SURAT PENYATAAN

No.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa benar Petugas Palang Merah Indonesia (PMI) telah melakukan
Kegiatan Assesment kepada Korban yang terdampak Tsunami Selat Sunda di :

Desa : Tejang
Kecamatan : Rajabasa
Jumlah Korban terdampak sebanyak : 49 KK (Kepala Keluarga)
(Dafar Nama terlampir).

Selama melakukan Assesment, Petugas PMI didampingi oleh Perangkat Desa/Dusun.

Demikian Surat Pernyataan ini, unruk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rajabasa, 3 Mei 2019.

Yang membuat Pernyataan

An. Kepala Desa Tejang Pulau Sebesi
Sekretaris Desa,

............................................
 DAFTAR KORBAN TSUNAMI SELAT SUNDA
YANG TELAH DIASSESMENT
Desa : Tejang dan Canggung
Kecamatan : Rajabasa

N Nama Kepala Tanggal R R

Pekerjaan
o Keluarga Lahir W T
1 Jamaludin 3 8 Buruh Harian
2 Dovi Susanto 1989-03-02 3 9 Buruh Harian
3 Mulyadi 1988-04-07 3 11 Petani
4 M. Yusuf 1972-11-23 3 8 Nelayan
5 Sahrudin 1976-12-10 3 9 Petani
6 Muhamad Sukur 1974-04-06 3 8 Nelayan
7 M. Yunus Abdul Malik 1962-11-10 3 8 Petani
8 Santari 1982-06-06 3 11 Petani
9 Burhan 1963-08-02 3 9 Buruh Harian
10 Abdul Roni 1982-08-28 2 4 Pedagang Menengah Dan Besar
11 Hajawi. Kms 1972-12-11 3 8 Nelayan
12 Muchlisin 1977-08-22 2 6 Nelayan
13 Angga Pratama 1998-10-10 2 4 Buruh Harian
14 Mad Haris 1975-07-27 1 2 Petani
15 Solihin 1982-09-05 8 7 Nelayan
16 Safrizal 1986-06-12 3 8 Petani
17 M. Salim Nurjaya 1954-06-02 1 1 Petani
18 Masturi 1977-05-06 3 8 Buruh Harian
19 Sahrudin 1973-06-23 4 13 Petani
20 Yudi 1988-02-02 3 8 Petani
21 Juned 1983-03-05 4 13 Petani
22 Samsul Ms. 1977-08-04 2 4 Petani
23 Rahman 1963-11-03 3 7 Petani
24 Hasan Basri K. 1970-07-17 3 8 Nelayan
25 Dedi Rupiadi. Non Sk 1991-10-18 3 6 Petani
26 Solihin 1976-09-05 3 8 Petani
27 Abdul Latif 1974-05-13 3 9 Nelayan
28 Jemino 1982-04-25 3 9 Petani
29 Haryono 1970-11-26 3 7 Nelayan
30 Ana Puspita Dewi 1995-08-20 3 8 Petani
31 Japarudin 1963-09-20 3 7 Petani
32 Syahrul 1978-06-16 3 8 Petani
33 Zairul Abidin 1988-10-12 3 8 Petani
34 Zainal Aripin 1989-01-16 3 7 Petani
35 M. Ilyas. Ys 1954-03-15 3 8 Petani
36 Usman Non Sk 1968-07-20 3 7 Petani
37 Hasbullah 1978-04-19 3 6 Petani
38 Muhammad Lovi 1981-05-02 7 8 Nelayan
39 Badaruddin 1962-07-12 3 7 Temak
40 Hasan 1971-07-09 4 7 Petani
41 M. Kasim 1968-11-06 3 5 Petani
42 Hasbuna 1955-02-08 3 1 Petani
43 Mat Tahir 1963-07-03 3 1 Petani
44 Jamal 1956-05-04 3 5 Petani
 45 Usman Sahat 1960-06-15 3 5 Petani
46 Pardin 1970-02-07 2 3 Petani
47 Amir Hasan 1976-07-24 2 3 Petani
48 Syahbuddin 1970-09-05 4 7 Nelayan
49 Sabli Yahya 1982-07-27 3 1 Petani

= Desa Tejang
= Desa Canggung

Rajabasa, 3 Mei 2019.

Yang membuat Pernyataan

An. Kepala Desa Tejang Pulau Sebesi
Sekretaris Desa,

............................................