FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL DETEKSI DINI

PERINGATAN HARI DIABETES SEDUNIA 2018

HASIL PEMERIKSAAN
BB TB IMT LP TD GDS/GDP
NO NAMA UMUR NIK Alamat
NORMAL TIDAK NORAL N TN NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL
1 Gula Darah Sewaktu: ( GDS) Normal: <200
Tidak Normal : >200
2 Gula Darah Puasa: ( GDP) Normal: <126
Tidak Normal : >126
3 Tekanan Darah: ( TD) Normal: < 140/90 mmHg
Tidak Normal: > 140/90 mmHg
4 IMT=BB/TB Kuadrat Normal: < 25 kg/m2
Tidak Normal: > 25 kg/m2
5 Lingkar Perut:(LP) Normal (L) Laki: <90 cm (P) Perempuan: < 80 cm
Tidak Normal (L): > 90 cm (P): > 80 cm

TB= Meter
BB= KG
Lingkar Perut = cm
GDS/GDP
TIDAK NORMAL
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL DETEKSI DINI
PERINGATAN HARI DIABETES SEDUNIA 2018

Puskesmas: Kabupaten/Kota:

ORANG YANG DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN

Laki-Laki Perempuan IMT LP TD
NO DESA
15-<40 40-<60 >60 15-<40 40-<60 >60 NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL
1 Gula Darah Sewaktu: ( GDS) Normal: <200
Tidak Normal : >200
2 Gula Darah Puasa: ( GDP) Normal: <126
Tidak Normal : >126
3 Tekanan Darah: ( TD) Normal: < 140/90 mmHg
Tidak Normal: > 140/90 mmHg
4 IMT=BB/TB Kuadrat Normal: < 25 kg/m2
Tidak Normal: > 25 kg/m2
5 Lingkar Perut:(LP) Normal (L) Laki: <90 cm (P) Perempuan: < 80 cm
Tidak Normal (L): > 90 cm (P): > 80 cm

TB= Meter
BB= KG
Lingkar Perut = cm
 GDS/GDP
NORMAL TIDAK NORMAL