Latar Belakang

"Sekali operasi caesar, selalu caesar." Sejak tahun 1916, ketika kalimat ini diucapkan kepada
New York Association of Obstetricians & Gynecologists, selama 50-60 tahun berikutnya,
pernyataan ini mencerminkan sebagian besar manajemen ahli obstetrik AS dari pasien
dengan riwayat operasi sesar sebelumnya. Pada tahun 1988, tingkat kelahiran caesar secara
keseluruhan adalah 25%, meningkat dari sebelumnya >5% pada awal tahun 1970-an. Hanya
3% dari bayi yang lahir hidup dengan persalinan pervaginam pada ibu yang menjalani
persalinan caesar sebelumnya.
Meskipun upaya percobaan persalinan setelah kelahiran caesar (TOLAC) telah menjadi
praktik yang diterima, tingkat keberhasilan kelahiran vagina setelah kelahiran sesar (VBAC),
serta tingkat percobaan VBACs, telah menurun selama 10 tahun terakhir. Sedangkan, 40-50%
wanita mencoba VBAC pada tahun 1996, sedikitnya 20% dari pasien dengan kelahiran sesar
sebelumnya mencoba percobaan persalinan pada tahun 2002.
Namun demikian, meskipun risiko yang diketahui (0,5-1% tingkat ruptur uteri)TOLAC tetap
menjadi pilihan yang menarik bagi banyak pasien dan mengarah pada hasil yang sukses
dalam proporsi kasus yang tinggi. Sebagai perbandingan, alternatif kelahiran sesar berulang
elektif bukan tanpa risiko. Pasien mungkin mengalami ruptur uteri sebelum onset persalinan
pada percobaan VBAC.
Keputusan untuk menjalani TOLAC adalah sesuatu yang harus didasarkan pada konseling
yang teliti dan menyeluruh. [1] Karakteristik ibu dan riwayat persalinan dapat memberikan
pasien perkiraan kasar tentang peluangnya untuk percobaan persalinan yang sukses. Riwayat
persalinan yang sama ini dapat digunakan untuk memperkirakan risiko ruptur uterus pada
pasien.
Jika memungkinkan, hindari induksi persalinan, karena induksi persalinan menurunkan
probabilitas keberhasilan dan meningkatkan kemungkinan ruptur uteri dalam percobaan
VBAC. Pasien konseling yang memilih untuk menjalani TOLAC untuk dievaluasi pada awal
persalinan dan untuk mengelola kehamilan di rumah sakit, dapat dikenali dan dikelola dengan
cepat bila terjadi ruptur uteri.
Tentu saja, konseling harus menjawab pertanyaan apakah pasien tertarik pada kehamilan
berikutnya setelah kehamilan saat ini. Menjalani 2 kelahiran sesar sebelumnya semakin
meningkatkan risiko VBAC pada kehamilan berikutnya. VBAC yang sukses pada kehamilan
berikutnya akan menawarkan perlindungan setelah menjalani risiko pada kehamilan saat ini.

Pedoman ACOG
Beberapa faktor telah berkontribusi pada penurunan VBAC. Ketika praktisi mengalami
komplikasi yang berkaitan dengan mengelola pasien yang menjalani uji coba persalinan
setelah kelahiran sesar, mereka cenderung untuk memungkinkan pasien baru untuk menjalani
persalinan. Selain itu, pedoman tahun 1999 dari American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) menyatakan secara eksplisit bahwa pasien yang menjalani TOLAC
memerlukan kehadiran dokter spesialis kandungan, spesialis anestesi, dan / atau staf yang
mampu melakukan operasi caesar darurat selama fase aktif pasien. [2]
Rumah sakit dengan komunitas yang lebih besar mampu memenuhi persyaratan ini, banyak
rumah sakit yang lebih kecil tidak menawarkan anestesi internal atau staf obstetri. Lebih
lanjut, untuk memenuhi tuntutan keuangan perawatan yang dikelola, banyak dokter
kandungan sekarang mencakup lebih dari satu rumah sakit secara bersamaan, sehingga sulit
untuk mematuhi pedoman 1999.
Dampak dari perubahan ini dapat diamati dalam statistik kelahiran nasional. Angka kelahiran
sesar memuncak pada 25% pada tahun 1988 tetapi kemudian menurun menjadi 21% secara
keseluruhan pada tahun 1996. Dari tahun 1996 hingga 2004, bagaimanapun, tingkat kelahiran
caesar meningkat menjadi 29,2%, sementara tingkat VBAC menurun dari 28% menjadi 9%.
Dengan asumsi bahwa tingkat keberhasilan VBAC secara keseluruhan adalah sekitar 70%, ini
berkorelasi dengan penurunan dari 40% menjadi 14% dalam jumlah pasien yang memilih
untuk menjalani TOLAC.
Apa yang dulu dianggap sebagai komponen kunci untuk menurunkan angka kelahiran caesar
secara keseluruhan (yaitu, TOLAC) kehilangan dukungan yang dimilikinya pada tahun 1980-
an. Secara keseluruhan, ini telah menyebabkan tingkat kelahiran sesar sebesar 31,1% pada
tahun 2006, yang merupakan angka tertinggi dalam sejarah AS dan tidak menunjukkan tanda-
tanda penurunan.
Pada tahun 2010, ACOG mengeluarkan pedoman baru yang menyatakan merekomendasikan
bahwa TOLAC harus dilakukan pada fasilitas yang mampu melakukan pengiriman darurat.
Karena risiko yang terkait dengan TOLAC dan komplikasi seperti ruptur uteri yang mungkin
tidak dapat diprediksi, ACOG merekomendasikan bahwa TOLAC dilakukan di fasilitas
dengan staf yang segera tersedia untuk memberikan perawatan darurat.
Namun, ketika sumber daya untuk kelahiran sesar segera tidak tersedia, penyedia layanan
kesehatan dan pasien yang mempertimbangkan TOLAC harus mendiskusikan sumber daya
rumah sakit dan ketersediaan staf obstetri, pediatri, anestesi, dan staf ruang operasi.
Penghargaan untuk dukungan otonomi pasien yang memungkinkan pasien untuk menerima
peningkatan risiko; Namun, pasien harus diberitahu secara jelas tentang meningkatnya
potensi risiko dan konseling tentang alternatif manajemen.
Menyadari bahwa TOLAC menurun di komunitas dan lebih banyak rumah sakit pedesaan,
ACOG merevisi rekomendasi ini pada tahun 2017 dengan tujuan yang jelas dengan
rekomendasi untuk ketersediaan segera tim bedah. ACOG merekomendasikan bahwa
TOLAC dicoba dalam fasilitas yang dapat memberikan kelahiran sesar untuk situasi yang
merupakan ancaman langsung terhadap kehidupan ibu dan janin. Pernyataan yang lebih
bernuansa ini dapat menghasilkan peningkatan percobaan TOLAC di fasilitas ini. [5]
Berdasarkan bukti level A, pedoman ACOG 2017 membuat rekomendasi berikut [5]:
1. Sebagian besar wanita dengan riwayat sesar sebelumnya dengan insisi
transversal rendah adalah kandidat untuk VBAC dan harus ditawarkan
TOLAC.
2. Anestesi epidural dapat digunakan sebagai bagian dari TOLAC.
3. Misoprostol tidak boleh digunakan untuk pasien yang menjalani persalinan
caesar sebelumnya atau operasi uterus mayor.

Berdasarkan bukti level B, TOLAC dapat dipertimbangkan untuk pasien berikut [5]:
1. Wanita dengan 2 riwayat operasi cesar dengan insisi transversal rendah sebelumnya
2. Wanita dengan 1 kelahiran sesar sebelumnya dengan insisi transversal rendah yang
dinyatakan sebagai kandidat yang tepat untuk persalinan pervaginam kembar
3. Wanita dengan 1 kelahiran sesar sebelumnya dengan tipe insisi yang tidak diketahui,
kecuali terdapat kecurigaan klinis yang tinggi terhadap insisi uterus tipe klasik
4. Wanita dengan 1 kelahiran sesar sebelumnya yang dinyatakan sebagai kandidat yang
tepat untuk persalinan pervaginam kembar.

Bukti Level B juga ditemukan sebagai berikut:

1. Induksi persalinan selama TOLAC tidak dikontraindikasikan.
2. Pada wanita dengan insisi uterus transversal rendah sebelumnya yang berisiko rendah
pada hasil maternal atau neonatal yang merugikan dari versi cephalic eksternal dan
TOLAC, versi cephalic eksternal untuk presentasi sungsang tidak
dikontraindikasikan.
3. Pemantauan detak jantung janin terus menerus dianjurkan selama TOLAC
Indikasi

Prediktor TOLAC yang sukses secara luas dijelaskan dalam literatur yang ada (lihat tabel di
bawah). Meskipun tidak ada uji coba secara acak yang dilakukan, database yang relatif besar
telah dianalisis (dengan teknik univariat dan multivariat) untuk menentukan faktor risiko
untuk pasien yang menjalani TOLAC. Selain itu, beberapa sistem penilaian telah dirancang
untuk membantu memprediksi pasien mana yang mungkin berhasil ketika mencoba VBAC.
Sistem penilaian ini cukup bervariasi dan dapat menginformasikan diskusi dengan pasien
tentang TOLAC. Namun, tidak ada studi prospektif yang menunjukkan bahwa sistem ini
meningkatkan hasil perinatal. Karena tidak ada percobaan besar, prospektif, acak, terkontrol
yang telah dilakukan, sebagian besar faktor risiko telah ditentukan dari studi kohort
retrospektif dan studi kasus kontrol. Studi-studi ini telah semakin dianalisis dengan teknik
multivariat untuk mengendalikan faktor pembaur. Namun, kontrol untuk praktek dokter sulit,
dan praktek dokter dapat sangat mempengaruhi kekuatan hubungan antara faktor-faktor risiko
dan VBAC yang sukses.

Faktor yang mempengaruhi VBAC

Karakteristik ibu

Beberapa penelitian meneliti berat badan sebelum hamil dan tinggi untuk memeriksa efek
pada proses persalinan. Tidak mengherankan, wanita yang lebih pendek dan wanita yang
mengalami obesitas lebih mungkin menjalani operasi caesar. Operasi caesar telah dikaitkan
tidak hanya dengan peningkatan berat badan sebelum hamil tetapi juga dengan peningkatan
berat badan selama kehamilan.

Semakin banyak penelitian telah dilakukan dalam pengaturan TOLAC, yang semuanya
menunjukkan bahwa wanita dalam kisaran obesitas memiliki risiko yang lebih tinggi dalam
gagalnya percobaan persalinan. Penambahan berat badan selama kehamilan telah terbukti
meningkatkan risiko kegagalan dalam persalinan berikutnya, tetapi sayangnya, penurunan
berat badan selama kehamilan belum menunjukkan peningkatan keberhasilan VBAC.

Usia ibu juga telah diperiksa dalam beberapa penelitian dalam literatur VBAC. Dengan faktor
pembaur yang disesuaikan untuk, wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang memiliki riwayat
sesar sebelumnya memiliki risiko hampir 3 kali lipat lebih tinggi untuk percobaan persalinan
yang gagal dibandingkan wanita yang lebih muda dari 40 tahun. Dalam 1 sistem penilaian,
wanita yang lebih muda dari 40 tahun diberi poin tambahan sebagai prediktor untuk sukses
VBAC. [7]

Ras ibu atau etnis telah diperiksa sebagai prediktor untuk VBAC dalam pengaturan
persalinan dan umumnya tidak tercatat sebagai prediktor kuat. Namun, di Unit Pengobatan
Ibu-Janin (MFMU) baru-baru ini, Registry Cesarean, baik etnis Hispanik dan etnis Afrika
Amerika dikaitkan dengan tingkat keberhasilan persalinan yang lebih rendah. Apakah
hubungan ini disebabkan oleh alasan biologis yang sebenarnya atau apakah etnisitas
bertindak sebagai proksi untuk beberapa faktor atau faktor lain yang masih harus dijelaskan.

Berat lahir

Berat lahir yang lebih besar dari 4000 g dikaitkan dengan hampir 4 kali lipat risiko kelahiran
sesar yang lebih tinggi di antara wanita nulipara. Beberapa penelitian telah menunjukkan
perbedaan dalam tingkat VBAC antara pasien dengan berat lahir yang lebih besar dari 4000 g
dan mereka dengan berat lahir rendah. Sesuai dengan temuan ini, beberapa penelitian telah
menunjukkan kegagalan yang lebih tinggi dari percobaan persalinan dengan meningkatnya
berat lahir.

Riwayat obstetrik

Riwayat obstetrik sangat penting dalam faktor risiko untuk TOLAC yang sukses. Prediktor
peningkatan keberhasilan termasuk indikasi tidak berulang untuk kelahiran sesar sebelumnya
(mis. Presentasi bokong, plasenta previa) dan persalinan pervaginam sebelumnya. Riwayat
disproporsi sefalopelvik (CPD), pertumbuhan janin terhambat, tidak ada persalinan
pervaginam sebelumnya, atau kelahiran sesar sebelumnya yang dilakukan pada tahap kedua
persalinan merupakan prediktor negatif keberhasilan dalam persalinan berikutnya.

Beberapa penelitian telah memeriksa indikasi untuk persalinan caesar sebelumnya sebagai
prediktor hasil pada TOLAC berikutnya. Dalam semua penelitian, CPD memiliki tingkat
keberhasilan VBAC terendah (60-65%). Distress janin memiliki tingkat keberhasilan
terendah kedua VBAC (69-73%). Indikasi tidak berulang, seperti kelahiran sungsang, herpes,
dan plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-89%).

Kegagalan untuk berkembang, CPD, atau distosia sebagai indikasi untuk kelahiran sesar
sebelumnya juga dikaitkan dengan proporsi yang lebih tinggi dari pasien yang tidak mencoba
percobaan persalinan setelah kelahiran caesar. Dalam meta-analisis literatur yang ada
sebelum tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa wanita yang melahirkan sesar
sebelumnya dengan indikasi CPD dua kali lebih mungkin untuk memiliki percobaan
persalinan yang gagal. [7]

Pasien dengan persalinan pervaginam sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan VBAC yang
lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa kelahiran vagina sebelumnya. Selanjutnya, wanita
dengan VBAC yang sukses memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dalam persalinan
persalinan berikutnya dibandingkan dengan wanita yang persalinan pervaginamnya sebelum
persalinan sesar.

Dalam perbandingan yang tidak disesuaikan, pasien dengan 1 persalinan pervaginam

sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan VBAC 89% dibandingkan dengan tingkat
keberhasilan 70% pada pasien tanpa persalinan pervaginam sebelumnya. Dalam
perbandingan sebanding yang mengontrol faktor pembaur, rasio odds 0,3-0,5 untuk tingkat
kelahiran sesar ditemukan. Di antara pasien dengan VBAC sebelumnya, tingkat keberhasilan
adalah 93%, dibandingkan dengan 85% pada pasien dengan persalinan pervaginam sebelum
kelahiran caesar tetapi tidak ada VBAC sebelumnya. Temuan ini telah berulang kali
divalidasi oleh beberapa penelitian.

Hanya 1 penelitian yang secara hati-hati memeriksa dilatasi serviks pada persalinan caesar
sebelumnya. Dalam penelitian ini, tingkat dilatasi serviks pada persalinan sebelumnya secara
langsung terkait dengan kemungkinan keberhasilan dalam persalinan persalinan berikutnya.
Sebagai contoh, 67% pasien yang berdilatasi 5 cm atau kurang memiliki presentasi VBAC
yang sukses, dibandingkan dengan 73% pasien yang berdilatasi 6-9 cm.
Induksi persalinan
Pasien yang menjalani induksi persalinan memiliki risiko lebih tinggi untuk melahirkan sesar
daripada wanita yang mengalami persalinan spontan. Temuan ini juga telah diamati pada
wanita dengan riwayat sesar sebelumnya. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
wanita yang diinduksi pada TOLAC memiliki risiko peningkatan sesar 2-3 kali lipat
dibandingkan dengan mereka yang datang dengan persalinan spontan. Satu penelitian
menunjukkan bahwa pasien yang dapat diinduksi dengan oksitosin memiliki kelahiran sesar
secara signifikan lebih rendah. dibandingkan dengan yang diinduksi dengan kateter Foley.
Pedoman ACOG 2017 menyatakan bahwa induksi persalinan untuk indikasi ibu atau janin
tetap menjadi pilihan pada wanita yang menjalani TOLAC. [5]

Usia kehamilan
Meningkatkan usia kehamilan dikaitkan dengan penurunan tingkat keberhasilan VBAC. Tiga
faktor potensial terkait dengan hubungan peningkatan usia kehamilan dengan peningkatan
tingkat kelahiran sesar yaitu peningkatan berat lahir, peningkatan risiko intoleransi janin pada
persalinan, dan peningkatan kebutuhan untuk induksi persalinan. Namun, dalam penelitian
terbaru yang dikontrol untuk berat lahir dan induksi / augmentasi persalinan, usia kehamilan
lebih dari 41 minggu masih dikaitkan dengan kegagalan VBAC.

Pemeriksaan serviks saat masuk

Pasien yang datang untuk persalinan dan melahirkan dengan pemeriksaan serviks lanjut
memiliki tingkat keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi. Beberapa komponen
pemeriksaan serviks telah diteliti, termasuk dilatasi serviks dan penipisan serviks. Tidak
mengherankan, semakin maju temuan pemeriksaan serviks pada presentasi awal, semakin
tinggi tingkat keberhasilan VBAC. Sebuah studi 1997 Flamm et al menunjukkan bahwa
pasien yang mengalami dilatasi lebih besar dari atau sama dengan 4 cm memiliki tingkat
VBAC 86%. [8]

Interval antar kehamilan

Dalam 1 analisis, wanita yang memiliki interval antar kehamilan lebih dari 18 bulan memiliki
peluang 86% keberhasilan VBAC, sedangkan wanita yang interval antar kehamilan kurang
dari 18 bulan memiliki tingkat keberhasilan VBAC sebesar 79%. Perbedaan ini tidak
bermakna secara statistik, dan masih belum jelas apakah interval antar kehamilan benar-benar
mempengaruhi tingkat keberhasilan atau apakah hanya mempengaruhi risiko ruptur uteri.

Persalinan preterm
Persalinan preterm layak mendapat perhatian sebagai peluang tentang risiko dan manfaat dari
uji coba persalinan setelah persalinan sesar. Dalam sebuah penelitian besar oleh Quinones
dkk, 12.463 pasien, dan tingkat keberhasilan VBAC untuk kelompok persalinan prematur
masing-masing adalah 74% dan 82%. [9] Selain itu, kecenderungan penurunan risiko ruptur
uterus di antara kelahiran kelahiran prematur ditemukan. Data ini tentu dapat digunakan
untuk menasihati ibu dengan riwayat bedah caesar sebelumnya yang berada dalam persalinan
prematur.

Diabetes gestational dan pregestasional

Hanya 1 studi pasien yang menjalani percobaan persalinan setelah bedah caesar telah
memeriksa tingkat keberhasilan pada pasien dengan diabetes mellitus (DM). Penelitian ini
menunjukkan bahwa pasien dengan DM kehamilan atau DM pregestasional memiliki tingkat
percobaan persalinan yang lebih rendah. Temuan-temuan ini tidak terlalu mengejutkan;
Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memilah perbedaan antara DM gestational
dan pregestational dan interaksi antara DM dan berat lahir.

Kontraindikasi VBAC
Salah satu risiko paling signifikan yang dihadapi wanita ketika mempertimbangkan
percobaan persalinan adalah ruptur uterus. Kejadian yang berpotensi fatal ini mungkin
memiliki sekuele maternal dan neonatal yang signifikan. Ambang batas dari risiko yang dapat
diterima telah ditetapkan antara risiko yang dilaporkan pada wanita dengan 1 kelahiran sesar
sebelumnya (0,5-1%) dan yang terlihat pada wanita dengan riwayat sesar klasik sebelumnya
(6-12%). Pasien yang terakhir, bersama dengan wanita yang telah menjalani metroplasti
untuk anomali uterus atau miomektomi yang telah memasuki rongga uterus, tidak disarankan
untuk mencoba VBAC. Pasien lain yang berisiko tinggi mengalami ruptur uteri termasuk
mereka yang memiliki 2 atau lebih histerotomi, yang diobati dengan agen prostaglandin, dan
mereka yang menjalani induksi persalinan.

Histerektomi
Tidak diragukan lagi, praktisi tidak merasa aman memungkinkan pasien yang telah memiliki
histerotomi klasik sebelumnya (yaitu, sayatan vertikal yang telah diperpanjang di atas insersi
ligamen bundar) untuk menjalani TOLAC. Pasien dengan histerotomi klasik sebelumnya
memiliki tingkat ruptur uteri yang lebih tinggi pada kehamilan berikutnya. Meskipun data
yang tersedia terbatas, risiko ruptur uterus pada kelompok ini diperkirakan sebesar 6-12%.
Penelitian kohort retrospektif telah menunjukkan bahwa risiko ruptur uterus tidak lebih besar
untuk pasien yang memiliki sayatan vertikal di segmen uterus bawah daripada bagi mereka
yang memiliki insisi transversal. Tingkat ruptur uteri dari penelitian ini adalah 0,8-1,3%.
Ketika membandingkan pasien dengan krurisotomi Krönig sebelumnya untuk pasien dengan
insisi transversus rendah, tidak ada perbedaan statistik baik dalam analisis univariat atau
multivariat yang mengendalikan faktor pembaur riwayat kandungan, induksi persalinan, berat
lahir, dan lama persalinanDalam beberapa penelitian kohort retrospektif yang besar, tingkat
ruptur uterus yang dilaporkan adalah 0,3-1% [10, 11, 12,13, 14, 15]
Beberapa penelitian yang meneliti masalah ini telah menunjukkan bahwa tingkat ruptur untuk
pasien dengan sayatan uterus yang tidak diketahui adalah sekitar 0,6%. Menurut pedoman
ACOG 2017, TOLAC tidak dikontraindikasikan untuk wanita dengan riwayat kelahiran
caesar sebelumnya dengan jenis bekas luka uterus yang tidak diketahui kecuali kecurigaan
klinis dari sayatan uterus klasik sebelumnya tinggi. [5]

Jumlah kelahiran sesar sebelumnya

Pasien dengan lebih dari 1 riwayat sesar sebelumnya berisiko mengalami ruptur uterus.
Tingkat kegagalan ruptur uteri yang tidak disesuaikan untuk pasien dengan 2 insisi uterus
sebelumnya berkisar dari 1,8% hingga 3,7%. Analisis tunggal menunjukkan bahwa ketika
variabel perancu yang potensial (misalnya, persalinan pervaginam sebelumnya) dikontrol
untuk, pasien yang telah memiliki 2 riwayat kelahiran caesar sebelumnya memiliki 5 kali
risiko ruptur uteri dibandingkan dengan pasien yang hanya memiliki 1 kelahiran sesar
sebelumnya. Temuan ini bertentangan dengan beberapa penelitian sebelumnya yang tidak
mengontrol faktor pembaur, yang paling penting sebelum persalinan pervaginam.

Tipe penutupan uterus

Di mana histerotomi uterus secara tradisional telah ditutup dalam beberapa lapisan, pada
tahun 1990-an. dokter di banyak institusi mulai menutup histerotomi Kerr dalam satu lapisan.
Karena segmen uterus yang lebih rendah cukup tipis, lapisan tunggal sering memberikan
hemostasis yang memadai. Beberapa penelitian terbaru telah membandingkan wanita yang
histerotomi ditutup dalam satu lapisan dengan mereka yang histerotomi ditutup dalam 2
lapisan. Rasio odds sebesar 3 hingga 4 kali untuk ruptur uterus telah diperkirakan untuk
wanita yang memiliki penutupan lapisan tunggal.

Persalinan pervaginam sebelumnya

Persalinan pervaginam yang pertama tampaknya bersifat protektif untuk ruptur uterus
berikutnya. Sebuah studi tahun 2000 oleh Zelop et al menunjukkan bahwa pasien dengan
persalinan pervaginam sebelumnya memiliki tingkat ruptur 0,2% dibandingkan dengan 1,1%
untuk pasien tanpa persalinan pervaginam sebelumnya. Belum ada penelitian yang
membandingkan tingkat ruptur uteri pada pasien dengan VBAC sebelumnya dengan mereka
yang melahirkan melalui vagina sebelum persalinan caesar sebelumnya. Temuan ini telah
divalidasi dalam penelitian berikutnya, meskipun ukuran efeknya belum cukup besar.

Infeksi awal
Sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa wanita yang mengalami infeksi pada saat
kelahiran sesar mengalami peningkatan laju ruptur uteri dalam uji coba berikutnya dari
tenaga kerja. Mekanisme sebab-akibat yang diasumsikan adalah penyembuhan yang buruk
dari histerotomi sekunder akibat infeksi.

Induksi persalinan
Induksi persalinan sebagai faktor risiko ruptur uteri telah diperiksa hanya selama 5 tahun
terakhir. Satu penelitian besar, yang tidak mengontrol faktor pembaur, menunjukkan tingkat
ruptur uteri 2,3% pada pasien yang pernah mengalami persalinan induksi. Dalam beberapa
penelitian yang mengendalikan faktor pembaur, rasio odds yang disesuaikan adalah 2-4 kali
untuk pasien yang diinduksi dibandingkan dengan mereka yang melahirkan dalam persalinan
spontan. Ketika pasien memiliki indikasi untuk induksi persalinan, yang terbaik dari
manajemen adalah untuk membahas peningkatan atas risiko ruptur uteri.

Penggunaan oksitosin
Di satu-satunya uji prospektif acak pada wanita dengan persalinan caesar sebelumnya,
augmentasi oksitosin pada persalinan awa dibandingkan dengan manajemen hamil; 5 ruptur
uterus terjadi pada kelompok augmentasi (5%), dan tidak ada yang terjadi pada kelompok
kontrol. Penggunaan oksitosin yang berlebihan telah dideskripsikan sebagai penyebab
meningkatnya risiko ruptur uteri. Penelitian 1993 oleh Leung et al menunjukkan rasio odds
2,7 kali untuk ruptur uterus pada pasien yang menggunakan oksitosin dibandingkan dengan
mereka yang tidak mengalami augmentasi oksitosin. [16] Namun, penelitian ini termasuk
induksi dan augmentasi baik dalam fase laten maupun fase aktif. Faktor-faktor pembaur ini
mungkin telah berkontribusi pada banyak perbedaan karena induksi persalinan saja memiliki
peningkatan risiko. Pada titik ini, penggunaan oksitosin untuk induksi dan augmentasi
mungkin dianjurkan hanya ketika benar-benar diperlukan.

Penggunaan prostaglandin
Bukti tentang penggunaan prostaglandin untuk induksi persalinan masih kurang. Namun,
dalam beberapa uji coba yang telah dilakukan, kecenderungannya adalah menuju peningkatan
laju ruptur uterus. Pada tahun 1999, penggunaan prostaglandin E2 ditunjukkan memiliki rasio
odds yang disesuaikan sebesar 3,2 kali. Penelitian ini dikendalikan untuk induksi persalinan,
yang tampaknya menjadi faktor risiko independen. Pada tahun 2001, Lydon-Rochelle et al
menunjukkan peningkatan 3 kali lipat dalam risiko ruptur uteri ketika membandingkan pasien
yang diinduksi dengan prostaglandin dengan yang diinduksi dengan oksitosin. [19]
Seperti dalam penelitian yang meneliti risiko ruptur uteri pada pasien yang menjalani induksi
persalinan, pasien yang diobati dengan prostaglandin cenderung memiliki variabel perancu
lain yang tidak terkontrol. Pada tahun 1998, Wing et al melaporkan serangkaian kasus 17
pasien yang diinduksi dengan misoprostol, di mana 2 ruptur uterus terjadi. Temuan ini telah
menyebabkan penurunan penggunaan prostaglandin untuk induksi, khususnya misoprostol.
[20]

Penggunaan folikel Foley transcervical

Hanya satu penelitian kecil pada pasien dengan operasi caesar sebelumnya yang diinduksi
dengan folikel Foley transcervical. Dalam penelitian itu, tingkat ruptur uteri adalah 1,1%
dengan persalinan spontan, 1,2% dengan induksi dengan amniotomi, dan 1,6% dengan
penggunaan bohlam Foley transervikal. Angka ini lebih rendah dari beberapa tingkat yang
dilaporkan dengan prostaglandin, tetapi tidak jelas apakah peningkatan yang terlihat pada
pasien yang membutuhkan pematangan serviks adalah karena kebutuhan untuk pematangan
serviks atau untuk agen itu sendiri.

Kehamilan kembar
Sebuah studi oleh Cahill et al mengungkapkan bahwa wanita dengan kehamilan kembar
kurang mungkin untuk menjalani percobaan persalinan setelah operasi caesar sebelumnya
[21] Penelitian lain yang lebih kecil meneliti tingkat ruptur uteri pada pasien dengan gestasi
kembar yang menjalani uji coba persalinan setelah kelahiran sesar, dan tidak satu pun dari
mereka menunjukkan ruptur yang nyata. [22, 23, 24]

Anomali Mullerian
Pada tahun 1999, sebuah seri kecil oleh Ravasia dkk meneliti pasien dengan anomali
mullerian yang menjalani percobaan persalinan setelah bedah caesar dan melaporkan 2 ruptur
uterus di antara 25 pasien (8%). [25] Namun, kedua pasien dengan ruptur uterus telah
mengalami induksi dengan prostaglandin; oleh karena itu, sulit untuk mencapai kesimpulan
yang pasti tentang risiko relatif ruptur uteri pada kelompok pasien ini. Ukuran sampel dalam
penelitian ini tentu terlalu kecil untuk mempertimbangkan jenis anomali uterus tertentu.

Persiapan
Pasien dengan kelahiran sesar sebelumnya memerlukan penatalaksanaan khusus, baik secara
antenatal maupun dalam persalinan. Pada awal perawatan pranatal mereka, katalogkan faktor
risiko pasien yang sudah ada sebelumnya untuk kedua kelahiran vagina yang berhasil setelah
kelahiran sesar (VBAC) dan ruptur uterus. Jika tidak yakin tentang riwayat histerotomi
sebelumnya, tanyakan apakah ada riwayat operasi caesar sebelumnya.
Ketika riwayat obstetrik lengkap telah diperoleh, konsultasikan pasien mengenai risiko dan
manfaat dari menjalani percobaan persalinan setelah kelahiran sesar (TOLAC), dan
rencanakan mode pengiriman khusus pada pasien.
Hasil yang diharapkan
Dalam konseling seorang pasien sehubungan dengan pengorbanan antara percobaan
persalinan setelah pengiriman sesar (TOLAC) dan kelahiran sesar berulang elektif, beberapa
faktor harus ditimbang. Tingkat keberhasilan adalah penting: telah terbukti bahwa hasil ibu
lebih baik dengan TOLAC yang berhasil daripada dengan kelahiran caesar berulang elektif
tetapi lebih buruk dengan kelahiran sesar setelah gagal TOLAC.
Sebuah studi tahun 2004 oleh Landon dkk menemukan bahwa ukuran keseluruhan morbiditas
lebih tinggi di antara wanita yang menjalani TOLAC. [10] Namun, di antara 15.801 wanita
yang memilih untuk melahirkan sesar berulang, 2 kematian ibu dilaporkan. Di antara 17.898
orang yang menjalani percobaan persalinan, tidak ada kematian ibu karena TOLAC atau
ruptur uteri dilaporkan. Perbedaan ini terlalu kecil untuk menjadi signifikan secara statistik;
Namun, risiko kelahiran sesar berulang untuk morbiditas dan mortalitas ibu harus
dipertimbangkan.
Faktor penting lain yang perlu dipertimbangkan dalam pengaturan TOLAC atau ruptur uterus
adalah hasil neonatal. Sebuah studi berbasis populasi besar dari Skotlandia menetapkan
bahwa di antara 15.515 pasien yang menjalani TOLAC, 7 kematian perinatal terjadi sebagai
akibat dari ruptur uterus, dengan tingkat 4,5 per 10.000 wanita. Sebagai perbandingan, tidak
ada kematian perinatal karena ruptur uteri di antara wanita yang menjalani kelahiran caesar
elektif, dan tingkat mortalitas adalah 0,5 per 10.000 di antara ibu tanpa kelahiran sesar
sebelumnya.
Sebuah penelitian berikutnya menunjukkan bahwa di antara 15.338 pasien pada jangka waktu
menjalani TOLAC, ada 2 kematian neonatal dan 7 kasus ensefalopati hipoksik-iskemik,
masing-masing sebesar 1,4 per 10.000 dan 4,6 per 10.000 [10]
Jadi, bagi seorang wanita yang menginginkan lebih banyak anak, memilih TOLAC dalam
kehamilan saat ini dapat memiliki lebih banyak manfaat jangka panjang daripada bagi wanita
yang merencanakan ligasi tuba setelah melahirkan.