Dokumen - Tips - LP Integritas Kulit
Dokumen - Tips - LP Integritas Kulit
com
Disusun Oleh :
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2010
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 1/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
TINJAUAN TEORI
I. KONSEP
tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk terletak paling luar
dan tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis yaitu :
a. Stratum Korneum : Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus
menerus dilepaskan
b. Stratum Lusidum : Selnya mempunyai batas tegas tetapi
tidak ada intinya.
c. Statum granulosum : Selapis sel yang jelas tampak berisi inti
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 2/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
2. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan
jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan
kolagen dan serat elastis menyokong epidermis. Ujung akhir saraf
sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis.
Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 3/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 4/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 5/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
4. Stadium IV: Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot,
tendon dam tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan
yang luas.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 6/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 7/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 8/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut
yang pucat tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat
pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan luka
kulit mampu menahan regangan kira-kira 80 % kemampuan kulit
normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.
Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun
atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi secara
bentuk.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 9/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 10/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
keadaan dan variasinya. Luka dapat terjadi sejak pasien belum masuk
kerumah sakit atau justru pasien sudah berada di rumah sakit. Apapun
kondisi, penyebab dan variasi luka yang ada, perawat harus melakukan
pendekatan dalam melakukan pengkajian sampai evaluasi penyembuhan
luka sistematik. Perawat harus juga mampu menunjukkan kepekaan
terhadap respon nyeri dan tingkat toleransi pasien selama pengkajian.
Standart Precautions harus ditaati selama melakukan pengkajian luka.
Berikut ini adalah kriteria dasar pengkajian luka menurut DeLaune dan
Ladner (2002).
1. Data Subjektif
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
BB dan TB :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan
adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi proses
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 11/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja
tetapi juga terhadap kondisi fisik secara umum. ( Stotts dan
Cavanaugh, 1991 ), berarti kaji juga tanta-tanda vital pasien karena
menurut (Aziz Alimul, 2008) adanya pendarahan disertai perubahan
tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan,
penurunan tekanan darah.
Mengidentifikasikan keadaan fisik luka dalam tiga kategori
utama, yaitu :
a. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku, rambut,
warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas dan
hemosiderin.
b. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau
hilangnya denyut nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada
ekstremitas.
c. Neuropathic ulcers dengan menggunakan Wagner scale seperti
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 12/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 13/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami luka difokuskan
pada upaya pencegahan terjadinya komplikasi dan peningkatan proses
penyembuhan.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 14/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
1 -Melaporkan rasa sakit ( Nyeri akut( pasopersi -gg/ luka pada kulit/
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 15/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 16/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Analgesik IM Segera mencapai pusat rasa sakit, efektif
dengan dosis kecil. IM butuh waktu
lama dan tergantung tingkat absorpsi.
Analgesik dikontrol pasien (ADP ) Sangat efektif untuk pascaopersi, dosis
kecil, instruksi harus detil dan dipantau
ketat
Anestesi local, misal : blok epidural Mungkin diinjeksikan ke lokasi opersi
yang tetap terlindung pada pascaoperasi
yang segera untuk mencegah rasa sakit
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 17/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
Mandiri
Intervensi Resionalisasi
Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai Isolasi luka/linen dan cuci tangan
indikasi dibutuhkan untuk mengalirkan luka,
pembatasan pengunjung mengurangi
resiko infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontiminasi silang
aktifitas walaupun menggunakan sarung
tangan steril
Batasi penggunaan alat invasive jika Mengurangi jumlah tempat kembang
mungkin mikroorganisme
Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap hari, Mencatat tanda inflamasi/infeksi, dapat
beri perhatian utama pada jalur memberikan gejala masukan porta, tipe
hiparalimintasi infeksi, identifikasi awal, catatan: NGT
dengan nutrien tinggi mendukung
pertumbuhan bakteri
Gunakan teknik steril pada penggantian Mencegah masuknya bakteri,
balutan/penhisapan/beriakn lokasi nosokomial
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 18/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Dapatkan spesimen darah cairan luka Identifikasi terhadap portal entri dan
mikroorganisme, penting dalam
pengobatan
Berikan obat antiinfeksi sesuai pentujuk Dapat membasmi bakteri/memberi imun
sementara untuk mengulangi infeksi
Bantu dengan/siapkan insisi dan Memberikan kemudahan untuk
drainase luka, irigasi, penggunaan sabun memindahkan material purulen/jaringan
hangat/lembab sesuai indikasi nekrotik
c. Intervensi Diagnosa 3
Mandiri
Intervensi Rasionalisasi
Periksa tegangan balutan, beri perekat Dapat mengganggu/membendung
pada pusat insisi menuju ke tepi luar sirkulasi pada luka bagian distal dari
dari balutan luka, hindari dari menutup extreitas
seluruh extremitas
Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya kegagalan proses
karateristik cairan dan integritas penyembuhan luka dan komplikasi untuk
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 19/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
Kolaborasi
Intervensi
Gunakan korset pada daerah luka jika Rasionalisme
Memberi pergencangan tambahan pada
perlu insisi beresiko tinggi (pada pasien
obesitas)
Berikan es pada daerah luka jika perlu Mencegah edema
Irigrasi luka, dendan debrideman sesuai Membuang jaringan mati/eksidat
kebutuhan
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 20/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
c. Intervensi Diagnosa 4
Mandiri
Intervensi Rasinalisai
Antisipasi pada pasien yang memiliki Pasien kurus, kegemukan, lansia atau
resiko kerusakan kulit kelemahan beresiko mengalami
kerusakan kulit
Kaji status nutrisi dan lakukan perbaikan Keseimbangan nutrisi penting jika
terjadi kekeringan kulit
Ubah posisi sering (10 menit setiap jam) Meningkatkan sirkulasi, tonus otot,
di tempat tidur atau kursi dengan rentang gerakan tulamg dan sendi
gerak
Masase lembut pada oenonjolan tulang Meningkatkan sirkululasi jaringan,
dengan krim/losion meningkatkan tonus vaskuler dan
mengurangi edema
Pertahankan sprei dan selimut kering, Menghindari friski/abrasi kulit
bersih bebas dari kerutan dan benda lain
yang mengiritasi
Gunakan pelindung lutut, bantalan busa, Mengurangi resiko abrasi kulit dan
kulit domba saat ditempat tidur maupun penekanan kulit
kursi
Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi Mencegah trauma jaringan
dan rendah
Periksa permukaan kulit/lekukan Kerusakan mudah terjadi pada daerah
terutama yang menggunakan pembalut nekrotik dan resiko terinfeksi
Rawat derah kemerahan/iritasi ketika Perawatan rutin penting untuk
kerusakan kulit terjadi mencegah dekubitus
Observasi adanya dikubitus, obat sesuai Intervensi dini dapat mencegah
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 21/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Beri tempat tidur air, bantalan kursi, Proteksi dan meningkatkan sirkulasi
matras yang dapat diubah tekanannya dengan mengurangi tekanan
Pantau Hb/Ht dan gula darah Anemia, gula darah tinggi adalah factor
yang mempengaruhi kerusakan hati
Beri tamban zat besi dan vitamain C Membantu penyembuhan/regenerasi
selular
c. Diagnosa 5
Mandiri
Intervesi Rasionalisasi
Kaji/ Pertimbangkan persiapan pasien Pasien yang menganggap amputasi
dan pandangan terhadap amputasi. sebagai rekontruksi akan menerima lebih
cepat.
Dorong ekspresi ketakutan, perasaan Ekspresi emosi membantu pasien mulai
negatif, dan kehilangan bagian tubuh. kenyataan dan realita hidup dengan cacat
fisik.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 22/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
termasuk tipe/ lokasi amputasi, tipe dan mengasimilasi informasi dan mulai
prostase bila tepat, harapan tindakan menerima perubahan gambaran diri dan
pasca operasi, kontrol nyeri dan fungsi, yang dapat membantu
rehabilitasi. penyembuhan.
Diskusikan persepsi pasien tentang Membantu mengartikan dan
perubahannya dengan pola/ peran fungsi memecahkan masalah sehubungan pola
yang biasanya. hidupnya dulu.
Dorong partisipasi dalam aktivitas Meningkatkan kemandirian dan
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Diskusikan adanya berbagai sumber, Untuk membantu adaptasi lebih lanjut,
contoh : konseling psikiantrik, terapi pengoptimalan, dan rehabilitasi.
kejuruan.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 23/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
Intervensi Rasionalisasi
Tinjau ulang pembedahan/ prosedur Agar pasien dapat membuat pilihan.
yang dilakukan dan harapan masa
datang.
Tinjau ulang dan minta pasien/ orang Meningkatkan kompetensi diri dan
terdekat untuk menunjukkan perawatan meningkatkan kemandirian.
luka/ balutan jika diindikasikan.
Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor Mengurangi potensial infeksi.
resiko, missal : pemajanan pada
lingkungan dan orang lain.
Diskusikan terapi obat, meliputi resep Mengurangi resiko reaksi merugikan.
dan analgesik yang dijual bebas.
Rekomendasikan rencana/ latihan Mengembalikan fungsi normal dan
progresif. meningkatkan perasaan sehat.
Jadwalkan periode istirahat adekuat. Mencegah kepenatandan mengumpulkan
energi untuk kesembuhan.
Beri pengertian diet nutrisi dan cairan Untuk regenerasi/ penyembuhan
adekuat. jaringan, mengurangi perfusi jaringan,
dan meningkatkan fungsi organ.
Tekankan pentingnya kunjungan Untuk memantau perkembangan
lanjutan. penyembuhan dan evaluasi keefektifan
regimen.
Libatkan orang terdekat dalam Memberi sumber info tambahan.
pengajaran, menyediakan intruksi
tertulis/ materi pengajaran.
Identifikasi sumber info lain, seperti Mendukung penyembuhan pasien,
D. IMPLEMENTASI
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan proses penyembuhan luka
serta mencegah terjadinya infeksi dilakukan sejak masih berada dipelayanan
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 24/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
2. Membersihkan Luka
Tujuan membersihkan luka adalah untuk mengangkat kotoran
(debris) dan bakteri dari jaringan luka yang trauma yang seminimal
mungkin untuk mendapatkan pertumbuhan jaringan yang sesehat
mungkin. Pemilihan larutan untuk membersihkan luka pada umumnya
telah diprogramkan oleh dokter atau berdasarkan ketentuan yang telah
dibuat oleh rumah sakit. Pada umumnya cairan yang direkomendasikan
untuk membersihkan luka bersih adalah normal saline atau lactated
ringers. Penggunaan antiseptik untuk membersihkan luka terbuka
masih menjadi perdebatan berkaitan dengan dampak yang ditimbulkan
terhadap sel darah putih dan fiobriblast. Banyak penelitian
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 25/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
E. EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perawat perlu
melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan dari rencana tindakan. Pada
umumnya tujuan perawatan pasien yang mengaalmi luika difokuskan pada
penyembuhan luka, pencegahan infeksi, dan pendidikan pasien. Apabila
tujuan tidak tercapai maka perawat perlu mengevaluasi lagi rencana
tindakan dan strategi yang telah dilakukan serta melakukan perbaikan
rencana tindakan yang akan dilakukan berikutnya.
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 26/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, Aziz. Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika
Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis, Jakarta : PT
Gramedia
Scotts dan Cavanaugh, 1991, Assesing the patient wint a wound, Vol 17 hal: 27-36,
NA. Scootts, CE Cavanaugh.
Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta:
EGC
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 27/28
5/17/2018 LPINTEGRITASKULIT-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lp-integritas-kulit 28/28