PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS YDW ( Yang diwawancarai )

TATANAN RUMAH TANGGA KK ( Kepala Keluarga )

( Untuk Individu / KK ) ART ( Anggota Rumah Tangga )
Warna gelap yang diwawancarai hanya KK

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolongan Apakah pada persalinan Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan bidan / Berlaku untuk seluruh keluarga yang
persalinan oleh termuda, ibu ditolong oleh nakes lainnya pada proses lahirnya janin dari kandungan mempunyai balita.
tenaga kesehatan bidan atau tenaga kesehatan ke dunia luar, dimulai dari tanda-tanda lahirnya bayi, Pendekatan perilaku terkini (current
lain ? pemotongan tali pusar dan keluarnya plasenta. behavior )
Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis kandungan

2. Bayi diberi ASI Apakah bayi umur 0 – 6
Eksklusif bulan diberi Air Susu Ibu
(ASI) saja. Sejak lahir
sampai 24 jam terakhir ?
Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja
sejak lahir sampai 24 jam terakhir
Berlaku untuk semua keluarga yang
mempunyai bayi berumur < 1 tahun
Sampai 24 jam terakhir pada saat
dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current
behavior )

3. Menimbang Bayi Apakah bayi atau balita Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulan pada Berlaku untuk semua keluarga yang
atau Balita dalam tiga bulan terakhir tiga bulan terakhir mempunyai bayi atau balita
ditimbang setiap bulan ? Pendekatan perilaku terkini (current
behavior )

4. Menggunakan air Apakah untuk keperluan Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Hanya ditanyakan kepada kepala
bersih rumah tangga sehari-hari, Apabila untuk kebutuhan sehari-hari menggunakan air keluarga
menggunakan air bersih ? bersih yang dapat meliputi air PDAM, air pompa, sumur Lakukan observasi terhadap sumber
terlindung, mata air,penampungan air hujan yang air bersih yang digunakan.
berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran
atau limbah.
5. Mencuci tangan Apakah sebelum makan dan
dengan air bersih atau setelah buang air besar,
dan sabun dll, anggota rumah tangga
mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun ?
Individu dalam rumah tangga yg berumur > 10 th Ditanyakan pada setiap individu yang
mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan air bersih berumur 10 tahun ke atas
dan sabun sebelum makan/menyuapi anak atau sebelum
menjamah/memegang makanan, sesudah buang air
besar/menceboki anak, setelah membuang
kotoran/sampah, setelah membuang ingus dll.

6. Menggunakan Apakah tersedia ( memiliki Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Apabila Hanya ditanyakan kepada kepala
jamban sehat atau menggunakan ) jamban memiliki atau menggunakan jamban dengan septiktank keluarga
di rumah tangga ? atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan Lakukan observasi ada tidaknya
akhir jamban

7. Memberantas Apakah dilakukan upaya Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan menguras Hanya ditanyakan kepada KK
jentik di rumah untuk memberantas jentik di bak mandi setiap minggu, menutup bak penampungan air, Pendekatan panutan atau
lingkungan rumah ? mengubur barang-barang bekas. keteladanan (role modelling )

8. Makan sayur dan Apakah ART makan sayur Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang
buah setiap hari dan buah setiap hari ? mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : Apabila
salah satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu terakhir
mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari
Ditanyakan pada setiap individu yang
berumur 10 thn ke atas.
Ukuran 3 porsi sayur dan 2 porsi
buah atau sebaliknya merujuk kartu
sayur dan buah.
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling )

9. Melakukan Apakah ART melakukan Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam Ditanyakan pada setiap individu yang
aktivitas fisik aktivitas fisik / olahraga seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga berumur 10 tahun ke atas.
setiap hari secara teratur setiap hari sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari Aktivitas sedang : menyapu,
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila salah mengepel, jalan kaki, lari, bermain
satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu terakhir volley, dll.
melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat Aktivitas berat : mencangkul,
minimal 30 menit setiap hari mengangkat beban, sepak bola dll
(merujuk kartu aktivitas fisik)
10. Tidak merokok Apakah anggota rumah Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak Ditanyakan pada setiap individu yang
tangga tidak merokok merokok selama 1 bulan terakhir berumur 10 tahun ke atas

Apakah tidak merokok di Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak Pendekatan keterpaparan ART lain
dalam rumah merokok dalam rumah selama 1 bulan terakhir terhadap asap rokok
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila tidak ada ART
umur 10 tahun ke atas yang merokok di dalam rumah
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
( Untuk Individu / KK )

Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Kolom 7 Tingkat pendidikan

Kolom 2 Nama anggota rumah tangga 1 = Tidak sekolah
Kolom 3 Jenis kelamin 2 = Tidak / belum tamat SD
1 = Laki-laki 3 = Tamat SD / Madrasah Ibtidaiyah
2 = Perempuan 4 = Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali untuk bayi berumur 5 = Tamat SLTA / Madrasah Aliyah
kurang dari 1 tahun, isikan sesuai umur dalam bulan 6 = Tamat Perguruan Tinggi
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam rupiah)
1 = Kelapa rumah tangga Isikan besarnya penghasilan anggota rumah tangga
2 = Isteri / suami Kolom 9 Persalinan
3 = Anak Ditanyakan kepada wanita yang pernah menikah apakah
4 = Menantu persalinan pada balita termuda ditolong oleh bidan atau
5 = Cucu tenaga kesehatan lain
6 = Orang tua / mertua 0 = Tidak
7 = Famili lain 1 = Ya
8 = Pembantu rumah tangga Kolom 10 ASI eksklusif
9 = Lainnya Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur
Kolom 6 Jenis pekerjaan kurang 1 tahun dan ditanyakan apakah bayi ketika
1 = Tidak bekerja berumur 0 – 6 bulan hanya diberikan ASI saja sejak lahir
2 = Penghasilan tidak tetap (buruh / kuli bangunan, dll) sampai 24 jam terakhir
3 = Nelayan 0 = Tidak
4 = Petani pemilik 1 = Ya
5 = Pedagang / wiraswasta Kolom 11 Menimbang
6 = PNS / TNI / Polri / BUMN / Pensiunan Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur
7 = Karyawan swasta 1 bulan sampai 5 tahun dan ditanyakan apakah
bayi atau balita tersebut selama tiga bulan terakhir
ditimbang berat badannya rutin setiap bulan
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 12 Cuci Tangan Kolom 16 Makan sayur dan buah
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10 Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
tahun ke atas, apakah mencuci tangan dengan air bersih tahun ke atas, apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi
dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
0 = Tidak dalam seminggu terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 13 Air bersih 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 17 Aktivitas fisik
rumah tersedia dan menggunakan air bersih untuk Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
keperluan rumah tangga sehari-hari tahun ke atas, apakah melakukan aktivitas fisik 30 menit
0 = Tidak setiap hari dalam seminggu terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 14 Jamban 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 18 Tidak merokok
rumah tersedia jamban dan menggunakan jamban Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
apabila buang air besar (BAB) tahun ke atas, apakah tidak merokok selama sebulan
0 = Tidak terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah ada Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
kebiasaan untuk menguras bak mandi setiap minggu, Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok,
menutup bak penampungan air, mengubur barang- tanyakan lagi apakah merokok di luar rumah
barang bekas 0 = Tidak
0 = Tidak 1 = Ya
1 = Ya

Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan
air dan lingkungan sekitar rumah.