KAMUS INDIKATOR RSUB 2017 Edit 17 Nov

KAMUS INDIKATOR MUTU
2017
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Malang Kode Pos 65142 Indonesia
Telp. +623416952 http: //rumahsakit.ub.ac.id
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator
Mutu Rumah Sakit Universitas Brawijaya Malang dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan
tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan diRumah Sakit Universitas Brawijaya Malang sekaligus
merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit dalam
upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan
terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada.
Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar
menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang makin
berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang
dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.
Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.
Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.
Malang,
Tim Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan
mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan;
Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar;
Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis
menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk,
manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan
pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi
yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting
untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan
yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan
dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai
kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi
kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil
tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu Rumah Sakit Universitas Brawijaya Malang
adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Universitas Brawijaya Malang.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang
dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT
Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat keputusan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis
maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indikator untuk masing-masing
indikator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi :
Bab 1 Pendahuluan
Bab 2 Definisi
Bab 3 Key Performance Indicator (KPI) Mutu dan Keselamatan Pasien
Bab 4 Penutup
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan beserta key performa indicatornya baik pada area manajerial, area klinis
maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar disiplin
ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu
yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam
Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumber daya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy: tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan
nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
Jalan Soekarno Hatta Malang Kode Post: 65142 Indonesia Telp. +62341 416952
http://rumahsakit.ub.ac.id e-mail : rumahsakit@ub.ac.id
BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU KLINIK

10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada tabel berikut :
No Indikator Judul Indikator Penanggung

jawab
1 Asesmen evaluasi Angka kelengkapan asesmen awal 1. PIC IRNA Lt. 3
pasien keperawatan pasien rawat inap 2. PIC IRNA Lt. 4
2 Layanan Laboratorium Waktu Penerimaan Hasil PIC Laboratorium
Laboratorium Darah Lengkap
3 Pelayanan Radiologi Waktu penerimaan hasil pembacaan PIC Radiologi
(ekspertise) foto thoraks
4 Prosedur Bedah Angka kelengkapan pengisian PIC OK
laporan operasi
5 Penggunaan antibiotik Angka kesesuaian penulisan resep PIC Farmasi
dan obat lain lainnya rawat jalan dengan Fornas
6 Kesalahan obat dan Ketepatan waktu injeksi antibiotik 1. PIC IRNA Lt. 3
kejadian nyaris cedera pada pasien rawat inap 2. PIC IRNA Lt. 4
7 Penggunaan anestesi Angka kelengkapan pengisian PIC OK

dan sedasi laporan anestesi
8 Penggunaan darah dan Ketepatan waktu penerimaan darah 1. PIC IRNA Lt. 3
produk darah transfusi pada pasien rawat inap 2. PIC IRNA Lt. 4
9 Ketersediaan, isi, dan Angka kelengkapan pengisian PIC Rekam Medis

penggunaan catatan rekam medis pasien rawat inap
tentang pasien
10 Pencegahan, Angka Kejadian Dekubitus di Rumah Pokja PPI
Pengendalian, Sakit
Pengawasan serta
Pelaporan Infeksi
11 Penelitian Klinis Tidak dijadikan indikator mutu tahun 2017
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)

5 indikator International Library of Measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel
berikut :
No Standar Judul Indikator Penanggung

Jawab
1 I-AMI-1: Acute Myocardial Aspirin diberikan maksimal 24 jam
Infarction setelah kedatangan pasien yang
didiagnosis Acute Myocardial
Infarction (AMI) di IGD RSUB
2 I-CAC-2 : Children’s Asthma Pasien anak dengan asma yang
Care (CAC) Mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di rumah
sakit
3. I-NSC-4 : Nursing- Sensitive Semua pasien yang jatuh dengan
Care atau tanpa injuri didokumentasikan
dalam satu bulan
4. I-PC-1 : Perinatal Care Pasien dengan kelahiran elektif atau

caesar elektif yang sudah
direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39
minggu
5. I-PC-5 : Perinatal Care Penerapan ASI Eksklusif pada bayi
baru lahir
C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada tabel berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Pengadaan rutin alat medis Angka penggantian resep rawat PIC Farmasi
dan obat jalan dan rawat inap pada Instalasi
Farmasi
2 Pelaporan kegiatan seperti Angka Pelaporan Insiden dalam KMKP

yang diatur dalam undang- 2x24 jam Setelah Kejadian
undang
3 Manajemen resiko Angka Kejadian Pulang Sebelum 1. PIC IRNA Lt. 3

Dinyatakan Sembuh (Pulang Atas 2. PIC IRNA Lt. 4
Permintaan Sendiri)
4 Manajenen penggunaan Angka Kejadian Genset Menyala PIC IPSRS
sumber daya manusia 15 detik Setelah Pemadaman
Listrik
5 Harapan dan kepuasaan Angka Kepuasan 1. PIC IRNA Lt. 3
pasien dan keluarga pasien Pasien/Keluarga Pasien Setelah 2. PIC IRNA Lt. 4
Menerima Pelayanan di RS
6 Harapan dan kepuasaan Angka Kepuasan Pegawai Rumah PIC Kepegawaian
staf Sakit
7 Demografi dan diagnosis Data demografi dan diagnosis PIC Rekam Medis
klinis pasien klinis
8 Manajemen keuangan Cost Recovery Rate PIC Keuangan
9 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian Phlebitis di Pokja PPI

dan pengawasan serta Rumah Sakit
pelaporan infeksi
D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN
6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada tabel berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab
1 Mengidentifikasi pasien Pelaksanaan standar identifikasi 1. PIC IRNA Lt. 3

dengan benar pasien pada pemberian identitas 2. PIC IRNA Lt. 4
pasien untuk pasien rawat inap
2 Meningkatkan komunikasi Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat 1. PIC IRNA Lt. 3

efektif memberi atau menerima instruksi via 2. PIC IRNA Lt. 4
telepon (verbal).
3 Meningkatkan keamanan Persentase High Alert Medication PIC Farmasi

obat-obat yang perlu yang ditemukan tanpa Label High
diwaspadai Alert.
4 Memastikan lokasi Kepatuhan pengisian surgery safety PIC OK
pembedahan yang benar, checklist (SSC) pada pasien yang
prosedur yang benar, dan akan dilakukan tindakan operasi
pada pasien yang benar
5 Mengurangi infeksi terkait Kepatuhan pelaksanaan 5 moments 1. PIC IRNA Lt. 3
perawatan kesehatan cuci tangan 2. PIC IRNA Lt. 4
6 Mengurangi resiko cedera Angka kelengkapan pengisian 3. PIC IRNA Lt. 3

pasien akibat terjatuh asesmen awal risiko jatuh di 4. PIC IRNA Lt. 4
ruang rawat inap

BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu

tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu
dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan
masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan
dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut
diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung
maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpiπnan rumah sakit dan
seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggung jawab dalam rangka mewujudkan mutu
pelayanan yang berkualitas serta aman.
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS
INDIKATOR PMKP KLINIS

IAK 1 Evaluasi Asesmen Pasien
JUDUL Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
DIMENSI MUTU Ketepatan waktu dan Kesinambungan
STANDAR PMKP 3. Klinis 1 : Asesmen Pasien
TIPE STRUKTUR V PROSES OUTCOME PROSES
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan pengisian asesmen keperawatan rawat inap
DEFINISI Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pasien baru rawat inap
OPERASIONAL pada rekam medis asesmen awal pasien terintegrasi rawat inap halaman
3 terisi 100% dalam waktu kurang dari 24 jam meliputi asesmen : 1 =
tanda vital, 2 = nyeri, 3 = status gizi, 4 = resiko jatuh dan 5 = alergi.
ALASAN/ Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
IMPLIKASI/ sistematis, dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis,
RASIONALISASI mengidentifikasi dan menatalaksana keadaan yang membawa seorang
pasien datang berobat ke rumah sakit. Asesmen awal merupakan proses
yang penting dalam mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi sehingga intervensi dapat dilakukan secepat mungkin dan
tatalaksana lanjutan dapat dilakukan dengan segera.
FORMULA Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen lengkap < 24
jam : Jumlah seluruh pasien baru rawat inap x 100% = … %
NUMERATOR Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi lengkap <
24 jam yang diisi lengkap
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
DURASI 1 bulan
TARGET 80%
SAMPLING Sampling keseluruhan
KRITERIA Seluruh pasien masuk rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh perawat IRNA Lt. 3 dan Lt. 4 dilaporkan
kepada PIC IRNA Lt. 3 dan Lt.4 setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada
Komite Mutu setiap tanggal 10.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana oleh Komite Mutu.
PELAPORAN Data yang akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh
komponen RS tiap bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
AREA Instalasi rawat inap lantai 3 dan 4
PIC IRNA Lt. 3 dan Lt. 4
FORMAT CHECKLIST KELENGKAPAN
PENCATATAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
BULAN : …………………………
INSTALASI : RUANG :
No. Tanggal No. Nama Asesmen awal Terisi Komponen
MRS & RM Pasien keperawatan 100% yang tidak
Jam Baru dilakukan ≤ 24 (Ya/Tidak) lengkap
jam (Ya/Tidak) (1-5)
REFERENSI Semadhi, Y. 2017. Panduan Asesmen.

http://www.academia.edu/11663049/PANDUAN_ASESMEN. Diunduh
tanggal 13 November 2017.

IAK 2 Layanan Laboratorium
JUDUL Waktu Penerimaan Hasil Laboratorium Darah Lengkap
DIMENSI MUTU Ketepatan waktu (timelines)
STANDAR PMKP 3. Klinis 2 : Layanan Laboratorium
TIPE STRUKTUR PROSES OUTCOME V PROSES
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Waktu penerimaan hasil pemeriksaan darah lengkap oleh perawat rawat
OPERASIONAL inap < 2 jam sejak sampel darah diterima di laboratorium.
ALASAN/ Waktu penerimaan hasil pemeriksaan darah yang diterima oleh perawat
IMPLIKASI/ rawat inap berpengaruh pada kecepatan pelaporan hasil tersebut kepada
RASIONALISASI DPJP. Jika terdapat abnormalitas hasil laboratorium yang ditemukan,
maka dapat segera ditindaklanjuti. Suatu uji laboratorium akan bernilai
hasilnya jika :
• Mempengaruhi diagnosis, prognosis atau terapi
• Memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai proses penyakit
• Memberikan rekomendasi terkait penyesuaian dosis
Hasil pemeriksaan laboratorium merupakan informasi yang berharga untuk
membedakan diagnosis, mengkonfirmasi diagnosis, menilai status klinik
pasien, mengevaluasi efektivitas terapi dan munculnya reaksi obat yang
tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah seluruh hasil pemeriksaan darah lengkap yang diterima oleh ruang
rawat inap < 2 jam : Jumlah seluruh pemeriksaan darah lengkap rawat
inap x 100% = … %
NUMERATOR Jumlah hasil pemeriksaan darah lengkap rawat inap < 2 jam
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan darah lengkap rawat inap
DURASI 1 bulan
TARGET 90%
KRITERIA Seluruh pemeriksaan darah lengkap rawat inap
INKLUSI
KRITERIA Sampling dengan pengulangan
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium, dilaporkan kepada PIC
Radiologi setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada Komite Mutu setiap
tanggal 10.
PELAPORAN Data yang akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen
RS tiap bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
AREA Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
PIC Laboratorium
FORMAT CHECKLIST WAKTU PENERIMAAN HASIL LABORATORIUM DARAH
PENCATATAN LENGKAP
BULAN : …………………….
INSTALASI : RUANG :
TGL NO. NO. NAMA AMBIL HASIL RENTANG
RM PASIEN SAMPEL LABORATORIUM WAKTU
DARAH DI DITERIMA DI KOLOM 5
RUANGAN RUANGAN JAM : & 6 (jam
JAM : dan menit)
1 2 3 4 5 6 7
REFERENSI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia . 2011. Pedoman Interpretasi

Data Klinik. https://www.researchgate.net/publication/303523819.
Diunduh tanggal 13 November 2017.

IAK 3 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
JUDUL Waktu penerimaan hasil pembacaan (ekspertise) foto thoraks
DIMENSI MUTU Ketepatan waktu (timelines)
STANDAR PMKP 3. Klinis 3 : Layanan Radiologi
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pembacaan radiologi diagnostik
DEFINISI Waktu penerimaan hasil pembacaan (ekspertise) foto thoraks yang
OPERASIONAL dilakukan oleh dokter spesialis radiologi dikeluarkan (dalam bentuk
ekspertise dokter radiologi) kurang dari 2 jam sejak foto thoraks dicetak
baik rawat inap, rawat jalan, IGD dan rawat intensif
ALASAN/ Foto thoraks digunakan untuk mendiagnosis banyak kondisi yang
IMPLIKASI/ melibatkan dinding thoraks, tulang thoraks dan struktur yang berada di
RASIONALISASI dalam kavitas thoraks termasuk paru-paru, jantung dan saluran-saluran
yang besar. Pneumonia dan gagal jantung kongestif sering terdiagnosis
oleh foto thoraks. Waktu penerimaan hasil pembacaan foto radiologi
yang cepat juga akan mempercepat penegakan diagnosis pasien dan
penatalaksanaannya.
FORMULA Jumlah seluruh hasil bacaan foto thorak oleh dokter spesialis radiologi
yang dilakukan < 2 jam : Jumlah seluruh bacaaan foto thorak x 100% =
…%
NUMERATOR Jumlah seluruh bacaan foto thorak oleh dokter spesialis radiologi < 2
jam
DENUMERATOR Jumlah seluruh bacaan foto thorak
DURASI 1 bulan
TARGET 80%
KRITERIA Seluruh pemeriksaan foto thorak
INKLUSI
KRITERIA Foto thorak yang dilakukan pengulangan
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh petugas radiologi, dilaporkan kepada PIC
tanggal 10.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana oleh Komite Mutu
AREA Unit radiologi, rawat inap, rawat jalan, IGD dan rawat intensif
PIC Radiologi
FORMAT CHECKLIST WAKTU PENERIMAAN HASIL PEMBACAAN
PENCATATAN (EKSPERTISE) FOTO THORAKS
BULAN : …………………….
INSTALASI : RUANG :
TGL NO. NO. NAMA CETAK HASIL CETAK RENTANG
RM PASIEN RONTGEN DAN BACAAN WAKTU
THORAKS JADI DI KOLOM 5 & 6
JAM : RADIOLOGI JAM (jam dan menit)
1 2 3 4 5 6 7
REFERENSI Risnawati, D., Ali, R.H, Tubagus, V. 2015. Gambaran Hasil

Pemeriksaan Foto Thoraks Pada Pasien Baru yang Melakukan
Pemeriksaan Thoraks Foto di Bagian/SMF Radiologi BLU RSUP
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado Periode Juni-Oktober 2014. Jurnal
e-Clinic (eCl), Volume 3, Nomor 1, Januari-April 2015.

IAK 4 Prosedur Pembedahan
JUDUL Angka kelengkapan pengisian laporan operasi
DIMENSI MUTU Ketepatan dan kesinambungan
STANDAR PMKP 3. Klinis 4 : Kamar Operasi
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan pengisian laporan operasi
DEFINISI Kelengkapan pengisian laporan operasi oleh semua dokter spesialis
OPERASIONAL yang melakukan operasi untuk semua jenis operasi yang dilakukan di
ruang operasi sejak pasien masuk ruang operasi, dilakukan tindakan
operasi dan selesai operasi yang meliputi :
1 : Identitas Pasien, DPJP, Dokter Anestesi, dan Asisten
2 : Diagnosis bedah – Lama Pembiusan
3 : Uraian Operasi – Komplikasi – Konsultasi Post Operasi
4 : Jumlah Pendarahan dan Spesimen yang Dikirim
5 : Tanda Tangan dan Nama Terang DPJP dan Operator
ALASAN/ Kelengkapan pengisian laporan operasi dapat mempermudah evaluasi
IMPLIKASI/ maupun menentukan tindakan pasca operasi yang diperlukan oleh
RASIONALISASI pasien dengan tepat. Kelengkapan laporan operasi sangat penting
untuk informasi tentang pembedahan, catatan operasi yang terlalu
singkat dapat mengakibatkan ketidakjelasan urutan prosedur, hal ini
dapat mengakibatkan permasalahan serius terutama bila sampai
pengadailan. Kelengkapan laporan operasi untuk mengukur mutu
pelayanan yang diberikan rumah sakit, mengukur mutu rekam medis,
dan untuk pendokumentasian yang baik.
FORMULA Jumlah seluruh laporan operasi yang terisi lengkap 100% : Jumlah
seluruh operasi yang dilakukan di ruang operasi x 100% = … %
NUMERATOR Jumlah laporan operasi yang terisi lengkap 100%
DENUMERATOR Jumlah seluruh operasi yang dilakukan di ruang operasi
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh perawat OK, dilaporkan kepada PIC
tanggal 10.
AREA Ruang operasi
PIC OK
FORMAT CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN OPERASI
PENCATATAN BULAN : …………………………
INSTALASI : RUANG :
No. Tgl No. Nama Laporan Terisi 100% Komponen
RM Pasien Operasi yang tidak
Ada Tidak Ya Tidak lengkap :
REFERENSI Hidayat, S. 2012. Tinjauan terhadap Kelengkapan Pengisian Laporan

Tindakan Operasi di Rumah Sakit PELNI Petamburan.
http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-NonDegree-4819-
SONI%20HIDAYAT.pdf

IAK 5 Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
JUDUL Angka kesesuaian penulisan resep rawat jalan dengan Fornas
DIMENSI MUTU Kesinambungan (Continuity)
STANDAR PMKP 3. Klinis 5 : Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Mengukur tingkat kesesuaian penulisan resep rawat jalan dengan Fornas
DEFINISI Kesesuaian penulisan resep rawat jalan dengan Formularium Nasional
OPERASIONAL dihitung dari jumlah resep yang penulisannya sesuai dengan Fornas
dibanding total resep rawat jalan yang masuk ke farmasi.
ALASAN/ Formularium Nasional (Fornas) adalah daftar obat yang disusun
IMPLIKASI/ berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh Komite Nasional Penyusunan
RASIONALISASI Fornas. Obat yang masuk dalam daftar obat Fornas adalah obat yang
paling berkhasiat, aman, dan dengan harga terjangkau yang disediakan
serta digunakan sebagai acuan untuk penulisan resep dalam sistem
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Selain itu, Fornas adalah bagian dari
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Fornas digunakan sebagai acuan
penetapan penggunaan obat dalam JKN, serta meningkatkan penggunaan
obat yang rasional, dapat juga mengendalikan mutu dan biaya
pengobatan, serta mengoptimalkan pelayanan kepada pasien. Selain itu,
Fornas juga dapat memudahkan perencanaan dan penyediaan obat, serta
meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan
FORMULA Seluruh resep yang sesuai dengan Fornas pada pasien rawat jalan :
seluruh resep pasien rawat jalan yang masuk farmasi x 100% = … %
NUMERATOR Seluruh resep yang sesuai dengan Fornas pada pasien rawat jalan
DENUMERATOR Seluruh resep pasien rawat jalan yang masuk farmasi
DURASI 1 bulan
TARGET < 20%
KRITERIA Seluruh resep pasien rawat jalan yang masuk farmasi
INKLUSI
KRITERIA Pasien rawat jalan yang tidak mendapatkan terapi obat
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh apoteker/asisten apoteker, dilaporkan kepada
PIC Farmasi setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada Komite Mutu setiap
tanggal 10.
AREA Unit Farmasi
PIC Farmasi
FORMAT CHECKLIST ANGKA KESESUAIAN PENULISAN RESEP DENGAN
PENCATATAN FORNAS PADA PASIEN RAWAT JALAN
BULAN : …………………………
INSTALASI : RUANG :
No Tgl Jumlah Jumlah Resep Sesuai Jumlah Resep Tidak
Resep Fornas Sesuai Fornas
Rawat Jalan
REFERENSI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014.

Pedoman Penerapan Formularium Nasional.
http://114.6.22.246/78/1/Pedoman%20Penerapan%20Formularium%2
0Nasional.pdf

IAK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Ketepatan waktu injeksi antibiotik pada pasien rawat inap
DIMENSI MUTU Ketepatan, kesinambungan, dan keselamatan pasien
STANDAR PMKP 3. Klinis 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu injeksi antibiotic pada pasien rawat
inap
DEFINISI Ketepatan waktu dalam injeksi antibiotik pada pasien rawat inap
OPERASIONAL sesuai dengan jadwal pemberian injeksi yang ditetapkan pada awal
pasien MRS (dengan toleransi waktu keterlambatan < 15 menit).
ALASAN/ Untuk mengoptimalkan penggunaan antibiotik secara bijak (prudent
IMPLIKASI/ use of antibiotics), Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.dapat
RASIONALISASI digunakan sebagai acuan nasional dalam menyusun kebijakan
antibiotik dan pedoman antibiotik bagi rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, baik milik pemerintah maupun swasta.
Jika waktu pemberian antibiotik pada pasien rawat inap tidak tepat
oleh karena sebab apapun dapat berakibat pada keselamatan pasien.
Interval pemberian antibiotik ditentukan berdasarkan masa kerja obat,
sehingga efektivitas pemberian antibiotik pun dapat optimal.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang diinjeksi antibiotik sesuai pada
waktunya : jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
injeksi antibiotik x 100% = ……%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang diinjeksi antibitotik sesuai pada
waktunya
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotik
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotik
INKLUSI
KRITERIA Pasien rawat inap yang tidak mendapatkan injeksi antibiotik sesuai
EKSKLUSI dengan advis DPJP
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh perawat IRNA Lt. 3 dan Lt. 4, dilaporkan
kepada PIC IRNA Lt. 3 dan Lt. 4 setiap tanggal 5, dan dilaporkan
kepada Komite Mutu setiap tanggal 10.
AREA Ruang IRNA Lt. 3 dan Lt. 4
FORMAT CHECKLIST KETEPATAN WAKTU INJEKSI ANTIBIOTIK
PENCATATAN PADA PASIEN RAWAT INAP
BULAN : …………………………
INSTALASI : RUANG :
No Tgl Nama No. Nama Waktu Pemberian Keterangan
Pasien RM Obat Injeksi Antibiotik (penyebab
Antibotik Tepat Tidak keterlambatan)

Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
http://www.binfar.depkes.go.id/dat/Permenkes_Antibiotik.pdf

IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Angka kelengkapan pengisian laporan anestesi
STANDAR PMKP 3. Klinis : Penggunaan anestesi dan sedasi
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan pengisian laporan anestesi di ruang
operasi
DEFINISI Laporan anestesi anestesi diisi lengkap baik oleh dokter anestesi
OPERASIONAL maupun oleh asisten anestesi dalam waktu 24 jam sejak anestesi
dilakukan yang meliputi : 1 = identitas, 2 = pra anestesi, 3 =
premedikasi, 4 = intra anestesi, tanda tangan dan nama terang
petugas anestesi , 5 = pasca anestesi, tanda tangan dan nama terang
petugas RR, 6 = instruksi pasca anestesi, 7 = tanda tangan dokter
anestesi dan nama terang.
ALASAN/ Laporan anestesi merupakan bagian dalam rekam medis yang
IMPLIKASI/ memiliki kegunaan dalam beberapa aspek, meliputi aspek
RASIONALISASI administratif, aspek hukum (legal), aspek finansial, aspek penelitian,
aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi. Laporan anestesi
diperlukan untuk menilai dan mengobservasi kondisi pasien pre-
anestesi serta memastikan kelayakan pasien untuk dilakukan anestesi
oleh dokter anestesi serta memantau perkembangan kondisi pasien
selesai dilakukan anestesi.
FORMULA Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap 100% : Jumlah seluruh
laporan anestesi di ruang operasi x 100% = …%
NUMERATOR Jumlah form laporan anestesi yang terisi lengkap 100%
DENUMERATOR Jumlah seluruh form laporan anestesi di ruang operasi
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh form laporan anestesi pada pasien yang akan dilakukan
INKLUSI anetesi lokal maupun total.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh perawat OK, dilaporkan kepada PIC OK
setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada Komite Mutu setiap tanggal
10.
AREA Ruang operasi (OK)
PIC OK
FORMAT CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN ANESTESI
PENCATATAN BULAN : …………………………
INSTALASI : RUANG :
No. Tanggal No. Nama Laporan Terisi 100% Komponen
Operasi RM Pasien anestesi diisi (Ya/Tidak) yang tidak
dan Jam ≤ 24 jam lengkap
(Ya/Tidak) (1-5) :
REFERENSI Pratiwi, Y.D. 2009. Analisis Kelengkapan Literatur.

lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711...Literatur.pdf

IAK 8 Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Ketepatan waktu penerimaan darah transfusi pada pasien rawat inap
DIMENSI MUTU Ketersediaan dan ketepatan waktu
STANDAR PMKP 3. Klinis 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah transfusi pada pasien rawat
inap
DEFINISI Ketepatan waktu penerimaan darah (berupa produk darah jenis apapun)
OPERASIONAL mulai dari pengambilan sampel darah oleh perawat di ruangan rawat inap,
pengambilan produk darah ke PMI, dan penerimaan darah transfusi di
ruangan rawat inap membutuhkan waktu < 2 jam
ALASAN/ Transfusi darah merupakan salah satu bagian penting pelayanan
IMPLIKASI/ kesehatan modern. Bila digunakan dengan benar, transfusi dapat
RASIONALISASI menyelamatkan jiwa pasien dan meningkatkan derajat kesehatan. Indikasi
tepat transfusi darahdan komponen darah adalah untuk mengatasi kondisi
yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas bermakna yang tidak dapat
diatasi dengan cara lain. Ketepatan waktu penerimaan produk darah
berdampak pada perbaikan kondisi pasien dengan tepat dan segera. Jika
terjadi keterlambatan pemberian tatalaksana berupa produk darah, maka
terjadinya komplikasi akibat penyakit yang mendasari perlu untuk
diwaspadai.
FORMULA Jumlah penerimaan transfusi darah di ruangan rawat inap < 2 jam : jumlah
seluruh kegiatan transfusi yang dilakukan pada pasien rawat inap x 100%
=…%
NUMERATOR Jumlah penerimaan transfusi darah di ruangan rawat inap < 2 jam
DENUMERATOR Jumlah seluruh kegiatan transfusi yang dilakukan pada pasien rawat inap
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh permintaan dan penerimaan produk darah pada pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
kepada PIC IRNA Lt. 3 dan Lt. 4 setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada
Komite Mutu setiap tanggal 10.
AREA IRNA Lt. 3 dan Lt. 4
FORMAT CHECK LIST KETEPATAN WAKTU PENERIMAAN DARAH TRANFUSI
PADA PASIEN RAWAT INAP
PENCATATAN
BULAN : ………………………..
INSTALASI : RUANG :
No Tgl Nama No Jam Jam Jam Rentang
Pasien RM pengambil- pengambil- penerimaan Waktu
an sampel an darah di darah di Kolom 5
darah PMI ruangan dan 7
(jam dan
menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
REFERENSI Pratidina, E dan Puspita, P. 2001. Transfusi Darah. Bhakti Kencana Medika,
Volume 1, No. 3 Juli 2001, hal 89-95.

IAK 9 Ketersedian, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL Angka kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap
STANDAR PMKP 3. Klinis 9 : Ketersedian, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medis
DEFINISI Rekam medis yang lengkap diisi oleh tenaga media yang meliputi : 1 =
OPERASIONAL asesmen awal medis, 2 = asesmen awal keperawatan, dan 3 = resume
medis. Rekam medik harus disetor ke unit Rekam Medis selambat-
lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
ALASAN/ Rekam medis yang memiliki kegunaan dalam beberapa aspek, meliputi
IMPLIKASI/ aspek administratif, aspek hukum (legal), aspek finansial, aspek
RASIONALISASI penelitian, aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi. Kelengkapan
pengisian rekam medis yang lengkap dan tepat waktu dapat
menggambarkan serangkaian kegiatan pelayanan pada pasien rawat
inap sehingga riwayat penyakit maupun pengobatan pasien dapat
ditelusuri sewaktu-waktu jika diperlukan.
FORMULA Jumlah rekam medis pasien rawat inap yang diisi lengkap oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang dari RS : jumlah
rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang dari RS x 100% = …
%
NUMERATOR Jumlah rekam medis pasien rawat inap yang lengkap diisi oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang dari RS
DENUMERATOR Jumlah rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang dari RS
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA - Rekam medis seluruh pasien yang dinyatakan selesai pelayanan
INKLUSI rawat inap
- Rekam Medis pasien rawat inap yang meninggal di RS.
- Rekam Medis pasien rawat inap yang dirujuk ke RS lain

- Rekam Medis pasien rawat inap yang Pulang Paksa
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh petugas rekam medis, dilaporkan kepada
PIC Rekam Medis setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada Komite Mutu
setiap tanggal 10.
AREA Rekam Medis pasien Rawat Inap
PIC Rekam Medis
FORMAT CHECK LIST KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT INAP
PENCATATAN
BULAN : ………………………
INSTALASI :
N Tgl Nama No SMF/ Ruang RM Penyetoran Ket
o Pasien RM Departe- lengkap < 24 jam
men (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
REFERENSI Pratiwi, Y.D. 2009. Analisis Kelengkapan Literatur.

lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711...Literatur.pdf

IAK 10 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan
infeksi
JUDUL Angka Kejadian Dekubitus di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
STANDAR PMKP 3. Klinis 10 : Pencegahan dam pengendalian, pengawasan,
serta pelaporan infeksi
TIPE STRUKTU PROSE V OUTCOM PROSES
INDIKATOR R S E DAN
OUTCOM
E
TUJUAN Keselamatan Pasien
DEFINISI Kriteria : A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,
yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
OPERASIONAL
pembengkakan ditepian luka dekubitus
Kriteria B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :

a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
benar
b. Hasil kultur darah positif
Kriteria C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan

diberi pengobatan antimikroba.
ALASAN/ Pasien safety dan mencegah terjadinya dekubitus. Kejadian dekubitus
adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus selama dalam
IMPLIKASI/
perawatan di rawat inap RS.
RASIONALISASI Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam
Martin, 1997)
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang mengalami dekubitus : jumlah pasien
rawat inap X 1000
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami dekubitus
DENUMERATO jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
R
DURASI 1 bulan
TARGET < 1,5 ‰
SAMPLING Semua pasien yang beresiko tirah baring
KRITERIA Semua pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA Pasien dengan dekubitus sebelum perawatan di RSUB

EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh IPCN dan IPCN Link
AREA ICU, IRNA
PIC Pokja PPI
FORMAT Pasien Jumlah
Nama No. Mengalami pasien
No. Tanggal Tgl MRS Ket.
PENCATATAN Pasien RM Dekubitus rawat
(Ya/Tidak) inap/bulan
REFERENSI - CDC NHSN, Maret 2011

- Buku pedoman PPI th 2011
- Buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
- Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN
INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

IAM 1 Pengadaan rutin alat medis dan obat
JUDUL Angka penggantian resep rawat jalan dan rawat inap pada Instalasi
Farmasi
DIMENSI Ketersediaan
MUTU
STANDAR PMKP 3. Manajerial 1 : Pengadaan rutin alat medis dan obat
TIPE V STRUKTUR PROSE OUTCOM PROSES
INDIKATOR S E DAN
OUTCOM
E
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat di Instalasi Farmasi terhadap
peresepan obat yang dilakukan oleh DPJP
DEFINISI Angka penggantian resep rawat jalan dan rawat inap dari semua resep
OPERASION yang diterima oleh Instalasi Farmasi meliputi penggantian jenis maupun
AL merk obat, pengurangan jumlah, serta obat yang tidak ada/pending.
Penggantian obat dihitung per resep yang diterima Farmasi meskipun
dengan identitas dan rekam medis pasien yang sama.
ALASAN/ Pengadaan rutin alat medis dan obat yang lancar juga akan
IMPLIKASI/ memperlancar penatalaksanaan pasien sesuai dengan advis DPJP,
RASIONALIS terutama pada kasus-kasus penyakit yang tidak didapatkan substitusi
ASI obat yang sesuai.
FORMULA Jumlah resep yang diganti, dikurangi, atau tidak ada/pending : Jumlah
resep yang diterima Instalasi Farmasi x 100% = … %
NUMERATO Jumlah resep yang diganti, dikurangi, atau tidak ada/pending
R
DENUMERA Jumlah resep yang diterima Instalasi Farmasi
TOR
DURASI 1 bulan
TARGET 80%
KRITERIA - Resep obat yang diganti merk maupun jenisnya karena tidak tersedia
INKLUSI - Resep obat yang dikurangi jumlahnya
- Resep obat yang tidak ada/pending
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATA Setiap hari, dilakukan oleh apoteker/asisten apoteker, dilaporkan kepada
N PIC Farmasi setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada Komite Mutu setiap
tanggal 10.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana oleh Komite Mutu
DAN Data yang akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh
PELAPORAN komponen RS tiap bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
AREA Instalasi Farmasi
PIC Farmasi
FORMAT CHECK LIST ANGKA PENGGANTIAN RESEP RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP PADA INSTALASI FARMASI
PENCATATA
BULAN : ………………………
N
INSTALASI :
No Tgl Nama No Diganti Dikurangi Tidak Jumlah
Pasien RM ada/Pending resep per
hari

Pedoman Penerapan Formularium Nasional.
http://114.6.22.246/78/1/Pedoman%20Penerapan%20Formularium%20N
asional.pdf

IAM 2 Pelaporan Kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan
peraturan.
JUDUL Angka Pelaporan Insiden dalam 2x24 jam Setelah Kejadian
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
STANDAR PMKP 3. Manajerial 2
TIPE STRUKTUR PROSES V OUTCOME PROSES
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Meningkatkan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
DEFINISI Pelaporan Insiden dilakukan dengan melaporkan ke KMKP dan
OPERASIONAL menuliskan kronologis kejadian dalam 2x24 jam setelah kejadian
berlangsung
ALASAN/ Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian/situasi yg dapat
IMPLIKASI/ mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg tidak
RASIONALISASI seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien meliputi : Kondisi
Potensial Cedera (KPC) kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian Tidak
Cedera (KTC) insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian sentinel.
FORMULA Angka Pelaporan Insiden dalam 2x24 jam Setelah Kejadian : Seluruh
Pelaporan Insiden Rumah Sakit (dalam 1 bulan) x 100%
NUMERATOR Angka Pelaporan Insiden dalam 2x24 jam Setelah Kejadian
DENUMERATOR Seluruh Pelaporan Insiden (dalam 1 bulan)
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Setiap pelaporan insiden yang dilakukan 2x24 jam setelah kejadian
KRITERIA - KPC
INKLUSI - KTC
- KNC
- KTD
- Kejadian sentinel
KRITERIA Kondisi terjadi di luar Area Rumah Sakit

EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh setiap karyawan/staf Rumah Sakit
AREA Seluruh area Rumah Sakit
PIC KMKP
FORMAT No. Tanggal Nama Deskripsi Kejadian Pelaporan Insiden
Pelapor dilakukan dalam 2x24
PENCATATAN
jam (Ya/Tidak)
REFERENSI Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit . 2015. Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report).

IAM 3 Manajemen Resiko
JUDUL Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh (Pulang Atas
Permintaan Sendiri)
DIMENSI MUTU Kehormatan dan Harga Diri
STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen resiko
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya karakteristik terjadinya hambatan pelayanan di RS baik
yang disebabkan oleh faktor eksternal (dari pasien itu sendiri) maupun
internal (proses pelayanan di RS).
DEFINISI Angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh oleh DPJP dan
OPERASIONAL diperbolehkan pulang atau pulang atas permintaan sendiri karena
sebab-sebab tertentu (contohnya karena ketidakpuasan terhadap
pelayanan di RS, finansial, dan sebagainya)
ALASAN/ Angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh atau pulang atas
IMPLIKASI/ permintaan sendiri dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, di
RASIONALISAS antaranya faktor eksternal (dari pasien itu sendiri) misalnya karena
I alasan finansial, kepercayaan, keinginan menggunakan alternatif
pengobatan lain, merasa sudah sembuh namun belum dipebolehkan
pulang oleh DPJP, dsb. Sedangkan faktor internal (proses pelayanan
di RS) misalnya karena ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan.
FORMULA Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri : jumlah seluruh
pasien rawat inap x 100% = ...%
NUMERATOR Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
DENUMERATO Jumlah seluruh pasien rawat inap
R
DURASI 1 bulan
TARGET 10%
METODE Concurrent
kepada PIC IRNA Lt. 3 dan Lt. 4 setiap tanggal 5, dan dilaporkan
kepada Komite Mutu setiap tanggal 10.
FORMAT CHECK LIST ANGKA KEJADIAN PULANG SEBELUM
DINYATAKAN SEMBUH/ PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
PENCATATAN
BULAN : ………………………
INSTALASI : RUANG :
No Tgl Nama No Alasan Permintaan Pulang Kondisi
KRS Pasien RM
REFERENSI Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR :

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit

IAM 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
JUDUL Angka Kejadian Genset Menyala 15 detik Setelah Pemadaman Listrik
DIMENSI MUTU Ketersediaan dan Kelayakan
STANDAR PMKP 3. Manajerial 4 : Manajemen penggunaan sumber daya manusia
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Kecepatan genset menyala bila ada pemadaman listrik 15 detik
mencegah terganggunya pelayanan pasien di Rumah Sakit dan
mencegah terjadinya insiden di Rumah Sakit.
DEFINISI Genset adalah sebuah perangkat yang mampu menghasilkan daya
OPERASIONAL listrik gabungan antara generator atau alternator dan mesin yang dapat
digunakan sebagai alat pembangkit listrik. Genset menyala setelah 15
detik sumber listrik PLN padam.
ALASAN/ Kecepatan genset menyala bila ada pemadaman listrik 15 detik
IMPLIKASI/ menggambarkan kecepatan penyelesaian masalah dalam Rumah Sakit
RASIONALISASI sehingga pelayanan kepada pasien tidak terganggu. Manajemen ini
perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden di rumah sakit,
dengan ketepatan waktu genset menyala dalan waktu 15 detik setelah
listrik PLN padam.
FORMULA Jumlah kejadian genset menyala ≤15 detik sejak listrik padam : jumlah
kejadian listrik PLN padam x 100% = ... %
NUMERATOR Jumlah kejadian genset menyala ≤15 detik sejak listrik padam
DENUMERATOR Jumlah kejadian listrik PLN padam
FREKUENSI
PENGAMBILAN
1 bulan
DATA
TARGET 100%
SAMPLING Setiap kejadian
KRITERIA Genset dalam keadaan siap digunakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh tim IPSRS, dilaporkan kepada PIC IPSRS
setiap tanggal 5, dan dilaporkan kepada Komite Mutu setiap tanggal 10.
AREA Seluruh Rumah Sakit
PIC IPSRS
FORMAT CHECK LIST GENSET MENYALA 15 DETIK SETELAH
PEMADAMAN LISTRIK
PENCATATAN
BULAN : ………………………..
INSTALASI : RUANG :
No Tgl Jam listrik Jam genset Rentang Keterangan
Kejadian padam menyala (jam, waktu kolom
(jam, menit, menit, detik) 3 dan 4
detik) (detik)
1 2 3 4 5 8
REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2016

tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit.

IAM 5 Harapan dan Kepuasaan Pasien dan Keluarga Pasien
JUDUL Angka Kepuasan Pasien/Keluarga Pasien Setelah Menerima
Pelayanan di RS
DIMENSI MUTU Efficacy
STANDAR PMKP 3. Manajerial : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah
Sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan penggan yang
ditetapkan. Memberikan informasi dan saran kepada Direksi tentang
hasil pelksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan
dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya
DEFINISI Kepuasan pasien adalah tingkat perasaan pasien yang timbul sebagai
akibat dari kinerja layanan kesehatan yang diperoleh setelah pasien
OPERASIONAL
membandingkan dengan apa yang diharapkannya.
Penilaian tingkat kepuasan ditetapkan:
≥ 80 % : Sangat Puas
60 – 79 % : Puas
40 – 59 % : Kurang Puas
≤ 40 % : Tidak Puas
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
IMPLIKASI/ diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
RASIONALISASI berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Penilaian kepuasan
pasien menunjukkan kualitas pelayanan rumah sakit secara
keseluruhan.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang puas dan sangat puas : Jumlah
seluruh pasien di rawat inap x 100% = …%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang puas dan sangat puas
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
DURASI 1 bulan
TARGET 80%
KRITERIA 1. Pasien pulang hidup
INKLUSI 2. Keluarga pasien bila pasien anak
3. Keluarga pasien bila pasien tidak mampu
KRITERIA 1. Pasien meninggal

EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh perawat IRNA Lt. 3 dan IRNA Lt.4,
dilaporkan kepada PIC IRNA Lt. 3 dan Lt. 4 setiap tanggal 5, dan
dilaporkan kepada Komite Mutu setiap tanggal 10.
AREA Ruang Rawat Inap
FORMAT ANGKA KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
PENCATATAN Bulan: Tahun:
Instalasi :
No No RM Ruang Nilai IKM Keterangan Puas / Tidak
Puas
REFERENSI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

IAM 6 Harapan dan Kepuasan Staf
JUDUL Angka Kepuasan Pegawai Rumah Sakit
STANDAR PMKP 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
TIPE STRUKTUR PROSES OUTCOME v PROSES
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen kondisi lingkungan
kerja dalam mengetahui kepuasan pegawai di Rumah Sakit.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan
rumah sakit, sebagai berikut :
a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju
dan setuju.
b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang
setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang tidak sedang cuti, dan
secara aktif masih bekerja
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI/ mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISASI karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang puaas dan sangat puas : Jumlah seluruh
pegawai yang di survey x 100 % = ….%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang puaas dan sangat puas
DENUMERATOR Jumlah seluruh pegawai yang di survey
DURASI 1 bulan
TARGET 80%
SAMPLING Sampling Keseluruhan
KRITERIA Seluruh pegawai Rumah Sakit
INKLUSI
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar
EKSKLUSI
3. Pegawai yang sedang sakit
METODE Retrospektif
PENCATATAN Setiap survey 1 bulan sekali
Data yang akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh
PELAPORAN
komponen Rumah Sakit setiap bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu.
AREA Seluruh area RS

PIC Kepegawaian
FORMAT ANGKA KEPUASAN STAF
Jumlah Nilai
No Profesi Kepuasan Keterangan
Responden Indeks
REFERENSI Timmreck, T.C. 2001. Managing motivation and developing job

satisfaction in the health care work environment. Health Care Manag
(Frederick). 2001 Sep;20(1):42-58.

IAM 7 Demografi dan Diagnosis Klinis
JUDUL Data demografi dan diagnosis klinis
STANDAR PMKP 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya data tentang demografi dan diagnosis pasien
DEFINISI Gambaran demografi dan diagnosis dalam rekam medis merupakan
OPERASIONAL tren penyakit yang ditangani di Rumah Sakit
ALASAN/ Demografi merupakan istilah yang berasal dari dua kata Yunani, yaitu
IMPLIKASI/ demos yang berarti rakyat atau penduduk dan graphein yang berarti
RASIONALISASI menggambar atau menulis. Oleh karena itu, demografi dapat diartikan
sebagai tulisan atau gambaran tentang penduduk. Demografi meliputi
studi ilmiah tentang jumlah, persebaran geografis, komposisi
penduduk, serta bagaimana faktor faktor ini berubah dari waktu
kewaktu. Gambaran demografi dan diagnosis dalam rekam medis
diperlukan untuk mengetahui tren penyakit yang ditangani di Rumah
Sakit.
FORMULA Data grafik demografi dan diagnosis klinis tiap bulan
NUMERATOR -
DENUMERATOR -
DURASI 1 bulan
TARGET Tersedia
SAMPLING Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan
AREA Unit rekam medis
PIC PIC Rekam Medis

FORMAT Bulan :
PENCATATAN No. Nama Penyakit Jumlah Pasien
Total Pasien (/bulan)


IAM 8 Manajemen keuangan
JUDUL Cost Recovery Rate
STANDAR PMKP 3. Manajerial 8 : Manajemen keuangan
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Mengetahui keadaan keuangan rumah sakit.
DEFINISI Cost recovery rate adalah prosentase jumlah pendapatan dalam
OPERASIONAL periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
ALASAN/ Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem Rumah Sakit
IMPLIKASI/ yang baik. Cost Recovery Rate adalah nilai dalam persen yang
RASIONALISASI menunjukan berapa besar kemampuan menutupi biaya dengan
penerimaan. Karena tarif merupakan suatu sistem atau model
pembiayaan yang paling utama pada sebuah rumah sakit. Maka
sebaiknya tarif yang ditetapkan tidak memiliki cost recovery yang
terlalu rendah.
FORMULA Jumlah pendapatan dalam satu bulan : Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu bulan x 100%
NUMERATOR Total pendapatan RS
DENUMERATOR Total pembelanjaan operasional RS
DURASI 1 bulan
TARGET Total pendapatan > total pembelanjaan operasional
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENCATATAN Setiap bulan oleh bagian keuangan
komponen Rumah Sakit setiap bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu.
AREA Keuangan RS
PIC Keuangan
FORMAT DATA COST RECOVERY RATE
No Total Pendapatan RS Total Belanja Operasional RS
REFERENSI Royani, S. 2009. ‘Evaluasi Penentuan Tarif Kamar Dengan Metode

Activity Based Costing System Terhadap Tarif Kamar Rawat Inap
Pada RSUD Pringsewu’.

IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan
Infeksi
JUDUL Angka kejadian phlebitis di Rumah Sakit
STANDAR PMKP 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan Pengendalian, serta
Pelaporan Infeksi
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Keselamatan Pasien
DEFINISI Phlebitis adalah : pada daerah local tusukan infus ditemukan
OPERASIONAL tandatanda merah, seperti terbakar, bengkak , sakit bila ditekan , ulkus
sampai eksudat purulent atau mengeluarkan cairan bila ditekan
ALASAN/ Pasien safety dan mencegah terjadinya phlebitis. Phlebitis
didefinisikan sebagai inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia
IMPLIKASI/
maupun mekanik. Hal ini ditunjukkan dengan adanya daerah yang
RASIONALISASI merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang
jalur intravena. Pemasangan jalur intravena yang tidak sesuai dan
masuknya mikroorganisme pada saat penusukan. Phlebitis
merupakan infeksi nosokomial yaitu infeksi oleh mikroorganisme
yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit
diikuti dengan manifestasi klinis yang muncul sekurang-kurangnya
3x24 jam.
FORMULA Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis : jumlah hari pemasangan
infus perifer X 1000
NUMERATOR Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis
DENUMERATO jumlah hari pemasangan infus perifer
R
DURASI 1 bulan
TARGET ≤1‰
SAMPLING Semua pasien yang beresiko tirah baring
KRITERIA Pasien yang terpasang infus perifer
INKLUSI
KRITERIA Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh IPCN dan IPCN Link
PELAPORAN

AREA ICU,IRNA,KABER
PIC Pokja PPI
FORMAT Pasien
Jumlah hari
Nama Tgl No. Mengalami
No. Tanggal pemasangan Ket.
PENCATATAN Pasien MRS RM Phlebitis
infus perifer
(Ya/Tidak)
REFERENSI - CDC NHSN, Maret 2011

- Buku pedoman PPI th 2011
- Buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
- Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
\
PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
JUDUL Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat inap sebelum dilakukan injeksi
TIPE STRUKTUR v PROSES OUTCOME PROSES
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Ketepatan pemasangan gelang identitas pada pasien IRNA adalah
OPERASIONAL kegiatan yang dilakukan untuk memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identitas yang mencantumkan nama lengkap,
tanggal lahir, dan nomor RM (Rekam Medis).
Gelang identitas terdiri dari :
- Gelang Warna Biru : untuk pasien laki-laki
- Gelang Warna Pink (Merah Muda) : untuk pasien perempuan
- Gelang Warna Merah : untuk pasien risiko alergi
- Gelang Warna Kuning : untuk pasien risiko jatuh
- Gelang Warna Ungu : untuk pasien DNR (Do Not Rescucitation)
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan
benar yaitu gelang terpasang sesuai dengan kondisi pasien. Apabila
salah satu atau lebih elemen tidak dilaksanakan maka dinyatakan
sebagai KNC (Kejadian Nyaris Cidera).
Salah satu kepentingannya adalah ketika akan dilakukan injeksi maka
pasien harus dipastikan identitasnya terlebih dahulu.
ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien merupakan salah satu risiko yang sangat
IMPLIKASI/ serius karena berpengaruh pada terapi yang akan diberikan dan
RASIONALISASI tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
FORMULA Jumlah pasien IRNA yang disurvei oleh Tim SKP atau PMKP dan
dilakukan identifikasi pasien sebelum diinjeksi dengan tepat dan benar
(dalam 1 bulan) : jumlah pasien IRNA (dalam 1 bulan) X 100% = … %
NUMERATOR Jumlah pasien IRNA yang disurvei oleh Tim SKP atau PMKP dan
dilakukan identifikasi pasien sebelum diinjeksi dengan tepat dan benar
(dalam 1 bulan)
DENUMERATOR Jumlah keseluruhan pasien IRNA (dalam 1 bulan).
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Total Sampling yaitu dengan memantau atau melakukan observasi
seluruh kegiatan identifikasi pasien sebelum diinjeksi dengan tepat dan
benar pada pasien IRNA (dalam 1 bulan)
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent.
PENCATATAN Setap hari, Tim SKP atau PMKP melakukan supervisi proses
identifikasi pasien sebelum diinjeksi pada setiap pasien baru.
komponen RS tiap bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu.
PIC Tim SKP atau PMKP
FORMAT CHECKLIST PELAKSANAAN SKP 1 :
PENCATATAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM DILAKUKAN INJEKSI
PADA PASIEN RAWAT INAP
Bulan : ..................
Instalasi :
Pasien
Diidentifika Jumlah
Nama
No. Tanggal Tgl MRS No. RM si sebelum pasien Ket.
Pasien
diinjeksi per hari
(Ya/Tidak)
REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit

STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat memberi atau menerima instruksi
via telepon (verbal).
DIMENSI MUTU
INDIKATOR DAN
OUTCOME
berupa pelaksanaan TBAK-SBAR dengan tepat dan benar.
DEFINISI Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat memberi atau menerima instruksi via
telepon (verbal) adalah kegiatan komunikasi verbal yang dilakukan
OPERASIONAL
biasanya oleh DPJP (pemberi perintah) dengan perawat/bidan ruangan
(penerima perintah) agar diperoleh kesesuaian antara instruksi dan terapi
atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan instruksi tersebut.
Kepatuhan pelaksanaan TBAK dilakukan untuk memastikan bahwa setiap
instruksi via telepon (verbal) agar dilakukan dengan tepat dan benar.
ALASAN/ Komunikasi via telepon (verbal) merupakan tindakan yang memiliki risiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima sehingga terapi
IMPLIKASI/
yang diberikan atau tindakan yang dilakukan dapat membahayakan
RASIONALISASI pasien.
FORMULA Jumlah stempel SBAR yang ditandatangani oleh DPJP di RM (dalam 1
bulan) : Jumlah seluruh stempel SBAR di RM pasien IRNA (dalam 1
bulan) X 100% = … %
NUMERATOR Jumlah stempel SBAR yang ditandatangani oleh DPJP di RM (dalam 1
bulan).
DENUMERATO Jumlah seluruh stempel SBAR di RM pasien IRNA (dalam 1 bulan).
R
DURASI Satu bulan.
TARGET 100%
SAMPLING Total Sampling yaitu dengan menghitung jumlah stempel SBAR yang ada
di dalam RM pasien IRNA (dalam 1 bulan).
KRITERIA Jumlah keseluruhan stempel SBAR di RM pasien IRNA (dalam 1 bulan).
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, Tim SKP atau PMKP menghitung dan melihat dokumentasi
stempel SBAR di RM.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisis sederhana dilakukan oleh Komite Mutu.
Data akan dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh komponen RS
PELAPORAN
setiap bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu.
AREA Rekam Medis.
PIC Tim SKP atau PMKP.

PENCATATAN KEPATUHAN PELAKSANAAN TBAK PADA PASIEN RAWAT INAP
Bulan : ..................
Instalasi :
Dilakukan Prosedur
Tgl. Nama Perihal Pelaporan dengan
No. No. RM Ket.
Audit Pasien Pelaporan TBAK (Cek Dokumen)
(Ya/Tidak)

Sakit

STANDAR SKP 3. : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus
Diwaspadai
JUDUL Persentase High Alert Medication yang ditemukan tanpa Label High
Alert.
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
INDIKATOR DAN
OUTCOME
berupa pemantauan terhadap labelisasi keamanan obat-obatan yang
perlu diwaspadai.
DEFINISI Persentase High Alert Medication yang ditemukan tanpa Label High
Alert adalah kegiatan yang dilakukan dengan memantau seluruh
OPERASIONAL
penggunaan dan ketepatan labelisasi High Alert Medication sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien untuk mengetahui
seberapa banyak (dalam bentuk %) obat-obatan yang perlu diwaspadai
tetapi tidak tertera Label High Alert dalam kemasannya.
High Alert Medication merupakan obat-obatan yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan berisiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Berikut daftar High Alert Medication
A. Katagori High Alert
1. Alprazolam
2. Amiodaron
3. Arixtra
4. Atrakurium
5. Atropin Sulfat
6. Bupivacain
7. Digoksin
8. Doputamin
9. Dopamin
10. Epinefrin
11. Fenilefrin
12. Fibrion (Streptokinase)
13. Furosemide
14. Glimepiride
15. Insulin Reguler (Novorapid, Levemir)
16. Isoproterenol
17. Ketamin
18. Lidokain HCl
19. Metformin
20. Midazolam
21. Morfin
22. Natrium Phenitoin
23. Norepinefrin
24. Notrium
25. Oksitosin
26. Pehacain
27. Warfarin
B. Katagori Look Alike
1. Acyclovir 200 mg dan Acyclovir 400 mg
2. Amiodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg
3. Amoxan 250 mg dan Amoxan 500 mg
4. Atorvastatin 10 mg, 20 mg, dan 40 mg
5. Betablock 50 mg dan Betablock 100 mg
6. Biothicol dan Biothicol Forte
7. Biothicol 250 mg dan Biothicol 500 mg
8. Borraginol N dan Borraginol S
9. Candesartan 8 mg dan Candesartan 16 mg
10. Captopril 12.5 mg, 25 mg, dan 50 mg
11. Captopril 25 mg dan Clonidin
12. Cataflam 25 mg dan Cataflam 50 mg
13. Cedocard 5 dan Cedocard 10
14. Cefat dan Cefat Forte
15. Cefat 250 mg dan Cefat 500 mg
16. Cefspan 50 dan Cefspan 100
17. Cefspan 100 dan Cefspan 200
18. Celebrex 100 mg dan Celebrex 200 mg
19. Claneksi dan Claneksi Forte
20. Clindamicyn 150 mg dan Clindamicyn 300 mg
21. Codein 10 mg dan Codein 20 mg
22. Colistine 250.000 dan Colistine 1.500.000
23. Concor 2.5 mg dan Concor 5 mg
24. Depakote 250 mg dan Depakote ER 250 mg
25. Depakote ER 250 mg dan Depakote ER 500 mg
26. Diovan 40 mg, 80 mg, dan 160 mg
27. Divask 5 mg dan Divask 10 mg
28. Erysanbe 200 mg dan Erysanbe 500 mg
29. Farsorbid 5 mg dan Farsorbid 10 mg
30. Fenofibrat 100 mg dan Fenofibrat 300 mg
31. Flagyl 0.5 dan Flagyl 1
32. Flumuicyl 200 mg dan Flumuicyl 600 mg
33. Folavit 400 mcg dan Folavit 1000 mcg
34. Herbesser CD 100 mg dan Herbesser CD 300 mg
35. Histapan dan Heptasan
36. Histrine FT 5, Histrine FT 10, dan Histrin
37. Inbion dan Gitas Plus
38. Irbesartan 150 mg dan Irbesartan 300 mg
39. ISDN Tab dan Nifedipin Tab
40. Kaltrofen 50 mg dan Kaltrofen 100 mg
41. Ketorolac 10 mg dan Ketorolac 30 mg
42. Lameson 4 mg, 8 mg, dan 16 mg
43. Lesichol 300 mg caps, 600 mg, dan 175 mg
44. Lisinopril 5 mg dan Lisinopril 10 mg
45. Meloxicam 7.5 mg dan Meloxicam 15 mg
46. Methycobal 250 mg dan Methycobal 500 mg
47. Methylprednisolone 4 mg, 8 mg, dan 16 mg
48. Miniaspi Tab dan Mersivas 10 mg Tab
49. Mucopect 15 mg/5 mL dan Mucopect 30 mg/5 mL
50. Na Diklofenak 25 mg dan Na Diklofenak 50 mg
51. Ofloxacin 200 mg dan Ofloxacin 400 mg

52. Ondansetron 4 mg dan Ondansetron 8 mg
53. Pantoprazole 20 mg dan Pantoprazole 40 mg
54. Piroxicam 10 mg dan Piroxicam 20 mg
55. Ramipril 5 mg dan Ramipril 10 mg
56. Salbutamol 2 mg dan Salbutamol 4 mg
57. Simvastatin 10 mg dan Simvastatin 20 mg
58. Spinorolactone 25 mg dan Spinorolactone 100 mg
59. Voltaren 25 mg, 50 mg, dan SR 75 mg
60. Vometa 4 mg dan Vometa 8 mg
C. Katagori Sound Alike
1. Alprazolam dan Lorazepam
2. Aminophillin dan Alinamin Inj
3. Amiloride dan Amlodipine
4. Cefazolin dan Ceftriaxon
5. Cefoperazone dan Cefoperazone Sulbactam
6. Ceftazidime dan Cefotaxim
7. Dipenhydramine dan Dimenhydrinate
8. Dobutamin dan Dopamin
9. Ephedrine dan Epinephrine
10. Epinephrine dan Norepinephrine
11. Flagystatin dan Vagistin
12. Harnal dan Harnal Ocas
13. Hytrin dan Histrine
14. Herbesser CD 100 dan Herbesser CD 200
15. Intrizin dan Interhistine
16. Lesichol dan Lesichol XL
17. Nicardipine dan Nifedipine
18. Nifural dan Nifudiar
19. Prednisolone dan Prednisone
20. Propranolol dan Bisoprolol
21. Sanexon dan Scandexon
22. Tensivask dan Theravask
D. Katagori Elektrolit Konsentrat Tinggi
1. Ca-Gluconas
2. Dextrose 40%
3. KCl 7.46%
4. MgSO4 20%
5. MgSO4 40%
6. Na-Bicarbonat 8.4% (Meylon)
7. NaCl 3%
ALASAN/ High Alert Medication memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
ketika tidak dilakukan manajemen yang tepat dan benar. Labelisasi
IMPLIKASI/
merupakan langkah pertama untuk mengidentifikasi High Alert
RASIONALISASI Medication agar diberikan sesuai dengan standar keamanan yang
berlaku.
FORMULA Jumlah obat (pcs) yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi (dalam 1 bulan) : Jumlah seluruh obat high alert (pcs) yang
dipantau (dalam 1 bulan) X 100% = … %
NUMERATOR Jumlah obat (pcs) yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi (dalam 1 bulan).
DENUMERATOR Jumlah seluruh obat high alert (pcs) yang dipantau (dalam 1 bulan).
DURASI Satu bulan.

TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling yaitu dengan menghitung keseluruhan jumlah High Alert
Medication yang diberikan pada pasien (dalam 1 bulan).
KRITERIA Jumlah keseluruhan penggunaan dan pelabelan High Alert Medication
(dalam 1 bulan).
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent.
PENCATATAN Setiap hari, Tim SKP atau PMKP memantau penggunaan dan pelabelan
High Alert Medication.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisis sederhana dilakukan oleh Komite Mutu.
Data akan dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh komponen
PELAPORAN
RS setiap bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu.
AREA Gudang Farmasi.
PIC Tim SKP atau PMKP.
PENCATATAN PRESENTASE HIGH ALERT MEDICATION YANG DITEMUKAN
TANPA LABEL HIGH ALERT
Bulan : ..................
Instalasi :
Jumlah Obat
Jumlah
High Alert Nama Obat High
Obat High
No. Tgl Ruangan yang Diberikan Alert yang Tidak Ket.
Alert yang
Label Sesuai Diberikan Label
Dipantau
Standar

Sakit

STANDAR SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, Prosedur
yang Benar dan Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Kepatuhan pengisian surgery safety checklist (SSC) pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
DIMENSI MUTU
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan pengisian Surgical Safety CheckList di
ruang operasi
DEFINISI Kelengkapan pengisian form Surgical Safety CheckList untuk semua
jenis operasi yang dilakukan di ruang operasi sejak pasien masuk ruang
OPERASIONAL
operasi, dilakukan tindakan operasi dan selesai operasi yang meliputi
Identias, Sign In, Time Out dan Sign Out, Tanda tangan dan nama
operator, Inventaris Kasa dan Instrumen, Pemeriksaan Laboratorium
ALASAN/ Surgery safety checklist yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
IMPLIKASI/
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dilakukan
RASIONALISASI 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah seluruh Surgical Safety CheckList yang terisi lengkap 100% :
Jumlah seluruh operasi yang dilakukan di ruang operasi x 100% = … %
NUMERATOR Jumlah Surgical Safety CheckList yang terisi lengkap 100%
DENUMERATOR Jumlah seluruh operasi yang dilakukan di ruang operasi
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh staf ruang instansi kamar operasi
Data yang dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
PELAPORAN
RS tiap bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu
AREA Rekam medis
PIC Kepala Instalasi Kamar Operasi
FORMAT CHECKLIST KEPATUHAN PENGISIAN SURGERY SAFETY CHECKLIST DI INSTANSI

PENCATATAN KAMAR OPERASI
BULAN:
OK
Surgery Safety Komponen
Tgl/ Jenis Checklist yang tidak
Nama No.
No bln/ tindakan lengkap Ket
Pasien RM Tidak
tahun operasi Lengkap (Jika tidak
lengkap
lengkap)

Sakit

STANDAR SKP 5 : Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan 5 moments cuci tangan
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan pelaksanaan 5 moments cuci tangan adalah ketaatan
petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
OPERASIONAL
metode 6 langkah. Adapun 5 moments cuci tangan yang dimaksud
adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
ALASAN/ Tangan merupakan 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi
IMPLIKASI/
seperti makan. Cuci tangan adalah prosedur yang paling penting dalam
RASIONALISASI pencegahan infeksi terutama infeksi nosokomial
FORMULA Momen cuci tangan yang dilakukan (E) : Jumlah Oppurtonity (D) x 100%
= .... %
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENUMERATOR Jumlah Oppurtonity (D)
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
lima momen
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak
dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak
INKLUSI
dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan lingkungan pasien)
KRITERIA Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment
(Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan
EKSKLUSI
aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien)
METODE Kongkuren
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah
sampel tertentu.

komponen RS tiap bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu
AREA Semua Area Klinis
PIC PPI-IPCLN
FORMAT CHECKLIST SKP 5 :
KEPATUHAN PELAKSANAAN 5 MOMENTS CUCI TANGAN
PENCATATAN Ruang :………………………..
Jam observasi :………….s/d………..
Moment Hand Hand Tidak Menggu- Menggu- Total

rubing washing melaku- nakan nakan mo-
(dengan (dengan kan sarung saung ment
handrub) sabun prosedur tangan tangan
dan air) cuci dengan tanpa
tangan menyem- menyem-
prot protkan
alkohol alkohol
70% 70% di
diantara antara
momen momen
Sebelum
menyentuh
pasien
Sebelum
melakukan
tindakan
Setelah
terpapar
darah/ cairan
tubuh pasien
Setelah
menyentuh
pasien
Setelah
menyentuh
lingkungan
pasien
Total
Profesi *) :…………………………
Keterangan :
*) diisi profesi dokter/ perawat
Sakit

STANDAR SKP 6 : Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Angka kelengkapan pengisian asesmen awal risiko jatuh
di ruang rawat inap
INDIKATOR DAN
OUTCOME
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan pasien rumah sakit
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
OPERASIONAL tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI/ jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah mengisi
RASIONALISASI asesmen awal risiko jatuh, memasang identitas khusus sehingga perawat
mudah mengenali dan memperioritaskan pasien tersebut.
FORMULA Jumlah asesmen awal risiko jatuh di ruang rawat inap : total asesmen awal
rawat inap x 100% = …..%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal risiko jatuh di ruang rawat inap
DENUMERATOR total asesmen awal rawat inap
DURASI 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Asesmen yang terisi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh unit-unit rawat inap
PELAPORAN
AREA Data yang akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen RS
tiap bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu
PIC PIC IRNA Lt. 3 dan Lt. 4
FORMAT PENCATATAN ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

PENCATATAN BULAN :………….
UNIT :
No Tgl Nama No Asesmen Asesmen Ket
MRS Pasien RM risiko risiko
jatuh jatuh
terisi tidak
terisi

Sakit
PROFIL INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE
1. I-AMI-1 : Acute Myocardial Infarction

Judul : Aspirin diberikan maksimal 24 jam setelah kedatangan pasien
yang didiagnosis Acute Myocardial Infarction (AMI) di IGD RSUB
INDIKATOR JCI’s LIBRARY OF MEASURE
STANDART JCI’s Library 1. Pemberian Aspirin dalam 1x24 jam setelah pasien datang
ke IGD RSUB dan didiagnosis sebagai Acute Myocardial Infarction
JUDUL Aspirin diberikan maksimal 24 jam setelah kedatangan pasien yang
didiagnosis Acute Myocardial Infarction (AMI) di IGD RSUB
TUJUAN Meningkatkan angka keselamatan pasien Acute Myocardial Infarction
karena segera mendapat penanganan gawat darurat yang sesuai
DEFINISI Pemberian Aspirin dalam 1x24 jam setelah pasien datang ke IGD RSUB
OPERASIONA dan didiagnosis sebagai Acute Myocardial Infarction yang dimaksud
L adalah hasil ukur dengan check dokumen/rekam medis bahwa pasien
yang didiagnosis sebagai Acute Myocardial Infarction tercatat diberikan
aspirin dalam 1x24 jam sejak jam kedatangan pasien
 Sindrom Koroner Akut (SKA) atau Acute Myocardial Infarction adalah
ALASAN DAN
IMPLIKASI spektrum klinis yang meliputi angina pektoris tidak stabil (unstable
angina), infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) dan infark
miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI). Obat gawat darurat
yang digunakan pada Sindrom Koroner Akut antara lain aspirin,
klopidogrel, heparin, streptokinase. Indikasi: Sindrom Koroner
Akut (unstable angina, infark miokard akut) dan iskemia serebri
 Mekanisme: Menghambat Agregasi trombosit
 Cara/dosis: Dosis awal untuk Sindrom Koroner Akut 160-300 mg per
oral (sebaiknya dengan tablet non enteric coated dan pemberian
sebaiknya dikunyah), dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 80-160
mg/hari.
FORMULA Jumlah pasien IGD dengan Acute Myocardial Infarction yang menerima
aspirin dalam 24 jam sejak datang di IGD rumah sakit dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien RS UB yang pulang/keluar rumah sakit dengan
diagnosa utama Acute Myocardial Infarction dalam 1 bulan (orang) x

100%
NUMERATOR Jumlah pasien IGD dengan Acute Myocardial Infarction yang menerima
aspirin dalam 24 jam sejak datang di IGD rumah sakit dalam 1 bulan
(orang)
DENUMERAT Jumlah pasien RS UB yang pulang/keluar rumah sakit dengan diagnosa
OR utama Acute Myocardial Infarction dalam 1 bulan (orang)
TARGET 100%
KRITERIA Pasien dengan diagnosis di IGD rumah sakit :
INKLUSI 1. Pasien Acute Myocardial Infarction sesuai dengan prinsip
pengkodingan diagnosa ICD sepeti dijelaskan pada CP
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi “Alasan Tidak Memberikan Pereda
EKSKLUSI (misalnya Kontraindikasi Pemberian Obat tsb.)”
METODE Prospektif
PENCATATA Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien dengan Acute
N Myocardial Infarction sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf Instalasi
Gawat Darurat
REKAPITULA Setiap bulan, oleh staf Instalasi Gawat Darurat
SI UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala staf Instalasi Gawat Darurat
PELAPORAN
AREA Instalasi Gawat Darurat
PIC
FORMAT C
PEMBERIAN DALAM TGL/JAM A
LAPORAN NAMA NO.
NO TGL UMUR ASPIRIN 1x24 JAM PASIEN U KET.
PASIEN RM
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MENINGGAL S
A
1
2
3
4
5
Verifikasi :
REFERENSI Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2015. Pedoman

Tatalaksana Sindrom Koroner Akut Edisi Ketiga. Penerbit : Centra
Communications
2. I-CAC-1 : Relievers for Inpatient Asthma

Judul : Pasien pediatri dengan diagnosis asthma yang mendapatkan
terapi relievers selama perawatan di rumah sakit
STANDART JCI’s Library 2. Pengobatan pereda serangan asthma pada pasien pediatri yang
didiagnosis asthma selama dirawat dirumah sakit
JUDUL Pengobatan pereda serangan asthma pada pasien pediatri yang didiagnosis asthma
selama dirawat dirumah sakit
TUJUAN Asthma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan
penyebab utama agka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan.
Pada anak-anak, asthma adalah alasan yang paling sering untuk dirawat di rumah
sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asthma diketahui sebagai
kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak yang menderita
asthma
DEFINISI Pengobatan pereda serangan asthma pada pasien pediatri yang didiagnosis asthma
OPERASIONAL selama dirawat dirumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check
dokumen bahwa anak yang dirawat dengan asthma telah diberikan pengobatan
pereda asthma sejak masuk rumah sakit
ALASAN DAN Pedoman klinis merekomendasikan penggunaan pereda asthma untuk mengontrol
IMPLIKASI bertambah buruknya serangan asthma akut dan mengurangi keparahan serangan
sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk
mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak dengan asthma yang menerima pengobatan pereda
serangan asthma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien
rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang/keluar tumah sakit dengan
diagnosa utama asthma dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak dengan asthma yang menerima pengobatan pereda
serangan asthma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang)
DENUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang/keluar
tumah sakit dengan diagnosa utama asthma dalam 1 bulan (orang)
TARGET 100%
KRITERIA Pasien pulang/keluar rumah sakit dengan :

INKLUSI 1. Pasien asthma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD sepeti dijelaskan
pada CP
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi “Alasan Tidak Memberikan Pereda”
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asthma sesuai dengan
kriteria inklusi oleh staf Instalasi Gawat Darurat
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Gawat Darurat
UNIT
PELAPORAN
AREA Instalasi Gawat Darurat
PIC
PENGGUNAAN
FORMAT PEREDA TGL/JAM
NAMA UMU NO. KORTIKOSTER CAU
NO TGL ASTHMA PASIEN KET.
LAPORAN PASIEN R RM OID SISTEMIK SA
(YA/TIDAK) MENINGGAL
(YA/TIDAK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t
Verifikasi :
REFERENSI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan Asma di Indonesia.
3. I-NSC-4 : Nursing- Sensitive Care

Judul : Semua pasien yang jatuh dengan atau tanpa injuri
didokumentasikan dalam satu bulan
STANDART JCI’s Library 3. Semua pasien yang jatuh dengan atau tanpa injuri
didokumentasikan dalam satu bulan
JUDUL Semua pasien yang jatuh dengan atau tanpa injuri didokumentasikan
dalam satu bulan
TUJUAN Mengevaluasi kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa injuri
penyebab dan solusi yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian
tersebut.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIONAL tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera
ALASAN DAN Keselamatan Pasien merupakan hal utama dalam Pelayanan di
IMPLIKASI Rumah Sakit. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna dari
penyebab cedera pasien. Rumah Sakit perlu mengevaluasi risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
jika sampai jatuh.
FORMULA Angka Kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa injuri di lingkungan
Rumah Sakit dalam 1 bulan
NUMERATOR -
DENUMERATOR -
TARGET 0 ( Tidak Ada)
KRITERIA - Pasien yang jatuh di lingkungan Rumah Sakit dengan injuri
INKLUSI - Pasien yang jatuh di lingkungan Rumah Sakit tanpa injuri
KRITERIA Pasien yang injuri/cedera sebelum masuk lingkungan Rumah Sakit
EKSKLUSI
METODE Concurrent
PENCATATAN Setiap hari, dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami
insiden pasien jatuh
REKAPITULASI Rekapitulasi dan analisa sederhana oleh Komite Mutu
UNIT

komponen RS tiap bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
Mutu
ANALISA & Setiap hari, dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami
PELAPORAN insiden pasien jatuh
AREA Rekapitulasi dan analisa sederhana oleh Komite Mutu
komponen RS tiap bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
Mutu
PIC Koordinator Unit
FORMAT No Tgl Nama No Tgl/ Klasifikasi Tindak Dilakukan Ket
Kejadian Pasien RM Jam perlukaan lanjut pelaporan
LAPORAN insiden insiden
pasien KPRS
jatuh (Ya/Tidak)

Sakit
4. I-PC-1 : Perinatal Care

Judul : Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang sudah
direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39 minggu

STANDART JCI LIBRARY 4 . Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang
sudah direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39 minggu
JUDUL Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang sudah
TUJUAN Peningkatan Angka Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
DEFINISI Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang sudah
OPERASIONAL direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39 minggu dibandingkan dengan total
Jumlah Pasien melahirkan di Rumah Sakit
ALASAN DAN Tindakan operasi caesar ini hanya dilakukan jika terjadi kemacetan
IMPLIKASI pada persalinan normal atau jika ada masalah pada proses persalinan
yang dapat mengancam nyawa ibu dan janin. Keadaan yang
memerlukan operasi caesar, misalnya gawat janin, jalan lahir tertutup
plasenta (plasenta previa totalis), persalinan meacet, ibu mengalami
hipertensi (preeklamsia), bayi dalam posisi sungsang atau melintang,
serta terjadi pendarahan sebelum proses persalinan. Pada beberapa
keadaan, tindakan operasi caesar ini bisa direncanakan atau
diputuskan jauh-jauh hari sebelumnya. Operasi ini disebut operasi
caesar elektif. Kondisi ini dilakukan apabila dokter menemukan ada
masalah kesehatan pada ibu atau ibu menderita suatu penyakit,
sehingga tidak memungkinkan untuk melahirkan secara normal.
Misalnya ibu menderita diabetes, HIV/AIDS, atau penyakit jantung,
caesar bisa dilakukan secara elektif atau darurat (emergency). Elektif
maksudnya operasi dilakukan dengan perencanaan yang matang jauh
hari sebelum waktu persalinan.
FORMULA Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang sudah
direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39 minggu : Total Jumlah Pasien
melahirkan di Rumah Sakit
NUMERATOR Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang sudah
DENUMERATOR Total Jumlah Pasien melahirkan di Rumah Sakit
TARGET 60%
KRITERIA Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang sudah
INKLUSI direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39 minggu
KRITERIA Pasien dengan kelahiran elektif atau caesar elektif yang tidak dilakukan
EKSKLUSI tindakan persalinan di Rumah Sakit UB
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien dengan kelahiran
elektif atau caesar elektif yang sudah direncanakan pada usia ≥ 37 - < 39
minggu sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf OK dan Kamar Bersalin
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf OK dan Kamar Bersalin
UNIT
PELAPORAN
AREA OK dan Kamar Bersalin
PIC PIC OK dan Kamar Bersalin
FORMAT METODE
NAMA NO. UMUR
NO TGL UMUR PERSALINAN ELEKTIF/EMERGENCY
PASIEN RM KEHAMILAN
LAPORAN (SC/SPONTAN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
REFERENSI World Health Organization. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan.
http://www.searo.who.int/indonesia/documents/976-602-235-265-5-
buku-saku-pelayanan-kesehatan-ibu.pdf?ua=1
5. I-PC-5 : Perinatal Care

Judul : Penerapan ASI Eksklusif pada bayi baru lahir

STANDART JCls LIBRARY 5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
rumah sakit
JUDUL Memberikan ASI eksklusif kepada bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
TUJUAN Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang
OPERASIONAL dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan
harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang
diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan tujuan
IMPLIKASI utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini menunjukkan
manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak
dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam
periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak
dilahirkan
DENUMERATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Bayi sehat yang lahir hidup Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan
oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
REKAPITULASI Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kamar Bersalin dan Instalasi
UNIT Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kamar Bersalin dan Instalasi
PELAPORAN Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Perina
PIC Kepala Instalasi Perina RSUB

FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
LAPORAN ALASAN JUMLAH BAYI BARU
PERSALINAN
JENIS TIDAK LAHIR YANG
NAMA
TGL
NO NO. RM SUSU YG DIBERIKAN PULANG/KELUAR KET
BAYI
DIBERIKAN ASI RUMAH SAKIT BULAN
EKSKLUSIF INI
1
2
3
Dst.
Verifikasi :
REFERENSI Pusat Data dan Informasi Kementerian RI. 2014. Situasi dan Analisis ASI Eksklusif.

KAMUS INDIKATOR RSUB 2017 Edit 17 Nov

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR RSUB 2017 Edit 17 Nov

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi :

Bab 3 Key Performance Indicator (KPI) Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR MUTU KLINIK

No Indikator Judul Indikator Penanggung

7 Penggunaan anestesi Angka kelengkapan pengisian PIC OK

9 Ketersediaan, isi, dan Angka kelengkapan pengisian PIC Rekam Medis

B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)

No Standar Judul Indikator Penanggung

4. I-PC-1 : Perinatal Care Pasien dengan kelahiran elektif atau

C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

2 Pelaporan kegiatan seperti Angka Pelaporan Insiden dalam KMKP

3 Manajemen resiko Angka Kejadian Pulang Sebelum 1. PIC IRNA Lt. 3

8 Manajemen keuangan Cost Recovery Rate PIC Keuangan

9 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian Phlebitis di Pokja PPI

D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada tabel berikut:

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

1 Mengidentifikasi pasien Pelaksanaan standar identifikasi 1. PIC IRNA Lt. 3

2 Meningkatkan komunikasi Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat 1. PIC IRNA Lt. 3

3 Meningkatkan keamanan Persentase High Alert Medication PIC Farmasi

6 Mengurangi resiko cedera Angka kelengkapan pengisian 3. PIC IRNA Lt. 3

ruang rawat inap

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Semadhi, Y. 2017. Panduan Asesmen.

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia . 2011. Pedoman Interpretasi

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Risnawati, D., Ali, R.H, Tubagus, V. 2015. Gambaran Hasil

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Hidayat, S. 2012. Tinjauan terhadap Kelengkapan Pengisian Laporan

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014.

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011.

INDIKATOR PMKP KLINIS

REFERENSI Pratiwi, Y.D. 2009. Analisis Kelengkapan Literatur.

INDIKATOR PMKP KLINIS

INDIKATOR PMKP KLINIS

- Rekam Medis pasien rawat inap yang dirujuk ke RS lain

REFERENSI Pratiwi, Y.D. 2009. Analisis Kelengkapan Literatur.

INDIKATOR PMKP KLINIS

Kriteria B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :

Kriteria C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan

KRITERIA Pasien dengan dekubitus sebelum perawatan di RSUB

REFERENSI - CDC NHSN, Maret 2011

PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

REFERENSI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014.

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

KRITERIA Kondisi terjadi di luar Area Rumah Sakit

REFERENSI Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit . 2015. Pedoman Pelaporan

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

REFERENSI Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR :

INDIKATOR PMKP MANAJEMEN

REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2016