KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas
Cileungsi Kabupaten Bogor pada Tahun 2017 ini mendapat kesempatan
untuk melaksanakan akreditasi.

Akreditasi bagi Puskesmas Cileungsi Kabupaten Bogor sangatlah

penting untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta
masyarakat. Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
Cileungsi Kabupaten Bogor maka diperlukan pedoman pelayanan di
Puskesmas Cileungsi.

Harapan kami mudah-mudahan pedoman pelayanan ini dapat

memberi manfaat bagi Puskesmas Cileungsi, sehingga akreditasi di
Puskesmas Cileungsi Kabupaten Bogor berjalan lancar dan menjadi
Puskesmas yang lebih baik.

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
C. Lingkup Kegiatan
D. Metode
E. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

2
3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya Ilmu

Kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk
yang primitive sekali, berupa pahatan pada dinding gua.

Pada Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa

Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah - 42 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan, penyakit mata dan kebidanan).

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam

medis. Hidup di Zaman Piramid 3.000 – 2.500 SM. Ia adalah pegawai
negri tinggi, kepala arsitek negri serta penasehat medis Fir’aun,
kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Asculapius:
ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru

diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinakamakan: Edwin Smith
Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New York Academi Of Medicine,
USA.

Lembaran Papyrus lain diketemukan pada Tahun 1972 di kaki

mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual
pada seorang archeolog Jerman bernama Georgus Ebers hingga
kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II Papyrus ini berada di University of

Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.

4
 Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap
sebagai dea Kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang
hingga kini masih di pakai sebagai symbol Ilmu Kedokteran di seluruh
dunia. Aesculapius melakukan praktek Ilmu Kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Pada 460 SM dikenal Hipocrates yang hingga kini disebut

sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan
ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.

Hiprocates yang mebuat sumpah Hipocrates dan banyak

menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian
yang cermat sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) diajarkan pada putra Hipocrates Thesalius,
Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para
dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam

dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Ghazali
(Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku
kedokteran, antara lain menganai pengobatan penyakit cacar “Treatise
on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alcohol dan usus kambil untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980 – 1.037 M yang

bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan
sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah
menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

Dengan demikian dunia Internasional sudah menyadari

bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit
seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan
catatan inilah yang kita namakan rekam medis.

Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis / medical record yang merupakan landasan hokum semua

5
 tenaga medis dan para medis di Puskesmas yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakan.

B. Tujuan

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Cileungsi. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
Puskesmas Cileungsi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskemas.

C. Ruang Lingkup

Ruang likup Rekam Medis Puskesmas Cileungsi meliputi:

1. Registrasi (pendaftaran)

2. Managemen rekam medis

D. Batasan Operasional

1. Rekam Medis

Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas.

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien

6
 b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Diagnosis dan ICD-X.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik.

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan / edukasi.

2. Registrasi

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat

jalan.

3. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di

puskesmas yang melakukan penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis, dan pelaporan rekam medis.

7
 4. Tracer

Adalah pembatasan rekam medis atau pengganti dari

rekam medis yang sedang dipinjam.

5. ICD-X

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease

Ten Revision. ICD-X digunakan untuk mengkode diagnosa
penyakit pasien.

6. Kartu berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi

kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien.
Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum

8
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang

handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di layanan Rekam

Medis Puskesmas Cileungsi adalah sebagai berikut:

Tabel Kualifikasi SDM Rekam Medis Puskesmas Cileungsi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL DAN
INFORMAL

Penanggung jawab SMA 1

Rekam Medis

Jumlah 1

Puskesmas Cileungsi membutuhkan tenaga D3 rekam medis,

agar managemen rekam medis dapat berlangsung dengan baik dan
sesuai dengan kualifikasi kompetensi untuk managemen rekam medis.
Oleh karena itu pimpinan puskesmas meminta kepada dinas
kesehatan untuk tambahan tenaga D3 rekam medis.

B. Distribusi Ketenagaan

SDM layanan rekam medis puskesmas berjumlah 1 yaitu

penanggung jawab rekam medis (managemen rekam medis).

9
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rekam Medis

Ruang rekam medis di Puskesmas Cileungsi sudah terpisah

dengan loket pendaftaran.

Lemari Besi
Rak rekam medis

Rak rekam medis (JKN)

Rak rekam medis
(Tunai)

Rak rekam medis

(Tunai)

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

10
Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis

No Inventaris Peralatan Jumlah

1. Lemari Besi 1
2. AC 1
3. Kursi Besi 2
4. Rak Rekam Medis 6

11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Registrasi
2. Managemen rekam medis

B. Metode
Metode yang dilakukan pada kegiatan registrasi adalah metode
antrian. Metode pada managemen rekam medis, yaitu pada identifikasi
menggunakan sistem penamaan langsung (nama, tanggal lahir,
alamat) dan pada penomoran rekam medis menggunakan metode unit
numbering sistem.

Alur Pelayanan

Pasien Datang

Ambil Nomor Antrian

Pasien Dalam
Wilayah
12
Pasien Luar
Pasien Luar Poliklinik
Pasien Lama Wilayah
Wilayah Kerja
Kecamatan
 Loket Pendaftaran Dan
Registrasi

Pasien Baru

Penomoran Dan Kode

Desa

Rekam Medis Kembali

Ke Unit Rawat Jalan

Buku Rekam Medis

Disusun Kembali Di Rak
Rekam Medis

C. Langkah Kegiatan Registrasi

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke puskesmas
Cileungsi adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
puskesmas. Dapat dikatakan bahwa di sinilah pelayanan pertama kali
diterima oleh seorang pasien di puskesmas, maka tidaklah berlebihan
bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana

13
 dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi:
1) Pasien yang dapat menunggu
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
 Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
2) Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi:
1. Pasien baru: adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
puskesmas untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
puskesmas untuk keperluan berobat.

D. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima dan diidentifikasi sesuai wilayah
tempat tinggal. Kemudian petugas menulis data pasien sesuai dengan
KK, KTP, kartu BPJS dan kartu identitas lainnya ke dalam rekam
medis.
Untuk pasien baru akan memperoleh nomor dan kode kartu
berobat/kartu pasien sesuai dengan wilayah tempat tinggal dan kartu
berobat tersebut sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya di Puskesmas Cileungsi.

Pasien baru dan pasien lama yang sudah mendapatkan berkas

rekam medis akan dikirim ke unit layanan yang dituju. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari unit layanan, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien:
1. Pasien boleh langsung pulang
2. Pasien mendapat rujukan internal ke Unit Klinis lainnya
3. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit

b. Pasien lama

14
 Pasien lama datang ke registrasi. Pasien menunjukan kartu
berobat / kartu pasien / kartu BPJS. Kemudian petugas mencari sesuai
kode dikartu identitas pasien.

c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur layanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun lama.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien:
- Pasien bisa langsung pulang
- Pasien dirujuk / dikirim kerumah sakit

E. MANAGEMEN REKAM MEDIS

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien
yang satu dengan pasien yang lainnya sehingga
mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas.
Di Puskesmas Cileungsi menggunakan sistem penamaan langsung
dari identitas pasien yaitu yang ditulis adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal (KTP) untuk pasien dewasa
yang mempunyai KTP, untuk anak balita dan bayi berdasarkan
kartu keluarga. Prinsipnya pencatatan pasien yang berobat harus
lengkap.

b. Sistem Penomoran
Rekam medis pada puskesmas cileungsi disimpan menurut
nomor, yaitu menggunakan “Unit Numbering Sistem” sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke puskesmas,
kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu
nomor.

15
 Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan
agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke Puskesmas. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke Puskesmas sebelumnya tidak akan diberikan nomor
baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Petugas menggunakan buku bantu untuk penomoran bila
terjadi kemungkinan kartu berobat pasien lama hilang.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau
mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis
yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir berobat.
Penomoran rekam medis untuk pasien umum dalam wilayah
lingkungan kerja Puskesmas Cileungsi diberi tanda atau ditulis
desa dimana tempat tinggal pasien contoh untuk pasien yang
beralamat di Desa Cileungsi, setelah diberi nomor urut register
pasien, dan ditambah kode Desa tempat tinggal pasien. Contoh :
C.A01 Desa Cileungsi, CKD.A01 Desa Cileungsi Kidul, LN.A01
Desa Limus Nunggal, DYH.A01 Desa Dayeuh, LWD.A01 Luar
Wilayah dalam Kecamatan Cileungsi, LWK.A01 Luar Wilayah
Kecamatan Cileungsi.

c. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol nomor
Rekam Medis. Pada buku rekam medis sudah ada kotak untuk
menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas
rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan pulpen atau
spidol.

F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Cileungsi
menggunakan rak yang terbuat dari besi dan triplek dimana

16
 penyimpanan rekam medis Cileungsi lebih menggunakan
sistem sentralisasi dan penjajaran rekam medis.

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Puskesmas
adalah sistem sentralisasi.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah:
I. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat
dilayani lebih cepat.
II. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
III. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasikan.
IV. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
V. Mudah menerapkan sistem unit record.

B. Sistem Penjajaran Rekam Medis

Sistem penjajaran berkas rekam medis di Puskesmas
Cileungsi pada rak rekam medis dibedakan antara pasien
umum dan BPJS di puskesmas Cileungsi disusun berdasarkan
nomor urut dan abjad. Untuk pasien BPJS mandiri, ASKES,
Jamkesmas atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) disusun pada rak
JKN berdasarkan nomor urut dan abjad.

2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan rekam medis pada Puskesmas
Cileungsi menggunakan rak besi dan triplek yang diberi
pembatas.

3. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
besi atau triplek diberi tempelan tanda penunjuk wilayah
berdasarkan huruf abjad untuk pasien umum dan untuk pasien

17
 pengguna BPJS penunjuknya berdasarkan penggunaan kartu
yaitu BPJS mandiri, Askes PNS, Jamkesmas / KIS guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis.

C. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) haru ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan
utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis/ medical record dikatakan pada BAB IV tentang
penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan pasal 9.
Ayat 1: Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non
rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
Ayat 2: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

2. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.

3. Tujuan:

18
 I. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
II. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
III. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
IV. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.

D. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Puskesmas Cileungsi sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
wajib membuat rekam medis.
Berdasarkan acuan dari PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical
record maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
Puskesmas Cileungsi adalah:
 Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di
Puskesmas Cileungsi.
 Dokter tamu spesialis yang kunjungan ke Puskesmas
Cileungsi.
 Tenaga kesehatan tertentu yaitu tenaga paramedik yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain: Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi
Kesling, Kesehatan masyarakat, serta petugas
administrasi (rekam medis dan pendaftaran pasien) dan
petugas yang diberi pendelegasian wewenang untuk
membantu di rekam medis dan registrasi.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis.

19
 Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
Puskesmas Cileungsi diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien tersebut berobat di puskesmas,
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis.
Pada dasarnya pendokumentasian membuat data, yang akan
menjadi bahan imformasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan tenaga para
medis, ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, laboratorium, gizi, kesling).
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-
ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya
sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit
pelayanan di puskesmas yang memberikan pelayanan ataupun
tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
 Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan kunjungan pasien-
pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam

20
 bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
register ini merupakan sumber utama data kegiatan
puskesmas. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
 Buku register penerimaan pasien rawat jalan,
 Buku register pelayanan pasien rawat jalan,
 Buku register tindakan/pembedahan,
 Buku register pemeriksaan laboratorium
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-
petugas di masing-masing unit pelayanan nya
 Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medic
yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan
ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan Buku
Rekam Medis.
Pecatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
ainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

ISI REKAM MEDIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/medical record. Pasal 3 isi
rekam medis untuk pasien Rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
o Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan.
o Pengobatan dan /atau tindakan.
o Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
o Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

21
 o Persetujuan tindakan bila diperlukan.

1. Identitas Pasien
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk dan
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah
satu cara untuk menunjang kelancaran peleyanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan dengan cepat ataupun dengan buku Bank nomor.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang harus disimpan,
maka harus dibuat selengkap dan sejalas mungkin. Data yang disimpan
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1) Nama lengkap pasien
2) Nomor rekam medis
3) Alamat
4) Jenis kelamin
5) Tempat/tanda lahir
6) Tanggal kunjungan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnesa dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai satu kesimpulan mengenai
diagnosis.

3. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatannya

Pengobatan pada pasien di Puskesmas Cileungsi tertulis atau tercatat
dibuku rekam medis mengenai semua pengobatan, tindakan, ataupun
tindakan lanjutan (rujukan).

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Hasil pemeriksaan laboratorium diletakkan didalam buku rekam medis.
5. Diagnosis

22
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

E. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 267/MENKES/III/2008 BAB III tentang cara
penyelenggaraan rekam medis pasal 5 (ayat 1- 6) yaitu:
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokterannya wajib membuat rekam medis. Rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan
rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan melalui pencatatn dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus diberi
nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
Dalam hal ini terjadi dalam melakukan pencatatan dalam
rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (5) hanya
dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan diberi paraf dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Republik Indonesia nomor
269/MENKES/III/2008 tentang rekam medis/medical record
pasal (6), yaitu: Dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen
yang dibuat direkam medis. Pasal (7): Sarana pelayanan
kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis.

F. Pengelolahan Data Medis

Kegiatan pengelolahan yang dilakukan:

23
 1. Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis
Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi hasil
pemeriksaan penunjang.
2. Koding ( coding )
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam
rekam medis harus diberi kode klasifikasi penyakit yaitu
ICD 10 dan selanjutnya diindeksi agar memudahkan
pelayanan pada pengkajian informasi untuk munujang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehtatan.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter ( tenaga
medis ) yang terkait tidak boleh diubah oleh karena itu
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dann jells sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karena itu untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu kepada dokter yang
membuat diagnosos tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam
medis, petugas rekam medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

G. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yamh harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Permintaan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang manerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik

24
 dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama
jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharysnya setiap rekam
medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf puskesmas dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari peskesmas,
kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau
pegawai peskesmas yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya
selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalkan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
bebrapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam
tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan
rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang, ini harus
dilakukan dengan mengisi “ Kartu Pindah Tangan “
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-
balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan
ini dikirimkan ke bagiam rekam medis, untuk diletakkan
sebagai petunjuk keluarnya rekam medis. Katu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa,
kepada siapa, untuk keprluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar ( Outguide )

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting
untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya “ Petunjuk Keluar “ ini diletakkan
sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil ( dikeluarkan ) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map
rekam medis yang diambil ( dipinjam ) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengfan kantong tempat penyimpan surat
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang

25
 maksudnya untuk mempercepat petugas melihat temapt-
tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan ( kertas ) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub
bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan
tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang
dibenarjkan menangani rekam medis.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau
lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.

26
 BAB IV
LOGISTIK

Logistik layanan Rekam Medis puskesmas Cileungsi setiap tahunnya

sebagai berikut:

No Permintaan logistic Jumlah permintaan/tahun

1 Pulpen 12 Lusin
2 Typex 12 t]Typex
3 Tinta stamp + Bantalan 6
4 Tinta printer 2 Lusin
5 Kertas ukuran polio F4 12 Rim
6 Buku register pasien 24 buah/1 tahun
7 Isi stevler 21 Kotak

27
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk

mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasarn menyoroti
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menjelaskan bukti serta solusi dari consensus berbasis bukti dan keahlian
atas permasalahan ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indicator pengukuran
sasaran keselamatan pasien seperti pada table berikut ini :

N INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

O
1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%

2 Peningkatan komunikasi efektif 100%

3 Tidak terjadinya kesalahan identitas pasien 100%

4 Tidak terjadinya kesalahan penomoran pada buku 100%

rekam medis
5 Pengurangan terjadinya resiko kesalahan 100%
diagnose di Puskesmas

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu:
nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kegiatan identifikasi pasien
dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan spesimen atau
pemberian tindakan.

2. Peningkatan komunikasi efektif

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas,
daan yang dipahami oleh resipien/penerima akan mengurangi
kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat secara elektronok, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan
secara lisan dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang

28
 mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan
klinis.

3. Tidak terjadinya kesalahan identitas pasien

Ketetapan penulisan identitas pasie dimaksus agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi dalam penomoran pada buku rekam medis.

4. Tidak terjadinya kesalahan penomoran pada buku rekam medis

Dalam melaksanakan penulisan dan pencatatan, petugas harus
selalu melaksanakan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.

5. Pengurangan terjadinya resiko kesalahan diagnose di Pekesmas

Agar tidak terjadi resiko kesalahan diagnose, maka petugas harus
melakukan pencatatan dengan jelas dan benar.

29
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis

bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar puskesmas.
Keselamatan dan kesetan kerja atau K3 merupakan bagisn integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap peskesmas. Pegawai adalah bagian integral dari
puekesmas.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan menigkatkan produktivitas rumah sakit
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha mesyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyarakat termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah
mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan keselamatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatam Kerja dimaksudkan
untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
b. Agar faktor-faktor dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi daapat berjalan secara lancer tanpa ada
gangguan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:
a. Kondisi dan lingkungan kerja.
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kulitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila:
- Peralatan tidak memenuhi standard kualitas atau bila sudah tidak
layak pakai.
- Alat-alat produksi tidak disusun secara tertur menurut tahapan proses
produksi.
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin.

30
 - Tidak tersedia alat-alat pengaman.
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.

Bebarapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Harus dicegah jangan sampai terjadi, orang lain masuk ke dalam
ruangan rekam medis selain petugas.
- Ruang gerak untuk bekerja cukup luas.
- Penerapan lampu yang cukup baik, menghindari kelelahan
penglihatan petugas dan kesalahan penyimpanan rekam medis.

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, pencegahan debu, dan

pencegahan bahaya kebakaran.

31
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator layanan rekam
medis digunakan untuk mengukur mutu pelayanan puskesmas yaitu :

Kegiatan Sasaran
Kelengkapan pengisian 100%
rekam medis
Ketepatan waktu pelaporan 100%
ke Dinas Kesehatan

32
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Cileungsi ini digunakan

sebagai acuan pelaksanaan pelayanan Rekam Medis di Peskesmas
Cileungsi. Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman Pelayanan Rekam
Medis Puskesmas Cileungsi diperlukan komitmen dan kerja sama semua
pihak. Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan Rekam Medis di Peskesmas
Cileungsi semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatmya oleh pasien dan
masyarakat.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Pennyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medis; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I; DEPKES; 1997

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/medical record

34