ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS PADA TB PARU
DI RUANG DAHLIA RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disajikan Sebagai Tugas Individu Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Medikal

Bedah Wilayah Kerja RSUD Dr. Soedirman Kebumen

Disusun Oleh:

RAHMAT SUTOPO, S.Kep.

NIM: A31801157

SISTEM PERNAFASAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN REGULER B13

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK 2018 /2019
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN
NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANG DAHLIA
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Telah disahkan pada:

Hari : .........................................................

Tanggal : .........................................................

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Preseptor Klinik

(Dadi Santoso, M.Kep.) (Rasa Eny Pratiwi, S.Kep., Ns.)

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................ iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian.......................................................................................... 1
B. Etiologi..............................................................................................
1
C. Batasan Karakteristik........................................................................
D. Manifestasi Klinis............................................................................. 2
E. Patofisiologi......................................................................................
2
F. Pathway............................................................................................
G. Masalah Keperawatan yang muncul................................................. 4
H. Intervensi Keperawatan....................................................................
5
BAB II TINJAUAN KASUS
5
A. Pengkajian.......................................................................................
B. Analisa Data................................................................................... 6
C. Diagnosa Keperawatan...................................................................
D. Intervensi Keperawatan.................................................................
E. Implementasi Keperawatan............................................................ 11
F. Evaluasi..........................................................................................
19
BAB III PEMBAHASAN……………………………………………….
19
20
DAFTAR PUSTAKA
23
27
31
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas merupakan suatu keadaan ketika seseorang individu mengalami
suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan
sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Lynda
Juall, Carpenito, 2006).
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan ketidakmampuan
dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
menjaga bersihan jalan nafas (Nanda 2005-2006).

B. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen antara lain:
1. Saraf otonomik (rangsangan saraf simpatis dan parasimpatis).
2. Peningkatan produksi sputum.
3. Alergi pada saluran nafas.
4. Faktor fisiologis:
a. Menurunnya kemampuan mengikat O2
b. Menurunnya konsentrasi O2
c. Hipovolemia
d. Meningkatnya metabolisme
e. Kondisi yang mempengaruhi pegerakan dinding dada
 5. Faktor perilaku:
a. Merokok
b. Aktivitas
c. Kecemasan
d. Substance abuse atau penggunaan narkotika
e. Status nutrisi
6. Faktor lingkungan:
a. Tempat kerja atau polusi
b. Suhu lingkungan
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut

C. Batasan Karakteristik
Menurut (NANDA Internasional, 2015-2017) karakteristik dari masalah
keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif, antara lain:
1. Dispneu (penurunan suara nafas)
2. Orthopneu
3. Cyanosis
4. Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
5. Kesulitan berbicara
6. Batuk, tidak efektif atau tidak ada
7. Mata melebar
8. Produksi sputum
9. Perubahan frekuensi dan irama nafas
10. Gelisah

D. Patofisiologi
Sebagian besar basil tuberculosis yang menginfeksi difagosis
dengan makrofag yang menyebar sebelum berkembang atau membentuk
hipersensitifitas atau imunitas sebagian besar akan bertahan didalam sel-
sel darah dan dibawa ke bagian limfe pulmonary melalui sistem limfa.
Basil kemudian akan menyebar keseluruh tubuh dengan demikian
 walaupun infeksi kecil akan menyebar dengan cepat, lokasi infeksi primer
bisa atau tidak mengalami proses degenerasi nefrotik, yang menyebabkan
rongga di isi oleh masa basil tuberculosis seperti keju, sel-sel darah putih
yang mati dan jaringan paru nekrotik pada saat itu material akan mencari
dan akan masuk ke batang trakeobraonkial dan dikeluarkan sebagai
sputum.
Kebanyakan tuberculosis primer sembuh dalam beberapa bulan
melalui pembentukan jaringan parut fibrosus dan akhirnya lesi yang
mengapur. Lesi ini bisa berisi basil hidup yang dapat aktif kembali setelah
beberapa tahun dan dapat menyebabkan infeksi TB post primer atau TB
sekunder.

E. Manifestasi Klinik
Gejala-gejala dan tanda-tanda fisik penyebab tuberkulosa, seperti:
1. Tanda:
a. Penurunan berat badan
b. Anoreksia
c. Dispneu
d. Sputum purulen /hijau, mukoid /kuning.
2. Gejala:
a. Demam
Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat
dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dengan berat-
ringannya infeksi kuman TBC yang masuk.
b. Batuk
Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai
dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi
batuk produktif (menghasilkan sputum). Pada keadaan lanjut
berupa batuk darah karena terdapat  pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus.
 c. Sesak nafas
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut
dimana infiltrasinya sudah setengan bagian paru.
d. Nyeri dada
Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan
pleuritis).
e. Malaise
Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun,
sakit kepala, mering, nyeri otot, keringat malam.

F. Prognosis
Kematian sudah pasti bila penyakit TB tidak diobati. Makin dini
penyakit ini di diagnosis dan diobati, makin besar kemungkinan pasien
sembuh tanpa kerusakan serius yang menetap. Makin baik kesadaran
pasien ketika pengobatan dimulai, maka makin baik prognosisnya. Bila
pasien dalam keadaan koma, prognosis untuk sembuh sempurna sangat
buruk. Pada 10% - 30% pasien yang dapat bertahan hidup terdapat
beberapa kerusakan menetap. Oleh karena akibat dari penyakit ini sangat
fatal bila tidak terdiagnosis.

G. Penatalaksanaan
1. Keperawatan:
a. Mengobservasi tanda-tanda vital
b. Pemberian diet gizi TKTP
c. Pemberian obat dan pengontrolan minum obat secara teratur
d. Menganjurkan pasien jika bersin atau batuk untuk menutup mulut
e. Membuang sputum pada tempat yang khusus
 Medis:
OAT harus diberikan dengan kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat
bakterisida dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT adalah:
1. Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat
mungkin melalui kegiatan bakterisida
2. Mencegah kekambuhan pertama setelah pengobatan dengan kegiatan
sterilisasi
3. Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan
daya tahan imunologis

H. Pathway

Infeksi Mycobakteria Tuberculosa

Penumpukan sekret yang berlebihan

Bersihan jalan nafas tidak efektif Batuk berdahak

Anoreksia, mual Inflamasi pada paru

Resiko gangguan nutrisi Nyeri dada

I. Masalah Keperawatan Yang Muncul
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
secret dalam rongga broncus
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak nafsu makan
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi yang
cukup tentang penyakitnya
J. Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi

1. NOC: NIC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Pantau respirate, irama, kedalaman dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot
selama 3x24 jam, diharapkan masalah
aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
keperawatan bersihan jalan nafas klien 3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas: bradypnea, tachypnea,
kembali efektif dengan kriteria hasil:
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes,
1. Frekuensi pernapasan dalam batas apnea, napas biot’s dan pola ataxic
normal (16-20 x/mnt) 5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing
2. Irama pernapasan normal 6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea
3. Kedalaman pernapasan normal 7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan
4. Klien mampu mengeluarkan sputum penghisapan sesuai keperluan
secara efektif 8. Anjurkan asupan cairan adekuat
5. Tidak ada akumulasi sputum 9. Ajarkan batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian oksigen
11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi
12. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan atau trakea suction
13. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
14. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
15. Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle,
masker sesuai kebutuhan
16. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-
100 mmHg pada dewasa)
2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Nutrition Management:
selama 3×24 jam diharapkan masalah 1. Kaji status nutrisi pasien
2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan
keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
oral hygiene
pasien tercukupi dengan kriteria hasil: 3. Delegatif pemberian nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan pasien, diet pasien TB
NOC Label Nutritional Status:
4. Berikan informasi yang tepat terhadap pasien tentang
1. Intake nutrisi tercukupi kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai
2. Asupan makanan dan cairan 5. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi zat
tercukupi besi seperti sayuran hijau

NIC Nausea Management:

NOC Label Nausea dan Vomiting
1. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, faktor
Severity:
frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual
1. Penurunan intensitas terjadinya mual 2. Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering
muntah 3. Anjurkan pasien untuk makan selagi hangat
2. Penurunan frekuensi terjadinya mual 4. Delegatif pemberian terapi antiemetik:
muntah. a. Ondansentron 2×4 (k/p)
b. Sucralfat 3×1 CI
NOC Label Weight: Body mass
NIC Weight Management:
1. Pasien mengalami peningkatan berat
badan 1. Diskusikan dengan keluarga dan pasien pentingnya intake
nutrisi dan hal-hal yang menyebabkan penurunan berat
badan.
2. Timbang berat badan pasien jika memungkinan dengan
teratur.
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat pemahaman klien tentang penyakitnya
2. Anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk menjadi PMO
selama 3×24 jam diharapkan masalah
3. Beri HE kepada pasien.
keperawatan kurang pengetahuan dapat
teratasi dengan kriteria sebagai berikut:
1. Pasien tidak khawatir
2. Pasien tidak bertanya-tanya lagi tentang
penyakitnya.
3. Ekspresi wajah ceria
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : Rabu, 26 Desember 2018

Nama Mahasiswa : Rahmat Sutopo, S.Kep.
Ruang : Dahlia RSUD dr. Soedirman Kebumen
Waktu : Jam 14.00 Wib

A. Data Umum Klien

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Tanggal lahir : 14 Maret 1953
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Giritirto, 02/01, Karanggayam, Kebumen
Status : Menikah
Diagnosa : Dyspnea ec TB Pulmo
No RM : 391120
Tanggal masuk RS : 26 Desember 2018
Waktu : 21.30 Wib

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Usia : 66 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Giritirto, 02/01, Karanggayam, Kebumen
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Batuk dan sesak nafas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada hari Rabu tanggal 26 Desember 2018 pasien baru datang
sekitar pukul 21.30 Wib, pasien masuk di IGD Rumah Sakit dr.
Soedirman Kebumen, pasien mengeluh batuk-batuk berdahak (+)
sempat juga batuk berdarah (+), sesak nafas sejak tadi pagi,
demam (-), nyeri kepala. Keadaan umum cukup, kesadaran
compos mentis, TD: 150/90 mmHg, Nadi: 90 x/mnt, RR: 28
x/mnt, Suhu: 36,8 °C.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat pengobatan TB Pulmo dan putus obat.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
Diabetes Mellitus (DM), TB ataupun penyakit kardiovaskuler
jantung lainnya.

4. Pola Fungsional (Virginia Henderson)

a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas.
Saat dikaji pernafasan pasien mengatakan sesak nafas. Namun
pasien tidak menggunakan oksigen nasal kanul.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan lauk sayur,
tempe atau tahu, makan daging atau ikan seminggu paling 2 kali.
Minum air putih 2-4 gelas setiap hari. Cenderung sering minum
kopi dan teh.
 Saat dikaji pasien makan baru 1 kali dan tidak nafsu makan,
makan dan minum dibantu keluarga. Pasien menghabiskan 1/4
porsi dari diit yang disajikan.
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan dalam eliminasi, sehari
Bak 4-5 kali sehari. Bab sehari 1 kali biasanya di pagi hari. Warna
kuning.
Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada masalah dalam eliminasi.
d. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit pasien dalam berjalan atau aktifitas tidak ada
masalah.
Saat dikaji pasien untuk aktivitas dibantu oleh keluarganya dan
hanya berbaring di tempat tidur.
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidur 6-7 jam sehari, tidak ada gangguan
tidur.
Saat dikaji pasien mengatakan dari kemarin 3 hari yang lalu
tidurnya terganggu akibat sesak nafasnya.
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit pasien tidak ada masalah dalam hal berpakaian,
mampu berpakaian sendiri.
Saat dikaji pasien dalam berpakian dibantu oleh keluarga dan
perawat.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan temperature
Sebelum sakit pasien kepanasan saat udara panas, tapi dapat
diatasi dengan memakai kipas, bila udara dingin dapat diatasi
dengan memakai selimut.
Saat dikaji pasien mengatakan badan tidak panas, Suhu badan:
36,5 0C.
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit pasien melakukan perawatan secara mandiri.
Saat dikaji pasien melakukan perawatan dibantu oleh keluarga dan
perawat.
i. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit pasien merasa aman dan nyaman.
Saat dikaji pasien terlihat agak gelisah dan keluarga menemani
selama pasien dirawat dirumah sakit.
j. Kebutuhan komunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit pasien tidak ada masalah tentang komunikasi
dengan orang lain, menggunakan bahasa jawa, komunikasi lancar.
Saat dikaji pasien berkomunikasi dengan orang lain memakai
bahasa jawa, dan komunikasi lancar tidak gagap.
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit pasien menjalankan sholat lima waktu.
Saat dikaji pasien tidak bisa menjalankan sholat lima waktu.
l. Kebutuhan bekerja.
Sebelum sakit pasien bekerja sebagia petani setiap hari bila tidak
sakit pasien biasa ke sawah.
Saat dikaji atau dirawat pasien hanya tirah baring di tempat tidur.
m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit pasien biasa menonton TV.
Saat dikaji pasien tidak menonton TV hanya tiduran di tempat
tidur.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit pasien belajar dengan mengaji, berkumpul bersama
masyarakat sekitar rumah dan dengan melihat TV.
Saat dikaji pasien belajar dari perawat yang memberitahu atau
yang memberi informasi mengenai penyakitnya, diit peraturan di
rumah sakit dan lain lain.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
d. Nadi : 90 x/mnt
e. RR : 25 x/mnt
f. Suhu : 36,5 0C
g. Cepalo Caudal :
1) Kepala
Mesochepal, tidak terdapat lesi ataupun masa
2) Rambut
Warna hitam, tampak bersih dan sedikit beruban
3) Mata
Simetris, pupil isokor, ukuran pupil normal, pupil bereaksi
terhadap cahaya, conjungtiva tidak anemis
4) Hidung
Bentuk normal, bersih, tidak ada polip
5) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tak ada
serumen dan tidak mengeluarkan cairan
6) Mulut
Simetris, gigi sudah ada yang tanggal, mucosa bibir kering,
tidak terdapat stomatitis
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8) Dada
Jantung : I: Tidak tampak jejas, tidak tampak ictus cordis
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula
P: Pekak
A: S1 S2 reguler, bunyi jantung menurun
 Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris
P: Vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri
P: Sonor
A: Vesikuler
9) Abdomen : I: bentuk datar
A: peristaltik (+) bising usus 14 x/menit
P: tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
P: timpani (-) pekak (-)

10) Ekstremitas
Atas: terpasang infus di tangan kiri NaCl 12 tpm + drip
aminophilin
Bawah: bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada luka,
kekuatan otot 5/5
11) Genetalia
Tidak terpasang cateter

6. Pemeriksaan Penunjang
Pasien : Ny.M
No. RM : 391120
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi

Paket Darah Otomatis

Hemoglobin 15.7 g/dL 13.2-17.3
Leukosit H 19.1 10^3/ul 3.8-10.6
Hematokrit 49 % 40-52
Eritrosit 5.5 10^6/ul 4.40-5.90
Trombosit 173 10^3/ul 150-440
MCH 29 Pg 26-34
MCHC 32 g/dL 32-36
MCV 91 fL 80-100
DIFF COUNT
Eosinofil L 0.00 % 2-4
Basofil 0.10 % 0-1
Netrofil H 90.10 % 50-70
 Limfosit L 3.50 % 22-40
Monosit 6.30 % 2-8

Kimia Klinik
Kimia Rutin
Gula Darah Sewaktu H 120 mg/dL 80-110
Ureum 30 mg/dL 10-50
Creatinin L 0.49 mg/dL 0.8-1.3
SGOT H 86 u/L < 37
SGPT H 123 u/L < 42

Sero Imunologi
HBsAg Rapid Non reaktif Non reaktif

7. Therapy
IVFD NaCl 12 tpm + drip aminophilin
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
Nebu Combivent; Flexotide /8 jam
PO.Curcuma 3 x 1
PO. Ambroxol 3 x 1

8. Intruksi dokter
Rawat Inap Bangsal Dahlia indikasi TB Paru
B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Data Subyektif (DS): Bersihan Penumpukan
jalan nafas sekret yang
- Pasien mengatakan sesak nafas
tidak efektif berlebihan
- Pasien mengatakan sering batuk
berdahak warna coklat, juga disertai
darah (+)
Data Obyektif (DO):
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk berdahak,
dan ada darah
- Pasien tidak terpasang O2 Canul
- Pasien tampak gelisah
- RR: 28 x/mnt
- Kesadaran Composmentis
- GCS: 15

2 Data Subyektif (DS): Perubahan Tidak nafsu

- Pasien mengatakan tubuh terasa nutrisi kurang makan
lemas, mulut kering, kurang nafsu
dari
makan
Data Oyektif (DS): kebutuhan
- Pasien terlihat lemah, semua tubuh
kebutuhan di bantu oleh keluarga
dan petugas
- Porsi makan yang dihabiskan ¼
porsi saja
- Keadaan rongga mulut kering

3 Data Subyektif (DS): Kurang Kurang

- Pasien mengatakan khawatir akan pengetahuan informasi
kondisinya serta bertanya tentang
yang cukup
penyakit yang dialaminya
- Tingkat pendidikan hanya lulusan tentang
SD
penyakitnya
Data Oyektif (DS):
- Ekspresi wajah gelisah
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret dalam rongga broncus
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak nafsu makan
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi yang
cukup tentang penyakitnya
D. Intervensi Keperawatan
Nama : Ny.M
Umur : 60 Tahun
Ruang : Dahlia
Tgl/jam Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi
Rabu, 26 1 NOC: NIC:
Desember Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Pantau respirate, irama, kedalaman dan usaha
respirasi
2018 selama 3x24 jam, diharapkan masalah
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan
14.30 WIB keperawatan bersihan jalan nafas klien otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan
interkostal
kembali efektif dengan kriteria hasil:
3. Monitor suara napas tambahan
1. Frekuensi pernapasan dalam batas 4. Monitor pola napas: bradypnea, tachypnea,
normal (16-20 x/mnt) hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes,
2. Irama pernapasan normal apnea, napas biot’s dan pola ataxic
3. Kedalaman pernapasan normal 5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing
4. Klien mampu mengeluarkan 6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
sputum secara efektif dispnea
5. Tidak ada akumulasi sputum 7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan
penghisapan sesuai keperluan
8. Anjurkan asupan cairan adekuat
9. Ajarkan batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian oksigen
11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi
12. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan atau trakea
suction
 13. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
14. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan
suction
15. Gunakan universal precaution, sarung tangan,
goggle, masker sesuai kebutuhan
16. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret
(80-100 mmHg pada dewasa)

Rabu, 26 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Nutrition Management:

Desember selama 3×24 jam diharapkan masalah 1. Kaji status nutrisi pasien
2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu
2018 keperawatan pemenuhan kebutuhan
melalukan oral hygiene
14.30 WIB nutrisi pasien tercukupi dengan kriteria 3. Delegatif pemberian nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan pasien, diet pasien TB
hasil:
4. Berikan informasi yang tepat terhadap pasien tentang
NOC Label Nutritional Status: kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai
5. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan
1. Intake nutrisi tercukupi
tinggi zat besi seperti sayuran hijau
2. Asupan makanan dan cairan
tercukupi
NIC Nausea Management:
1. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, faktor
NOC Label Nausea dan Vomiting
frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual
Severity: 2. Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi
sering
1. Penurunan intensitas terjadinya
3. Anjurkan pasien untuk makan selagi hangat
mual muntah
4. Delegatif pemberian terapi antiemetik:
2. Penurunan frekuensi terjadinya
a. Ondansentron 2×4 (k/p)
mual muntah.
 b. Sucralfat 3×1 CI
NOC Label Weight: Body mass
NIC Weight Management:
1. Pasien mengalami peningkatan berat
badan 1.
Diskusikan dengan keluarga dan pasien pentingnya
intake nutrisi dan hal-hal yang menyebabkan penurunan
berat badan.
2. Timbang berat badan pasien jika memungkinan
dengan teratur.
Rabu, 26 3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC: Teaching : Disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Desember selama 3×24 jam diharapkan masalah
tentang proses penyakit yang spesifik
2018 keperawatan kurang pengetahuan dapat 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
14.30 WIB teratasi dengan kriteria sebagai berikut: ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
NOC: cara yang tepat.
1. Konwledge : Disease 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Process
penyakit, dengan cara yang tepat
2. Konwledge : Health
Behavior 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Kriteria Hasil:
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
1. Pasien dan keluarga
tepat
menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
program pengobatan
cara yang tepat
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang 7. Hindari jaminan yang kosong
 dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat /tim
kesehatan lainnya.
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
E. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. M
Umur : 60 Tahun
Ruang : Dahlia
Hari/Tanggal/jam Implementasi Respon TTD
Rabu, 26 Airway Suction:
1. Respirate rate 28 x/menit
Desember 2018 1. Meantau respirate, irama, kedalaman dan usaha
2. Gerakan dada menggunakan
respirasi
15.30 WIB pernafasan dada, dada simetris
2. Memperhatikan gerakan dada, amati simetris,
3. Termonitor dengan baik
penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan
4. Pola nafas dsyneu
interkostal
5. Suara nafas tambahan ronchi
3. Memonitor suara napas tambahan
6. Posisi semifowler
4. Memonitor pola napas: bradypnea, tachypnea,
7. Diajarkan tehnik batuk efektif
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes,
8. Infuse Nacl + 1 amino drip
apnea, napas biot’s dan pola ataxic
9. Terlaksana dengan baik
5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing
10. Terlaksana dengan baik
6. Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
11. Terapi broncodilator
dispneu
terlaksana sesuai advice
 7. Membersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan dokter yaitu nebulizer
penghisapan sesuai keperluan (flexotide dan combivent) per
8. Menganjurkan asupan cairan adekuat 8 jam.
9. Mengajarkan batuk efektif 12. Terlaksana
10. Kolaborasi pemberian oksigen 13. –
11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi 14. –
12. Memutuskan kapan dibutuhkan oral dan atau trakea 15. Terlaksana
suction 16. –
13. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
14. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan
suction
15. Menggunakan universal precaution, sarung tangan,
goggle, masker sesuai kebutuhan
16. Menggunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret
(80-100 mmHg pada dewasa)

Kamis , 27 Nutrition Management: Nutrition Management:

Desember 2018 1. Mengkaji status nutrisi pasien 1. Antropometri BB= 55 Kg,
2. Menjaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu TB= 158 cm, IMT= 22,08,
15.30 WIB
melalukan oral hygiene Status gizi kategori normal.
3. Delegatif pemberian nutrisi yang sesuai dengan Diagnose gizi yaitu
kebutuhan pasien, diet pasien TB peningkatan kebutuhan e&c
4. Memberikan informasi yang tepat terhadap pasien berhubungan dengan TB
tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai Pulmo dd batuk. Diit TKTP.
5. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan Asupan makan 50%.
tinggi zat besi seperti sayuran hijau 2. Terlaksana
3. Diit TKTP
4. Terlaksana
 5. Terlaksana

Nausea Management:
Nausea Management:
1. Pasien mengatakan
1. Mengkaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan,
sering mual, dan nafsu
faktor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual
makan menurun bahkan bias
2. Menganjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi
puasa tidak makan dalam
sering
sehari
3. Menganjurkan pasien untuk makan selagi hangat
2. Terlaksana
4. Delegatif pemberian terapi antiemetik:
3. Terlaksana
a. Ondansentron 2×4 (k/p)
4. Injeksi ranitidine
b. Sucralfat 3×1 CI
dan ceftriaxone. Kemudian
PO curcuma dan ambroxol

NIC Weight Management:

Weight Management: 1. Terlaksana
2. Berat badan
1. Mendiskusikan dengan keluarga dan pasien pentingnya
58 Kg
intake nutrisi dan hal-hal yang menyebabkan penurunan
berat badan.
2. Menimbang berat badan pasien jika memungkinan
dengan teratur.

Jumat , 28 Teaching: Disease Process Teaching : Disease Process

1. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien 1. Pasien kooperatif
Desember 2018
15.30 WIB tentang proses penyakit yang spesifik 2. Point 2 sampai dengan 14
2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal sudah terlaksana baik saat
pasien masuk dan saat jam visit
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
dokter berlangsung atau disela-
yang tepat. sela kegiatan siff apabila pasien
bertanya maka perawat
3. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
menjelaskan
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Menggambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Menghindari jaminan yang kosong
8. Menyediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Mendukung pasien untuk mengeksplorasi atau
 mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Mengeksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Merujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

F. Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Ruang : Dahlia

Hari/Tanggal/Jam EVALUASI TTD

Rabu, 26 Desember Subyek;
2018 1. Pasien mengatakan sesak nafas, batuk (+), dahak (+) warna
coklat
15.30 WIB
 Obyektif;
1. Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis (+),
infuse NaCl + 1 amino drip (+). Injeksi cetfriaxone (+), oral curcuma, ambroxol (+), O 2
terlaksana. Riwayat pengobatan TB (-) reassessment bangsal). TTV (+) TD 121/64
mmHg, N 72 x/menit, S 36,6 0C. Laborat 17 November 2018; AL 19 ribu, SGOT 86,
SGPT 123
Assasment;
Masalah keperawatan;
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
3. Kurang pengetahuan belum teratasi
Planning;
1. Lanjutkan intervensi keperawatan
terutama oksigenasi
2. Mengatur posisi tidur semi fowler
3. Pantau keadaan umum pasien
4. Monitoring vital sign
5. Ajari untuk latihan duduk
6. Berikan obat analgetik sesuai advice

Kamis , 27 Desember Subyek;

2018 1. Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas, batuk (+),
dahak (+) kadang warna coklat atau merah
15.30 WIB
Obyektif;
 1. Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis (+),
infuse NaCl + 1 amino drip (+). Injeksi cetfriaxone (+), oral curcuma, ambroxol (+), O 2
terlaksana. Nebu combivent dan flexotide per 8 jam. TTV (+) TD 99/63 mmHg, N 98
x/menit, S 37,1 0C.
Assasment;
Masalah keperawatan;
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
3. Kurang pengetahuan belum teratasi
Planning;
1. Lanjutkan intervensi keperawatan
terutama oksigenasi
2. RO Thorax dan cek BTA

Jumat, 28 Desember Subyek;

2018 1. Pasien mengatakan masih batuk
Obyektif;
15.30 WIB
1. Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis (+),
infuse NaCl + 1 amino drip (+). Injeksi cetfriaxone (+), oral curcuma, ambroxol (+), O 2
terlaksana. Nebu combivent dan flexotide per 8 jam. TTV (+) TD 117/74 mmHg, N 104
x/menit, S 36,1 0C, RR 20 x/menit.
Assasment;
Masalah keperawatan;
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
3. Kurang pengetahuan belum teratasi

Planning;
1. Lanjutkan intervensi keperawatan
terutama oksigenasi
2. Nebu per 8 jam
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pada hari Rabu tanggal 26 Desember 2018 pasien baru datang
sekitar pukul 21.30 Wib, pasien masuk di IGD Rumah Sakit dr.
Soedirman Kebumen, pasien mengeluh batuk-batuk berdahak (+) sempat
juga batuk berdarah (+), sesak nafas sejak tadi pagi, demam (-), nyeri
kepala. Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, TD: 150/90
mmHg, Nadi: 90 x/mnt, RR: 28 x/mnt, Suhu: 36,8 °C.
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Diabetes
Mellitus (DM), TB ataupun penyakit kardiovaskuler jantung lainnya.
Pasien mempunyai riwayat pengobatan TB Pulmo dan putus obat.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada asuhan keperawatan pada Ny.M pada
gangguan sistem pernafasan sesuai dengan NANDA 2015-2017 yaitu
bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret dalam rongga broncus, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan tidak nafsu makan, kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang informasi yang cukup tentang penyakitnya.
Pada pasien Ny.M ditemukan diagnosa keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif ada tanda-tanda penumpukan sekret.

C. Intervensi Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan pada Ny.M dengan masalah
keperawatan utama nyeri ditentukan berdasarkan Nursing Intervention
Classification (NIC) dan disesuaikan dengan keadaan dan kebutuhan
pasien. Perencanaan untuk mengatasi masalah keperawatn utama nyeri
yaitu dengan pantau keadaan umum pasien setiap 8 jam, monitor vital
 sign setiap 8 jam, atur posisi pasien yang nyaman, dan ajarkan teknik
batuk efektif untuk mengurangi secret yang menumpuk.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan pada Ny.M
dilakukan berdasarkan pada tindakan yang telah direncanakan.

E. Evaluasi Keperawatan
Masalah keperawatan yang muncul pada Ny.M setelah dilakukan
tindakan keperawatan dalam jangka waktu tertentu akan di evaluasi
dengan menilai sejauh mana tujuan rencana keperawatan tercapai dengan
semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi

2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati,
Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid,
Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.

Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier

Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th

Edition. Missouri: Mosby Elsevier