Pas foto di cetak bersama Form DRH,

bukan ditempel, ukuran 3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) -

2. Nama PRAYOGA PRAYIGI
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir PROBOLINGGO
4. Tanggal Lahir 10 JANUARI 1988
5. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8. E-mail prayoga_sub88@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 081234567890
a. Jalan MELATI
b. Kelurahan/Desa PALOPO
10. Alamat c. Kecamatan MARISA
d. Kabupaten/Kota POHUWATO
e. Provinsi GORONTALO
a. Tinggi (cm) 169
b. Berat Badan (kg) 55
c. Rambut KERITING
11. Keterangan d. Bentuk Muka BULAT
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas LESUNG PIPI
g. Cacat Tubuh -

12. Kegemaran ( Hobby) FOTOGRAFI

- *) Coret yang tidak perlu.

- Isian Data ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
SDN NO. 1 KOTA KOTA
1 SD - 16 OA oa 0007123 20-6-1999 Drs. SLAMET - -
BARAT GORONTALO
SMP NEGERI 4 KOTA PRAYOGA,
2 SLTP - 16 OA ob 1527124 6-6-2002 - -
GORONTALO GORONTALO S.Pd.,M.Pd
SMA NEGERI 1 KOTA Dra. RIYANTI
3 SLTA - 16 OB of 102 125879 9-6-2005 - -
GORONTALO GORONTALO PRATIWI, M.Pd
Prof. Dr.
UNIVERSITAS NEGERI KOTA MARWOTO
4 D II C 123/UNG/DIII/2007 10-6-2007 - A.Ma.Pd
GORONTALO GORONTALO SUMARWOTO,
M.Pd
UNIVERSITAS NEGERI Prof. Dr.
GORONTALO KOTA MARWOTO
5 S1 B 456/UNG/S1/2011 1-4-2011 - S.Pd
GORONTALO SUMARWOTO,
M.Pd

2. Kursus / Latihan di Dalam dan luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1235/KURSUS/VII KOTA WIDYAISWARA INFORMATIKA
1 KURSUS KOMPUTER 1-1-2008 1-7-2008
/2008 GORONTALO KOMPUTER
KURSUS BIMBEL 4545/KURSUS/II/2 KOTA BIMBEL PRIMA CERIA SELALU
2 PENDIDIKAN LUAR 1-2-2009 1-2-2010 010 GORONTALO SEPANJANG MASA
SEKOLAH

FORM UNTUK KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI KOSONGKAN SAJA

JIKA TIDAK MEMILIKI RIWAYAT KURSUS/LATIHAN YANG MENDUKUNG
PELAKSANAAN TUGAS-TUGAS SEBAGAI PNS
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang pengajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
- - - - - - - - -

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
- - - - - -

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP **) NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal
1234566547 - MARKONAH, SE BATAM, MARKETING BANK KAWIN 012/01/X/20 12-10- MASIH
1
8998 20-2-1991 SULUTGO 12 2007 HIDUP
2. nak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP **) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1234567896 - VANESSA ANGEL MANADO, 1-2-2008 MAHASISWI - MASIH
1
5412 HIDUP
1234565478 - SULE MANADO, 22-1-2010 PELAJAR - MENINGGAL
2
9456 DUNIA
5456461556 - MUKIDI GORONTALO, 10-1- PELAJAR - MASIH
3
1561 2012 HIDUP
4546546464 - ZILONG MANADO, 11-5-2015 - - MASIH
4
6464 HIDUP
1515151626 - MIYA MANADO, 14-7-2018 - - MASIH
5
2616 HIDUP

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP **) NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1213465469 1960125119 Drs. SALEH PROBOLINGGO, 20- PENSIUNAN PNS PEMKAB MASIH
1
1616 901225 5-1960 PROBOLINGGO HIDUP
1515154185 - WINARSIH PROBOLINGGO, 16-8- URT - MENINGGAL
2
1188 1965 DUNIA

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP **) NAMA Perkawinan Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
1151966129481 - SULEMAN PROBOLINGGO, PETANI - KAWIN MASIH
1
8118 22-8-1979 HIDUP
MARNI PROBOLINGGO, PNS PEMKAB KAWIN MASIH
1515181691881
2 1981252120001 14-2-1981 JEMBER HIDUP
8181
51545
1515198189199 - WIDARSO PROBOLINGGO, WIRASWASTA - KAWIN MASIH
3
6229 25-4-1990 HIDUP
5. Bapak dan Ibu mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP **) NAMA Perkawinan Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
4846511818918 - MARNO BATAM, 5-4-1962 NELAYAN - KAWIN MASIH
1
9891 HIDUP
5656164818181 - MIRNA BATAM, 6-7-1964 URT - KAWIN MASIH
2
8181 HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Nama Organisasi Masa Kerja Pemimpin
No Jabatan Organisasi Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Organisasi
BADAN EKSEKUTIF
PRESIDEN UNIVERSITAS PRAYOGA
1 1-6-2009 1-6-2010 NEGERI PRAYIGI
MAHASISWA
GORONTALO
KARANG TARUNA “MAJU KETUA SEKSI SARANA DESA MAJU WARJO
2 20-7-2012 15-8-2013
TERUS” PRASARANA MUNDUR

FORM UNTUK KETERANGAN ORGANISASI KOSONGKAN SAJA JIKA TIDAK ADA

RIWAYAT ORGANISASI. JANGAN ISI DENGAN RIWAYAT ORGANISASI PARPOL
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SKCK/YANMIN/XXX/I/2019/SAT-
SURAT KETERANGAN CATATAN
1. INTELKAM 8-1-2018 AKBP. MANSUR DST
KEPOLISIAN

SURAT KETERANGAN SEHAT 440/RSBP/XXX/I/2019

2. 8-1-2019 dr. ISMAIL

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 001/BNK-PHWT/I/2019 9-1-2019 HARIS, SH.,MH

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

POHUWATO , 10 JANUARI 2019

Yang membuat,

Materai
Rp. 6.000,-

(PRAYOGA PRAYIGI)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
CATATAN TAMBAHAN:
1. BOLEH MENAMBAH BARIS PADA ISIAN
TABEL SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DATA
YANG AKAN DIISI, TAPI JANGAN
MENGURANGI BARIS YANG ADA PADA
TABEL
2. JANGAN MERUBAH REDAKSI
KATA/KALIMAT PADA MASING-MASING
TABEL
3. HILANGKAN SAJA KALIMAT PALING ATAS
“ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN KEPALA
DAN SETERUSNYA” CONTOH SEPERTI DRH
INI