PERSYARATAN ADMINISTRATIF KESESUAIAN FARMASETIS

NO URAIAN PADA RESEP NO BENTUK SEDIAAN

ADA TIDAK 1 Bentuk sediaan

INSCRIPTIO 2 Dosis

1 Nama Dokter 3 Stabilitas

2 NIP/SIP/NRP 4 Inkompatibilitas

3 Alamat 5 Cara dan Lama Pemberian

4 Tempat Tanggal Penulisan Resep

5 No Resep PENGKAJIAN KLINIS RESEP

INVOCATIO NO Nama Obat

6 Tanda Resep (R/)

ORDONATIO 1
 7 Nama Obat 2

8 Kadar Obat 3

9 Jumlah obat 4

SIGNATURE 5

10 Nomor RM 6

11 Nama Pasien 7

12 Umur

13 Alamat pasien

14 Berat Badan

SUBSCRIOTIO

15 Tanda Tangan
 SKRINING RESEP
UPT PUSKESMAS BARENG

CHECKLIST URAIAN

rian

Dosis dalam Dosis Inisiasi ALERGI Interaksi Efek Indikasi Kontra Poli

Resep Ya/Tidak Obat Samping indikasi farmasi

 Malang,

Tenaga Teknis Kefarmasian Pasien

Nama :
Tanggal :
 Reaksi

obat merugikan