DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS SAKTI
Alamat :Jln.Tangse No.3 Kota Bakti Kec.Sakti Kab.Pidie Telp.(0653)821211 Kode Pos 24164

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor. / PKM - S / 2018

Dokter Puskesmas Sakti Kecamatan Sakti Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : M.LISAN SHIDIQIE

Tempat,Tgl.Lahir : Lameue Mns Baro, 28 Maret 2000
Pekerjaan : Mahasiswa
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Gol.Darah : (B)
Alamat : Lameue Mns Baro Kecamatan Sakti Kabupaten Pidie
Telah diperiksa dengan teliti atas Kesehatannya dan dinyatakan dalam keadaan :
===============================SEHAT===============================
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
========= Kelengkapan Adm. Bahwasanya Telah Melakukan Pembekalan =========
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kota Bakti, 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr.Syarifah Nurul Alam

NIP. 19811003 200908 2 002