1Form

PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN

NAMA : ...............................................................................
ALAMAT : ...............................................................................
NAMA PIMPINAN : ...............................................................................

Institusi kesehatan masuk kategori institusi kesehatan SEHAT (klasifikasi IV) bila pasien,
masyarakat pengunjung dan petugas di institusi kesehatan :
1. Menggunakan air bersih
(observasi sumber air bersih, PDAM atau sumber air bersih lainnya, kualitas baik dan
kuantitas cukup)
2. Menggunakan jamban
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
3. Membuang sampah pada tempatnya
(tersedia tempat sampah dan sampah tidak berserakan)
4. Tidak merokok di institusi kesehatan
(observasi putung rokok, asbak, bau asap rokok , ada larangan atau peringatan tidak
merokok)
5. Tidak meludah sembarangan
(ada larangan atau peringatan tidak meludah disembarang tempat)
6. Memberantas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)

CATATAN :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

SARAN :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..........................

Penanggung jawab Institusi Petugas PROMKES

(....................................) (.....................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

NAMA INSTITUSI : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
PENANGGUNG JAWAB : ............................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih, PDAM atau sumber air bersih lainnya,
kualitas baik dan kuantitas cukup)
2 Apakah menggunakan jamban?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
3 Apakah membuang sampah pada tempatnya ?
(tersedia tempat sampah dan sampah tidak berserakan)
4 Apakah tidak merokok di institusi kesehatan
(observasi putung rokok, asbak, bau asap rokok , ada larangan atau
peringatan tidak merokok)
5 Apakah tidak meludah sembarangan
(ada larangan atau peringatan tidak meludah disembarang tempat)
6 Apakah memberantas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
7 Apakah terpasang poster kesehatan ?
(tersedia minimal 3 media / poster yang terpasang)
8 Apakah petugas melakukan penyuluhan kelompok di dalam gedung
atau melaksanakan penyuluhan kesehatan menggunakan radio
kaset / media elektrik lainnya ?
(ada jadwal secara tertulis / bukti radio kaset)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 2
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 3 – 4
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 5 – 7
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 8

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Institusi Pemantau

(.........................................) (..........................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
KEPALA SEKOLAH : ............................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah mencuci tangan dengan air yang mengalir dan memakai
sabun ? (observasi tempat cuci tangan serta air bersih dg kualitas
baik dan kuantitas cukup dan ada sabun)
2 Apakah menggunakan jamban?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
3 Apakah membuang sampah pada tempatnya ?
(tersedia tempat sampah dan sampah tidak berserakan)
4 Apakah tidak merokok di sekolah ?
(observasi putung rokok, asbak, bau asap rokok , ada larangan atau
peringatan tidak merokok)
5 Apakah melakukan olahraga yang teratur dan terukur ?
(masuk di kurikulum sekolah)
6 Apakah memberantas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
7 Apakah Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah ?
(ada kantin sekolah)
8 Apakah siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
setiap 6 bulan?
(observasi buku kegiatan UKS )
9 Apakah ada dana sehat di sekolah ?
(bukti iuran atau kegiatan pengumpulan dana sehat)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 2
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 3 – 4
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 5 – 6
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 7 – 9

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

(.........................................) (..........................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN TEMPAT KERJA

NAMA TEMPAT KERJA : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
PENANGUNG JAWAB : ............................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah mencuci tangan dengan air yang mengalir dan memakai
sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar / kecil ?
(observasi tempat cuci tangan serta air bersih dg kualitas baik dan
kuantitas cukup dan ada sabun)
2 Apakah menggunakan jamban?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
3 Apakah membuang sampah pada tempatnya ?
(tersedia tempat sampah dan sampah tidak berserakan)
4 Apakah ada pekerja yang merokok pada saat melakukan pekerjaan ?
(observasi pekerja pada saat bekerja / ruangan bebas asap rokok)
5 Apakah melakukan olahraga yang teratur / aktifitas fisik ?
(ada jadwal khusus untuk olahraga)
6 Apakah memberantas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
7 Apakah pencahayaan dan penghawaan di tempat kerja memenuhi
syarat ?
(observasi pencahayaan dapat untuk membaca dan tidak pengap)
8 Apakah Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan?
(pada waktu bekerja menggunakan masker, sarung tangan, sepatu
laras tinggi dsb)
9 Apakah terpasang poster kesehatan di tempat kerja ?
(tesedia minimal 1 media / poster yang terpasang)
10 Apakah pekerja pernah mendengar informasi tentang AIDS ?
(menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)
11 Apakah semua pekerja menjadi peserta JPKM ?
(JPKM, Askes, Astek atau asuransi kesehatan lainnya)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 3
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 4 – 6
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 7 – 9
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 10 - 11

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

(.........................................) (..........................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN TEMPAT IBADAH

NAMA TEMPAT IBADAH : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
PENANGGUNG JAWAB : ............................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat ibadah dan lingkungan dalam keadaan bersih ?
(tidak ada sampah berserakan)
2. Apakah tempat ibadah selalu menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih, PDAM atau sumber air bersih lainnya,
kualitas baik dan kuantitas cukup)
3. Apakah tempat ibadah menyediakan jamban untuk jamaahnya ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
4. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat ibadah ?
(observasi keberadaan tempat sampah)
5. Apakah pengelolah dan jemaah tidak ada yang merokok ?
(observasi putung rokok, asbak, bau asap rokok , ada larangan atau
peringatan tidak merokok)
6. Apakah tidak meludah sembarangan
(ada larangan atau peringatan tidak meludah disembarang tempat)
7. Apakah bak penampungan air bebas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 2
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 3 – 4
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 5 - 6
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 7

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

(.........................................) (..........................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM (PASAR)

NAMA PASAR : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
PENANGGUNG JAWAB : ............................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah ruangan dan halaman pasar dalam keadaan bersih ?
(tidak ada sampah berserakan di pasar)
2. Apakah pasar menyediakan / menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih, PDAM atau sumber air bersih lainnya,
kualitas baik dan kuantitas cukup)
3. Apakah bak penampungan air bebas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
4. Apakah pasar menyediakan jamban untuk pedagang / pengelola dan
pembeli / pengunjung ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
5. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di pasar ?
(observasi keberadaan tempat sampah)
6. Apakah pedagang / pengelola dan pembeli / pengunjung tidak ada
yang merokok di dalam pasar ?
(observasi ada larangan atau peringatan tidak merokok dalam pasar)
7. Apakah pedagang / pengelola dan pembeli / pengunjung meludah
sembarangan di dalam pasar
(ada larangan atau peringatan tidak meludah disembarang tempat)
8. Apakah pencahayaan dan penghawaan di kios pasar memenuhi
syarat ?
(observasi pencahayaan dapat untuk membaca)
9. Apakah tersedia media penyuluhan kesehatan
(terdapat media / poster kesehatan yang terpasang)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 3
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 4 – 5
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 6 - 7
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 8 - 9

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

(.........................................) (..........................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN PONDOK PESANTREN

NAMA PONDOK PESANTREN : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
PENANGUNG JAWAB : ............................................
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah selalu menggunakan air bersih ? (observasi sumber air
bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah santri mencuci tangan dengan air yang mengalir dan
memakai sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar /
kecil ? (observasi tempat cuci tangan serta air bersih dg kualitas baik
dan kuantitas cukup dan ada sabun)
3 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
4 Apakah asrama & halaman dalam keadaan bersih ?
(tersedia tempat sampah dan tidak ada sampah berserakan)
5 Apakah ruang belajar selalu bersih (observasi kondisi ruang belajar
: memenuhi syarat dan ditata rapi dan bersih)
6 Apakah kamar santri selalu bersih (observasi kondisi kamar santri :
memenuhi syarat dan ditata rapi dan bersih)
7 Apakah ada santri yang pernah dilatih menjadi kader Poskestren
(observasi kepengurusan Poskestren)
8 Apakah ada kegiatan Poskestren (observasi buku laporan kegiatan
Poskestren)
9 Apakah bak penampungan air bebas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
10 Apakah santri selalu menggunakan garam beryodium dalam
memasak (observasi garam : disimpan di tempat yang tertutup &
kering)
11 Apakah santri mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang
(tersedia minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari)
12 Apakah santri dan pengelola tidak ada yang merokok di lingkungan
pesantren (observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
13 Apakah santri dan pengelola pernah mendengar informasi tentang
AIDS ? (menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)
14 Apakah santri menjadi peserta JPKM ?
(JPKM, Askes, Astek atau asuransi kesehatan lainnya)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 4
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 5 – 8
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 9 – 12
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 13 - 14

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

(.........................................) (..........................................)
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN TEMPAT – TEMPAT UMUM
(WARUNG MAKAN)

NAMA WARUNG MAKAN : ...........................................

ALAMAT : ……………………………
PENANGGUNG JAWAB : ............................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah warung makan selalu menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih, PDAM atau sumber air bersih lainnya,
kualitas baik dan kuantitas cukup)
2. Apakah warung makan menyediakan jamban untuk pengelola &
pengunjung?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di warung makan?
(observasi keberadaan tempat sampah)
4. Apakah tersedia tempat cuci tangan dan sabun? (observasi tempat
cuci tangan dan sabun di warung)
5. Apakah makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari
serangga dan binatang mengerat (observasi makanan dan minuman
tersedia dalam keadaan tertutup)
6. Apakah di warung makan tidak ada yang merokok ?
(observasi putung rokok, asbak, bau asap rokok , ada larangan atau
peringatan tidak merokok)
7. Apakah bak penampungan air bebas jentik nyamuk
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban ” YA ” 1 – 2
2. Klasifikasi II : jawaban ” YA ” 3 – 4
3. Klasifikasi III : jawaban ” YA ” 5 - 6
4. Klasifikasi IV : jawaban ” YA ” 7

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

(.........................................) (..........................................)
 DAFTAR NAMA DOKTER HEWAN DI MALANG
Area Dr Hewan / Klinik Hewan
Malang Didik Saptono, Drh.
Jl. Raya Langsep No. 59 Malang.
Malang
Telepon: (0341) 9937030
Handphone: 08123588406
Jadwal Praktik / Keterangan
Praktek setiap hari, Senin s/d Sabtu
Jam praktek :
Pagi pk. 8.00 s/d 11.00
Sore pk 17.00 s/d 20.00
Hari libur/besar sesuai perjanjian

Malang Endah Tutik Rachmawati, Drh

Jalan Raya Kepu 234
Malang
Telepon: (0341) 801090
Handphone: 081555615737
Malang Fatimah, Drh.
Jalan Griya Santa D/309
Malang
Telepon: (0341) 482218
Handphone: 08123206102
Malang H.Awang Teja Satria, Drh.
Jalan Kepundung 37
Malang
Telepon: (0341) 561643
Handphone: 081334789898
Malang Iman Setyowati, Drh.
Jalan Danau Maninjau Barat B2 blok
A/34, Sawojajar.
Malang
Telepon: (0341) 712523
Handphone: 08123210212
Malang Klinik Hewan Suropati Praktek Senin - Sabtu jam 09-16 WIB
Jl. Suropati 108 Batu
Malang
Telepon: (0341) 594369
Malang Pandu Tri Bakti, Drh.
Jalan Bukit Cemara Tujuh Kav.44
Tlogo Mas.
Malang
Telepon: (0341) 462579
Handphone: 08123352789
Malang Sulikah, drh Setiap hari kerja pukul 08.00 - 17.00
Jl. Gurami Perum Litle Kyoto A.17, Hari Libur Nasional dan Minggu
Tunjungsekar, Lowokwaru, Malang sesuai perjanjian.
Malang
Handphone: 0821 4035 6969 housecall, titip sehat, opname
Malang Syailin, drh Buka Setiap hari jam 17-21 WIB
Jln. A.Satsui Tubun I/79 Kebon Sari
Sukun Malang
Malang
Telepon: (0341) 9196966
Handphone: 081357723222
Malang Tiny, Drh.
Jalan Kedondong 33
Malang
Telepon: (0341) 5688097