSIAPAN& RUNDOWN SURVEI SIMULASI AKREDITASI

TANGGAL 29 – 2 JULI 2019

WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN

H-1 PENJEMPUTAN SURVEIOR : ABU BADAR, S.Sos,MM- - PENDAMPING PENJEMPUTAN:
SENIN, 1. Prof.Dr. drg.Sudibyo,M.Kes (Stasiun Kebumen)KA Ranggajati 16.05 1. drg Yuli Abiyati&drg.Ratna
29 JULI 2019 2. dr. Sutjipto, Sp.THT-KL (Stasiun Kebumen)KA Ranggajati 16.05 Suryani,Sp.Ort
3. dr. Hermien W Moeryono,Sp.A,MARS 2. dr. Yayan Mitayani,Sp.THT-KL
Adisutjipto GA 15.35 3. dr. Aris , Sp.A,&Rini Amborowati jam
4. Endri Astuti,S.Kep,Ners,MPH (RSUP Dr.Sardjito/Gd Admistrasi Pusat 15.00) 11.00
4. Saptono Susilo, S.Kep,NS,MM dan Sri
Nurkhayati,S.Kep,Ns jam 13.00
MOBIL
1. PANTHER& ALTIS (1&2)
2. INOVA (3)
3. RUSH (4)
- Pendamping Surveior di Hotel:
Rikamto,S.Kep,Ns dan Saptono Susilo, S.Kep,Ns

18.30.00-20.00 MAKAN MALAM RIKAMTO,S.Kep,Ns,MM -TEMPAT : Restoran Hotel Mexolie

Peserta Yulia Tri H,S.Psi,Psikolog - 50 Orang
1. Dewas - Orgen Tunggal
2. Pejabat Struktural -Drescode Batik
3. Komite Medis
4. Seluruh Ketua Komite
5. Case Manager
6. Setyo Hermawan dan Prisai
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN
20.00 – 22.00 - TEMPAT : Ruang Jati Hotel Mexolie (25 orang)
Pertemuan Direksi Rumah Sakit
- Menyiapkan , LCD,Snack,buah,minuman di
Acara :
kamar surveior
 Pembukaan dan perkenalan oleh ketua Tim Survei
- Menyiapkan daftar pegawai
 Pemaparan etika surveior
- Menyiapkan profil dan denah RS
 Penjelasan jadwal acara survei - Mempersiapkan daftar Rekam Medik 12 Bulan
 Diskusi Terakhir
 Penutupan
Peserta:
 dari RS : Struktural, Ketua Akreditasi, Ketua Komdik, Ketua Komkep, Case
Manager, Setyo Hermawan, Prisai Purnama Adi
 Tim Survei : seluruh surveior
22.00 - Selesai Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan scenario survey esok hari Surveior Ruang Meeting Surveior
Disiapkan Tanda pengenal untuk Surveior
H1 Menyanyikan lagu Getuk dan Jadilah Yang Terbaik (Hymne RSDS)
-SUBAG UMUM (SOUND, TEMPAT : Auditorium Lt 2
SELASA, PEMBUKAAN Kursi, Meja ,Flasdisk, PESERTA :
-MC=Tina 1. Dewas
30 JULI 2019 - Safety briefing ( Setyasih IBS)
2. Pejabat Struktural
- Menyanyikan lagu Indonesia Raya& MARS RS (Dirigent = Puji)
JAM 08.00-08.30 3. Komite Medis
- Doa (Ustadz Didik)
4. Komite Keperawatab
- Sambutan Direktur RS
5. Kepala ruang/instalasi /ruang
- Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei dan memimpin acara survei
6. Tim Akreditasi
DRESSCODE:
1. KOMITE MEDIK BATIK JAS PUTIH
2. STRUKTURAL BATIK
3. PERAWAT/ BIDAN KUNING
4. PROFESI LAIN & ADMIN BATIK

DIREKTUR ASROT : PRISAI& MUSTOFA

08.30 – 08.50 PRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT (tidak boleh diwakilkan)
PMKP POINTER
Presentasi profil RS, PMKP dan indikator mutu sismadak serta Integrasi Pendidikan IPKP LAPTOP:
Kesehatan dalam Pelayanan RS (IPKP)

DIREKTUR
08.50–09.15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit.
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN
09.15 - 09.30
REHAT KOPI
09.30 - 12.00 TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN: KETUA KREDITASI Menyiapkan 3 LCD dan 2 Layar
Disipakan 4 Meja
1. MANAJEMEN : PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS
-PENGHUBUNG/ PENDAMPING:
2. MEDIS I (dr.Sutjipto,Sp.THT-KL) : ARK, PAB, PROGRAM NASIONAL
1.MANAJEMEN : Rikamto,S.Kep,Ns,MM, dr.Tri
3. MEDIS II (dr.Hermien,Sp.A,) : AP, PP, IPKP
Hastuti,Sp.S,MMR , Prasetyo (Notulen)
4. KEPERAWATAN : SKP, HPK, MKE, PPI,MIRM
2.MEDIS I : dr.Antonius Wibowo,Sp.KK,/dr. Agus
Tusino,M.Sc,Sp.A, drg.Yuli Abiyati (Notulen)
3.MEDIS II : dr.Juaraiyah,Sp.PK, Hari Cahyono
(Notulen)
3.KEPERAWATAN : Saptono
Susilo,S.Kep,Ns,MM,/Mutholib,S.Kep,Ns &Rini
Amborowati,S.Kep,Ns (NOTULEN)
12.00 - 13.00 ISHOMA
- Disiapkan Rekam Medis yang diminta
13.00 - 14.00 TELAAHMANAJEMEN : Telaah data
-Pendamping Mengikuti Surveior
1. MEDIS : Telaah Rekam Medis Tertutup - Kepala Rekam Medis dan Komite Rekam Medis
2. KEPERAWATAN : Telaah Rekam Medis Tertutup
KETUA AKREDITASI PENDAMPING TELUSUR
14.00 - 16.00 TELUSUR
KABID. PENUNJANG 1. Manajemen : Rikamto,S.Kep,Ns, drg.Ratna
1. MANAJEMEN : Telusur fasilitas & simulasi code red Suryani,Sp.Ort, Prasetio, MFK, Heri, Supadi
2. MEDIS : Telusur ruang pelayanan / pasien 2. Medis (dr.Sutjipto,Sp.THT-KL): dr. Yayan
3. KEPERAWATAN :Telusur sistem PPI, telusur SKP, MIRM, MKE, HPK & Mitayani,Sp.THT-KL, dr. Agus Tusino,Sp.A, dr.
Yuli Abiyati, dr. Asri damayanti,Sp.S, Setyo
simulasi code blue
Hermawan, Khabib Nawawi, dr. Teguh
Riyanto
3. Medik (dr.Hermien, Sp.A,MARS): dr.
Juariyah,Sp.PK. Hari Cahyono,S.Kep,Ns, dr.
Ester, Sp.PK, drg.Ratih DK, Sri Abdi Lestari,
Ida Lestari
4. Keperawtan : Saptono Susilo,Mutholib, Riny
Amborowati, Rasa Eny p, Wisnu Munawaroh,
Sri Sujatmi, Winarni, Musonef, , Siti Nurjanah
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN

SEMUA UNDANGAN
16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei untuk
persiapan survei hari berikutnya
KETUA KREDITASI MAKAN MALAM DISEDIAKAN DI HOTEL ATAU
19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
SEKETARIS KELUAR HOTEL
(Direktur , dr. Agus Tusino,Sp.A, dr. Sri
Fatmahwati,MSc, dr. Juariyah, Sp.PK, Rikamto,
S.Kep,NS,MM, Yulia Tri Haryanti/Foska, dr. Yayan
Mitayani,Sp.THT-KL, dr. Ratna Suryani, Sp.Ort,
Saptono Susilo, S.Kep,Ns,MM

KETUA DAN WAKIL -TEMPAT RUANG RAPAT DIREKTUR LT 3

H2 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala Rumah Sakit
AKREDITASI -DRESSCODE
RABU, -PESERTA:
1. SELURUH PJBT STRUKTURAL
31 JULI 2019
2. KETUA KOMITE MEDIK
JAM 08.00 – 09.00 3. KETUA KOMITE KEPERAWATAN
4. KEPALA INSTALASI/RUANG/UNIT
5. KETUA POKJA
09.00 - 09.15 REHAT KOPI
KETUA DAN WAKIL RUANG : DIREKTUR LT 3
09.15 – 10.30 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai tata
AKREDITASI PESERTA :
kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan
-DIREKTUR
serta etika profesi dan Rumah sakit, serta etika penelitian dengan subyek manusia
- DEWAS
-PEJABAT STRUKTURAL
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN
KETUA DAN WAKIL MANAJEMEN
10.30 – 11.30 WAWANCARA
AKREDITASI Tempat : Ruang Rapat Direktur
1. MANAJEMEN :Wawancara program PMKP Peserta: Direktur, dr. Sri Fatmahwati,M.Sc,
2. MEDIS : Wawancara Program Nasional (PONEK,HIV,TB, PPRA, dan Pejabat Struktural, Komite KMKP, Pokja PMKP
Geriatri) MEDIS
3. KEPERAWATAN : Wawancara program PPI Tempat : Ruang Komite Medis
Peserta : dr. Antonius Wibowo,Sp.KK, drg. Yuli
Abiyati, dr. Agus Tusino,Sp.A Tim Prognas
(PONEK, HIV,TB,PPRA,GERIATRI
KEPERAWATAN
Tempat : Ruang Komite Keperawatan
Peserta : Saptono Susilo, Mutholib, S.Kep,Ns,
Riny Amborowati, Rasa Eny ,Komite PPI dan
Pokja PPI
KETUA DAN WAKIL MANAJEMEN
11.30 – 12.00 1. MANAJEMEN : Wawancara pemilihan teknologi kedokteran, obat dan
AKREDITASI Tempat: Ruang rapat Direktur
manajemen rantai distribusi obat dan perbekalan farmasI(MFK,PKPO)
Peserta : MFK, PKPO, Pejabat Struktural
MEDIS
2. MEDIS : Telusur ruang pelayanan/pasien
- Medis (dr.Sutjipto,Sp.THT-KL): dr. Yayan
3. KEPERAWATAN: Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE, HPK
Mitayani,Sp.THT-KL, dr. Juariyah,Sp.PK. Hari
Cahyono,S.Kep,Ns, drg ratih
- Medis (dr.Hermien, Sp.A,MARS): dr. Agus
Tusino,Sp.A, dr. Yuli Abiyati, dr ester
KEPERAWATAN
Pendamping : Saptono susilo, Mutholib, Riny
Amboro wati, Pokja PPI, SKP, MIRM, MKE, HPK
12.00 – 13.00 ISHOMA
KETUA DAN WAKIL RUANG RAPAT DIREKTUR
13.00 - 14.00 WAWANCARA
AKREDITASI PESERTA :
Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan dan Pimpinan KOMITE MEDIS(Ketua dan Pengurus) & KOMITE
Keperawatan KEPERAWATAN (Ketua dan Pengurus), DIREKTUR,
dr. Sri Fatmahwati,M.Sc, Saptono Susilo,
S.Kep,Ns,MM
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN
KETUA DAN WAKIL PENDAMPING TELUSUR
14.00 – 16.00 TELUSUR
AKREDITASI 1. Manajemen : dr. Tri Hastuti Sp.S,MMR,
1. MANAJEMEN : Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK drg.Ratna Suryani,Sp.Ort, Prasetio, PKPO,
2. MEDIS : Telusur ruang pelayanan/pasien PMKP,TKRS,KKS,MFK
3. KEPERAWATAN : Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE, HPK 2. Medis (dr.Sutjipto,Sp.THT-KL): dr. Yayan
Mitayani,Sp.THT-KL, dr. Agus Tusino,Sp.A, dr.
Yuli Abiyati, dr. Asri damayanti,Sp.S, Setyo
Hermawan, Khabib Nawawi, dr. Teguh
Riyanto
3. Medis (dr.Hermien, Sp.A,MARS): dr.
Juariyah,Sp.PK. Hari Cahyono,S.Kep,Ns, dr.
Ester, Sp.PK, drg.Ratih DK, Sri Abdi Lestari,
Ida Lestari
4. Keperawtan : Saptono Susilo, Mutholib, Riny
Amborowati, PPI, SKP,MIRM,MKE,HPK
KETUA DAN WAKIL -TEMPAT : Auditorium
16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei untuk
AKREDITASI - Semua structural, pendamping telusur, Kepala
persiapan survei hari berikutnya
ruang/instalasi, pokja akreditasi
KETUA DAN WAKIL MAKAN MALAM DISEDIAKAN DI HOTEL ATAU
19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
AKREDITASI KELUAR HOTEL
Pendamping (Direktur,Rikamto,S.Kep,Ns,MM,
Saptono Susilo, S.Kep,Ns,MM,dr. Aris ,Sp.A, dr.Sri
Fatmahwati,M.Sc,dr. Juariyah,Sp.PK, Riny
Amborowati, Foska/Yulia)
KETUA DAN WAKIL -TEMPAT : Ruang Rapt Direktur
H3 Klarifikasi danmasukan kepada Direktur RS
AKREDITASI -PESERTA:
KAMIS, 1. SELURUH PJBT STRUKTURAL
2. KOMITE MEDIK
1 AGUSTUS 2019
3. KOMITE KEPERAWATAN
JAM 08.00 – 09.00 4. KEPALA INSTALASI
5. POKJA AKREDITASI
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN

09.00 – 09.15 REHAT KOPI

09.15 – 10.15 Wawancara pimpinan institusi pendidikan staf klinis KASUBAG KEPEGAWAIAN TEMPAT : Ruang Rapat Direktur
PESERTA : PIMPINAN INSTITUSI PENDIDIKAN
1. STIKES GOMBONG
STAF KLINIS
2. UII
3. UNS
4. STIKES AKBID YO
KASUBAG KEPEGAWAIAN TEMPAT : Ruang Rapat Direktur
10.15 - 12.00 Wawancara dengan mahasiswa/residen staf klinis (surveior memilih secara acak
PESERTA : MAHASISWA, RESIDEN YG DIPILIH
mahasiswa/residen yang diwawancara)
ACAK
DISIAPKAN DAFTAR NAMA RESIDEN DAN
MAHASISWA YG ADA
12.00 - 13.00 ISHOMA
KETUA DAN WAKIL PENDAMPING TELUSUR
13.00 - 16.00 TELUSUR
AKREDITASI 1. Manajemen : Rikamto,S.Kep,Ns,MM/ dr. Tri
1. MANAJEMEN : Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK Hastuti,Sp.S, drg.Ratna Suryani,Sp.Ort,
2. MEDIS : Telusur ruang pelayanan/pasien Prasetio, PKPO, PMKP,TKRS,KKS,MFK
3. KEPERAWATAN : Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE, HPK 2. Medis (dr.Sutjipto,Sp.THT-KL): dr. Yayan
Mitayani,Sp.THT-KL, dr. Agus Tusino,Sp.A, dr.
Yuli Abiyati, dr. Asri damayanti,Sp.S, Setyo
Hermawan, Khabib Nawawi, dr. Teguh
Riyanto
3. Medik (dr.Hermien, Sp.A,MARS): dr.
Juariyah,Sp.PK. Hari Cahyono,S.Kep,Ns, dr.
Ester, Sp.PK, drg.Ratih DK, Sri Abdi Lestari,
Ida Lestari
4. Keperawtan : Saptono Susilo, Mutholib, Riny
Amborowati, Rasa Eny Pratiwi, Winarni, Sri
Wisnu Munawaroh ,SriSujatmi ,Musonef,
Winarni
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN

KETUA DAN WAKIL RUANG AUDITORIUM LT 2

16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei untuk
AKREDITASI
persiapan survei hari berikutnya
SEKETARIS AKREDITASI MAKAN MALAM DISEDIAKAN DI HOTEL ATAU
19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
KELUAR HOTEL
(Direktur, dr.Juariyah, Sp.PK,
Rikamto,S.Kep,Ns,MM, Saptono Susilo,S.Kep,Ns,
dr. Agus tusino, Sp.A, dr. Sri Fatmahwati,MSc,dr.
Yayan Mitayani, Sp.THT, Mutholib,S.Kep,Ns,
drg.Ratna Suryani,Sp.Ort, Foska/Yulia)
KETUA DAN WAKIL -TEMPAT AUDITORIUM LT 2
H4 Klarifikasi danmasukan kepada Direktur RS
AKREDITASI -
JUMAT, -PESERTA:
1. SELURUH PJBT STRUKTURAL
2 AGUSTUS 2019
2. KOMITE MEDIK
JAM 08.00 – 09.00 3. KOMITE KEPERAWATAN
4. KEPALA INSTALASI/RUANG
5. POKJA AKREDITASI
KASUBAG KEPEGAWAIAN TEMPAT AUDITORIUM LT 2
09.00 – 10.00 1. MANAJEMEN : Telaah KKS untuk Staf klinis lainnya
PESERTA : KARYAWAN/ TI YG DIPILIH ACAK
2. MEDIS : Telaah KKS untuk Staf medis
DISIAPKAN DAFTAR NAMA KARYAWA/ TI
3. KEPERAWATAN : Telaah KKS untuk staf keperawatan
BERDASAR KELOMPOK PROFESI

10.00 – 10.15
REHAT KOPI
KETUA DAN WAKIL PENDAMPING TELUSUR
10.15 - 12.00 TELUSUR
AKREDITASI 1. Manajemen : Rikamto,S.Kep,Ns,MM,
1. MANAJEMEN : Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK drg.Ratna Suryani,Sp.Ort, Prasetio, PKPO,
2. MEDIS : Telusur ruang pelayanan/pasien PMKP,TKRS,KKS,MFK
3. KEPERAWATAN : Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE, HPK 2. Medis (dr.Sutjipto,Sp.THT-KL): dr. Yayan
Mitayani,Sp.THT-KL, dr. Agus Tusino,Sp.A, dr.
Yuli Abiyati, dr. Asri damayanti,Sp.S, Setyo
Hermawan, Khabib Nawawi, dr. Teguh
Riyanto
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN
3. Medik (dr.Hermien, Sp.A,MARS): dr.
Juariyah,Sp.PK. Hari Cahyono,S.Kep,Ns, dr.
Ester, Sp.PK, drg.Ratih DK, Sri Abdi Lestari,
Ida Lestari
4. Keperawtan : Saptono Susilo, Mutholib, Riny
Amborowati, PPI, SKP,MIRM,MKE,HPK
12.00 - 13.00 ISHOMA
SURVEIOR TEMPAT RUANG TRANSIT AUDITORIUM
13.00 - 15.00 Penyusunan bahan exit conference
SEMUA SURVEIOR

KABAG TU TEMPAT AUDITORIUM

15.00 - 16.00 EXIT CONFERENCE
-PESERTA:
1. SELURUH PJBT STRUKTURAL
2. SEMUA KOMITE MEDIK
3. SEMUA KOMITE KEPERAWATAN
4. KEPALA INSTALASI/RUANG
5. POKJA AKREDITASI

Ketua Akreditasi TEMPAT AULA AUDITORIUM

16.00 – 16.30 PENUTUPAN
SEKRETARIS -PESERTA:
- SAAT ACARA BEBAS, DARI SURVEIOR DISERAHKAN KE RS, ACARA DANCE HAND Cindera mata & oleh” #Idem di atas#
HYGYNE (KOMED & JUARA) disiapkan oleh TU
- PENYERAHAN CINDERA MATA (fandel RSU) dan oleh”
- DOA
SEKETARIS AKREDITASI MAKAN MALAM DISEDIAKAN DI HOTEL ATAU
19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk :
KELUAR HOTEL
Penyelarasanskoring laporan (Direktur, Rikamto, dr.Sri Fatmahwati, Saptono
Susilo, dr. Agus Tusino,Sp.A, dr.Aris Sukandar,
Penyusunan Laporan
Sp.A, Riny Amborowati, Mutholib, Hari Cahyono,
Upload Laporan drg.Ratna Suryani,drg. Yuli Abiyati, Yulia, Foska)
 WAKTU KEGIATAN PANITIA/ PJ KETERANGAN
MENGANTAR SURVEIOR :
1. Mutholib, S.Kep,Ns
1. Dr. Sutjipto, Sp.THT-KL Stasiun Kebumen KA Malabar 22.22
2. Hari Cahyono, S.kep,Ns
2. Endri Astuti,S.Kep,NS,MPH (Ke Yogyakarta)
MENGANTAR SURVEIOR : PENDAMPING
H+1
1. dr. Hermien W.Moeryono, Sp.A,MARS Adisutjipto GA jam 07.25-08.45 1. Rikamto dan Saptono Susilo
SABTU,3 AGUSTUS 2. drg. Sudibyo,M.Kes; Stasiun Kebumen KA.Ranggajati jam 08.28-15.27 2. drg.Ratna Suryani
2019 Catatan :
- Untuk mengantar ke bandara berangkat dari Kbm jam 03.00

DIREKTUR
RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN

Dr. WIDODO SUPRIHANTORO,MM

NIP. 19660614 200003 1 005