LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN POST PARTUM

SPONTAN DI RUANG BERSALIN RSUD WATES

KABUPATEN KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh:
Finda Nurma Zuanita
3216058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN POST PARTUM

SPONTAN DI RUANG BERSALIN RSUD WATES
KABUPATEN KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Dwi Yati, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Rini Sunaryati, S.ST) (Finda Nurma Zuanita, S.Kep)

POST PARTUM FISIOLOGIS

2
A. Definisi Post Partum
Post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan kembali
sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Lama masa nifas
ini yaitu 6 – 8 minggu (Mochtar, 2008). Akan tetapi seluruh alat genital akan
kembali dalam waktu 3 bulan (Hanifa, 2007).
Nifas Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta
dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, 2006)
Post portum / masa nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 2008) :
1. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan-jalan.
2. Purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia
yang lamanya mencapainya 6 – 8 minggu.
3. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil / waktu persalinan mempunyai
komplikasi.

B. PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM MASA NIFAS

Masa nifas merupakan masa kembalinya organ-organ reproduksi seperti
sedia kala sebelum hakil, sehongga pada masa nifas banyak sekali perubahan-
perubahan yang terjadi, diantaranya :
1. Perubahan dalam system reproduksi
a. Perubahan dalam uterus/rahim (involusi uterus)
b. Involusi tempat plasenta
c. Pengeluaran lochea
d. Perubahan pada perineum, vulva, dan vagina.

2. Laktasi / pengeluaran Air Susu Ibu

3
 Selama kehamilan horman estrogen dan progesterone menginduksi
perkembangan alveolus dan duktus lactiferas dari dalam mamae dan juga
merangsang kolostrum sesudah kelahiran bayi ketika kadar hormone
esdtrogen menurun memungkinkan terjadinya kenaikan kadar hormone
prolaktin dan produksi ASI pun dimulai.
3. Perubahan system Pencernaan
Wanita mungkin menjadi lapar dan siap makan kembali dalam 1 jam atau
2 jam setelah melahirkan. Konstipasi dapat terjadi pada masa nifas awal
dikarenakan kekurangan bahan makanan selama persalinan dan
pengendalian pada fase defekasi.
4. Perubahan system perkemihan
Pembentukan air seni oleh ginjal meningkat, namun ibu sering mengalami
kesukaran dalam buang air kecil, karena :
o Perasaan untuk ingin BAK ibu kurang meskipun bledder penuh
o Uretra tersumbat karena perlukaan/udema pada dindingnya akibat oleh
kepala bayi
o Ibu tidak biasa BAK dengan berbaring
5. Penebalan Sistem Muskuloskeletal
Adanya garis-garis abdomen yang tidak akan pernah menghilang dengan
sempurna. Dinding abdomen melunak setelah melahirkan karena
meregang setelah kehamilan. Perut menggantung sering dijumpai pada
multipara.
6. Perubahan Sistem Endokrin
Kadar hormone-hormon plasenta, hormone plasenta laktogen (hpl) dan
chorionia gonadotropin (HCG), turun dengan cepat dalam 2 hari, hpl
sudah tidak terdeteksi lagi. Kadar estrogen dan progesterone dalam serum
turun dengan cepat dalam 3 hari pertama masa nifas. Diantara wanita
menyusui, kadar prolaktin meningkat setelah bayi disusui.
7. Perubahan Tanda-tanda Vital
Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,20C. Setelah partus dapat
naik 0,50C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,00C sesudah 12

4
 jam pertama melahirkan. Bila >38,00C mungkin ada infeksi. Nadi dapat
terjadi bradikardi, bila takikardi dan badan tidak panas dicurigai ada
perdarahan berlebih/ada vitrum korelis pada perdarahan. Pada beberapa
kasus ditemukan hipertensi dan akan menghilang dengan sendirinya
apabila tidak ada penyakit-penyakit lain dalam kira-kira 2 bulan tanpa
pengobatan.
8. Perubahan system kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler pulih kembali ke keadaan tidak hamil dalam tempo
2 minngu pertama masa nifas. Dalam 10 hari pertama setelah melahirkan
peningkatan factor pembekuan yang terjadi selama kehamilan masih
menetap namun diimbangi oleh peningkatan aktifitas fibrinolitik.
9. Perubahan Sistem Hematologik
Leukocytosis yang diangkat sel-sel darah putih berjumlah 15.000 selama
persalinan, selanjutnya meningkat sampai 15.000 – 30.000 tanpa menjadi
patologis jika wanita tidak mengalami persalinan yang lama/panjang.
Hb, HCT, dan eritrosit jumlahmya berubah-ubah pada awal masa nifas.
10. Perubahan Psikologis Postpartum
Banyak wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan menunjukkan
gejala-gejala depresi ringan sampai berat.

C. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi
1) Uterus
2) Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi

5
1. Segera setelah Pertengahan Lembut Terjadi Keras
lahir simpisis dan
umbilicus
2. 1 jam setelah Umbilikus Keras
lahir
3. 12 jam setelah 1 cm di atas pusat Berkurang Berkurang
lahir Turun 1 cm/hari
4. setelah 2 hari Melemah
Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.
3) Lochea
a) Komposisi : Jaringan endometrial, darah dan limfe.
b) Tahap
1. Lokhea Rubra : hari ke-1 sampai hari ke 4, berwarna
merah, berisi darah segar, jaringan sisa, lemak bayi,
mekonium, lanugo.
2. Lokhea Sanguinolenta : hari ke 4 sampai hari ke 7 post
partum, berwarna merah kecoklatan dan berlendir.
3. Lokhea Serosa : hari ke 7 samapi hari ke 14 postpartum,
berwarna kuning kecoklatan, mengandung serum, leukosit,
dan robekan laserasi plasenta.
4. Lokhea Alba : minggu ke 2 samapi dengan minggu ke 6,
berwarna kuning-putih, mengandung lekosit, sel desidua,
sel epitel, sel lendir serviks, dan sel serabut jaringan yang
mati.
Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
4) Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu
tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.
5) Ovulasi

6
 Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai
ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada
minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat,
dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
6) Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa
hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal
melebar dan tampak bercelah.
7) Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati
ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk
ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
8) Perineum
 Episiotomi : Penyembuhan dalam 2 minggu
 Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan sampai otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak
karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang
tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting
mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan
mengecil pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
1) Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak
terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus
menstruasi.
2) Hormon pituitary

7
 Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama,
menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak
ditemukan pada minggu I post partum.
d. Sistem Kardiovaskuler
1) Tanda-tanda vital : Tekanan darah sama saat bersalin, suhu
meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi
bradikardi.
2) Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu.
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.
3) Perubahan hematologic : Ht meningkat, leukosit meningkat,
neutrophil meningkat.
4) Jantung : Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-
3 minggu.
e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-
basa kembali setelah 3 minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
1) Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
2) Nafsu makan kembali normal.
3) Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
g. Sistem Urinaria
1) Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi
karena trauma.
2) Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
3) Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil.
Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

8
 j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

2. Tanda-tanda bahaya Postpartum

a. Perdarahan vagina yang hebat atau tiba-tiba
bertambah banyak
b. Pengeluaran vagina yang baunya menusuk
c. Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau
punggung
d. Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati, atau
masalah penglihatan
e. Pembengkakan di wajah/tangan
f. Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK,
merasa tidak enak badan
g. Payudara yang berubah menjadi merah, panas,
dan atau terasa sakit
h. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang
sama
i. Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan
di kaki
j. Merasa sedih, merasa tidak mampu mengasuh
sendiri bayinya/diri sendiri
k. Merasa sangat letih/nafas terengah-engah

D. Perawatan Post Partum

Perawatan post partum dimulai sejak kala uri dengan menghindarkan
adanya kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada laserasi
jalan lahir atau luka episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka
dengan baik. Penolong harus tetap waspada sekurang-kurangnya 1 jam post
partum, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
Delapan jam post partum harus tidur telentang untuk mencegah perdarahan

9
post partum. Sesudah 8 jam, pasien boleh miring ke kanan atau ke kiri untuk
mencegah trombhosis. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar. Pada
hari seterusnya dapat duduk dan berjalan. Diet yang diberikan harus cukup
kalori, protein, cairan serta banyak buah-buahan. Miksi atau berkemih harus
secepatnya dapat dilakukan sendiri, bila pasien belum dapat berkemih sendiri
sebaiknya dilakukan kateterisasi. Defekasi harus ada dalam 3 hari post partum.
Bila ada obstipasi dan timbul komprestase hingga vekal tertimbun di rektum,
mungkin akan terjadi febris. Bila hal ini terjadi dapat dilakukan klisma atau
diberi laksan per os. Bila pasien mengeluh adanya mules, dapat diberi
analgetika atau sedatif agar dapat istirahat. Perawatan mamae harus sudah
dirawat selama kehamilan, areola dicuci secara teratur agar tetap bersih dan
lemas, setelah bersih barulah bayi disusui.

10
11
E. Pathways
PATHWAYS post partum Letting go phase

Estrogen & Progesteron

menurun Kehadiran anggota
Involusi uterus baru

Oksitosin meningkat Prolaktin

meningkat cemas
Kontraksi
uterus lambat Kontraksi uterus
Isapan bayi Isapan bayi
Laserasi jalan lahir adekuat tidak adekuat
Atonia uteri Pelepasan jaringan Perubahan
endometrium pola peran
Oksitosin meningkat Pembendungan ASI
Servik & vagina
perdarahan Vol. darah turun
Lokhea
keluar Port of the entri Duktus & alveoli Payudara bengkak
Vol. Cairan turun Anemia akut kontraksi

Kurang perawatan Resiko infeksi

Perub. Perfusi Hb O2 turun
efektif Tidak efektif Nyeri akut
jaringan
Ketidakefektif
hipoksia Invasi bakteri an pemberian
ASI keluar ASI tidak keluar
ASI
Kuman
Daya tahan mudah masuk
Resiko syok
tubuh turun
hipovolemik

Kelemahan umum Intoleransi Defisit

aktivitas perawatan diri

12
F. PENGKAJIAN
Pemeriksaan Fisik
1. Monitor Keadaan Umum Ibu
- Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit
- 24 jam I : tiap 4 jam
- Setelah 24 jam : tiap 8 jam
2. Monitor Tanda-tanda Vital
3. Payudara : Produksi kolustrum 48 jam pertama.
4. Uterus : Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
5. Insisi SC : Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
6. Kandung Kemih dan Output Urine : Pola berkemih, jumlah distensi, dan
nyeri.
7. Bowel : Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.
8. Lochea : Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.
9. Perineum : Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema,
discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.
10. Ekstremitas : Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.
11. Diagnostik : Jumlah darah lengkap, urinalisis.

Perubahan Psikologis
1. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor
keluarga, usia ibu, konflik peran.
2. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan
psikosis.
3. Perubahan Psikologis
a. Perubahan peran, sebagai orang tua.
b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.
c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya
pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan
pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.

13
 4. Faktor-faktor Risiko
a. Duerdistensi uterus
b. Persalinan yang lama
c. Episiotomi/laserasi
d. Ruptur membran prematur
e. Kala II persalinan
f. Plasenta tertahan
g. Breast feeding

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (trauma perineum, proses kelahiran,
payudara bengkak, dan involusi uterus)
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan vol.cairan, Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb, Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan menyeluruh
5. Resiko syok hipovolemik
6. Cemas b.d perubahan dalam status peran.
7. Resiko infeksi
8. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan defisit pengetahuan.

14
 H. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1 Nyeri akut b/d Pain Level Pain Management

agens cedera fisik Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri
(trauma perineum, keperawatan selama 3x24 jam secara komprehensif termasuk
proses kelahiran, nyeri dapat teratasi dengan lokasi, karakteristik, durasi,
payudara bengkak, kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
dan involusi - Mampu mengontrol nyeri. presipitasi
uterus) - Melaporkan bahwa nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan manajemen  Gunakan teknik komunikasi
nyeri terapeutik untuk mengetahui
- Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri pasien
(skala, intensitas, frekuensi  Kaji kultur yang mempengaruhi
dan tanda nyeri) respon nyeri
- Menyatakan rasa nyaman  Evaluasi pengalaman nyeri
setelah nyeri berkurang masa lampau
- Tanda vital dalam rentang  Evaluasi bersama pasien dan
normal tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

15

2 Perfusi jaringan Circulation status
tidak efektif b/d Setelah dilakukan asuhan
penurunan keperawatann kepada pasien
vol.cairan, selama 3 x 24 jam, diharapkan
Perubahan perfusi jaringan baik dengan
afinitas/ikatan O2 kriteria hasil sebagai berikut:
dengan Hb, 1. Mendemonstrasikan status
Penurunan sirkulasi yang ditandai
konsentrasi Hb dengan :
dalam darah. - Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
- Tidak ada
ortostatikhipertensi
- Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
16
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
 - berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai
dengan kemampuan
- menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan
dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
3 Defisit perawatan Self care : Activity of Daily
diri b/d kelemahan Living (ADLs)
fisik Setelah dilakukan asuhan
keperawatann kepada pasien
selama 3 x 24 jam, diharapkan
klien dapat melakukan ADLs
dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
- Klien terbebas dari bau
badan
- Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
17
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Intoleransi aktivitas Energy conservation
b/d Kelemahan Setelah dilakukan asuhan
menyeluruh keperawatann kepada pasien
selama 3 x 24 jam, diharapkan
klien dapat toleran terhadap
aktifitas dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
- Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
18
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya
 tidur/istirahat pasien

5 PK : Syok Tujuan : setelah dilakukan a. Pantau adanya tanda dan gejala

hipovolemik b.d tindakan keperawatan syok hipovolemik
hipoksia diharapkan dapat meminimalkan b. Berikan cairan melalui IV line
terjadinya syok hipovolemik dua jalur
c. Kompres dingin
d. Pantau TTV
e. Pantau suhu

6 Cemas b.d Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan

perubahan dalam Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
status peran. keperawatann kepada pasien  Gunakan pendekatan yang
selama 3 x 24 jam, klien dapat menenangkan
mengontrol cemas dengan  Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil sebagai berikut: terhadap pelaku pasien
- Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala  Pahami prespektif pasien terhdap
cemas situasi stres
- Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan dan keamanan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik untuk  Berikan informasi faktual
mengontol cemas mengenai diagnosis, tindakan
- Vital sign dalam batas prognosis
normal  Dorong keluarga untuk menemani
- Postur tubuh, ekspresi wajah, anak
bahasa tubuh dan tingkat  Lakukan back / neck rub
aktivitas menunjukkan  Dengarkan dengan penuh
berkurangnya kecemasan perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

7 Resiko infeksi Risk control Infection Control (Kontrol infeksi)

Setelah dilakukan asuhan  Bersihkan lingkungan setelah
keperawatann kepada pasien dipakai pasien lain

19
selama 3 x 24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi dengan
kriteria hasil sebagai berikut:
- Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
- Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
- Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
normal
- Menunjukkan perilaku hidup
sehat
20
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
  Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 Ketidakefektifan Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Assistance

pemberian asi Setelah dilakukan asuhan  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
berhubungan keperawatann kepada pasien sawal mungkin (maksimal 2 jam
dengan defisit selama 3 x 24 jam diharapkan setelah lahir)
pengetahuan pemberian asi efektif dengan  Monitor kemampuan bayi untuk
kriteria hasil sebagai berikut: menghisap
- Klien dapat menyusui  Dorong orang tua untuk meminta
dengan efektif perawat untuk menemani saat
- Memverbalisasikan tehnik menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
untk mengatasi masalah  Sediakan kenyamanan dan privasi
menyusui selama menyusui
- Bayi menandakan kepuasan  Monitor kemampuan bayi untuk
menyusu menggapai putting
- Ibu menunjukkan harga diri  Dorong ibu untuk tidak membatasi
yang positif dengan bayi menyusu
menyusui  Monitor integritas kulit sekitar
putting
 Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
 Monitor peningkatan pengisian
ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra
yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

21
 Lactation Conseling
 Tentukan pengetahuan dasar
tentang menyusui
 Edukasi orang tua tentang
pemberian makan pada bayi untuk
mengambil keputusan
 Sediakan informasi tentang
keuntungan dan kerugian
menyusui
 Koreksi kesalahpahaman,
misinformasi, dan ketidaktepatan
tentang menyusui
 Evaluasi pengertian ibu tentang
tanda-tanda bayi ingin menyusu
(contoh: rooting, menghisap, dan
terjaga)
 Tentukan frekuensi menyusu
berhubungan dengan kebutuhan
bayi
 Monitor ketrampilan ibu dalam
mengunci bayi pada putting
 Evaluasi pola menghisap dan
mengecap bayi
 Demonstrasikan pelatihan
menghisap, sesuai keperluan
 Instruksikan teknik-teknik
relaksasi, termasuk masase
payudara
 Anjurkan cara peningkatan
istirahat, termasuk pengalihan
tugas-tugas rumah tangga dan cara
meminta bantuan
 Instruksikan tetap mencatat lama
dan frekuensi sesi perawatan
 Instruksikan ibu tentang
pertumbuhan bayi untuk
mengidentifikasi pola menyusui
yang normal pada bayi
 Evaluasi keadequatan
pengosongan payudara dengan
menyusui
 Evalusi kualitas dan penggunaan
bantuan dalam menyusui
 Anjurkan ibu untuk menyusui
dengan dua payudara setiap kali
menyusui
 Demonstrasikan masase payudara
dan diskusikan keuntungannya
untuk meningkatkan suplay air

22
 susu
 Instruksikan orang tua bagaimana
membedakan antara
ketidakcukupan suplay susu yang
dirasa dan yang aktual
 Anjurkan untuk pompa payudara
jika suplay susu rendah
 Monitor integritas kulit putting
 Rekomendasikan perawatan
putting
 Monitor kemampuan untuk
mengatasi masalah payudara buntu
dengan tepat
 Evaluasi pengertian tentang
saluran susu tersumbat dan
mastitis
 Instruksikan jika menemui gejala
masalah untuk melaporkan
kepada praktisi petugas kesehatan
 Tunjukkan alat-alat yang tersedia
untuk membantu menyusui yang
diikuti bedah payudara, seperti
pompa payudara, bungkusan
penghangat, dan perlengkapan
perawatan
 Instruksikan bagaimana menyusui
kembali, sesuai keperluan
 Anjurkan melanjutkan menyusui
setelah kembali bekerja atau
sekolah
 Diskusikan tanda-tanda kesiapan
untuk menyapih
 Instruksikan ibu untuk
berkonsultasi dengan praktisi
kesehatan sebelum menjalani
pengobatan selama menyusui,
diresepkan atau tidak
 Anjurkan ibu untuk menghindari
pil kontrasepsi saat menyusui
 Diskusikan metode alternative
kontrasepsi
 Anjurkan ibu untuk menghindari
rokok sat menyusui

Teaching: Individu
 Bangun kredibilitas pengajar,
sesuai keperluan
 Tentukan kebutuhan pembelajaran
pasien

23
  Nilai tingkat umum pengetahuan
dan pengertian pasien
 Nilai tingkat pendidikan pasien
 Nilai kemampuan/
ketidakmampuan kognitif,
psikomotor, dan afektif pasien
 Tentukan kemampuan pasien
untuk belajar informasi khusus
( contoh : tingkat perkembangan,
status fisiologi, orientasi, nyeri,
lelah, ketidakpenuhan kebutuhan
dasar, status emosional, dan
adaptasi terhadap penyakit)
 Tentukan motivasi pasien untuk
belajar informasi khusus (contoh :
keyakinan kesehatan, kegagalan
dalam memenuhi suatu kebutuhan
di masa lampau, pengalaman
buruk dengan perawatan
kesehatan/ pembelajaran, tujuan
yang berlawanan)
 Tingkatkan kesiapan pasien untuk
belajar, sesuai keperluan
 Susun tujuan pembelajaran yang
realistik, saling menguntungkan
dengan pasien
 Identifikasi sasaran pembelajaran
yang perlu untuk meraih tujuan
 Tentukan urutan penyajian
informasi
 Nilai gaya pembelajaran pasien
 Pilih metode/ strategi pengajaran
yang sesuai
 Pilih materi pendidikan yang
sesuai
 Sesuaikan isi dengan kemampuan
dan ketidakmampuan kognitif,
psikomotor, dan afektif pasien
 Sesuaikan instruksi untuk
memfasilitasi pembelajaran
 Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk pembelajaran
 Instruksikan pasien, saat
diperlukan
 Evaluasi pencapaian sasaran yang
dinyatakan pasien
 Sediakan waktu bagi pasien untuk
bertanya dan diskusi dengan penuh
perhatian

24
  Dokumentasikan isi yang ada,
materi tertulis, dan pengertian
pasien tentang informasi atau
perilaku pasien yang
mengindikasikan pembelajaran
pada catatan medik tetap
 Libatkan keluarga/ orang berarti,
sesuai keperluan

25
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penerbit Universitas Diponegoro. 2006. Pelatihan Gawat Darurat

Prenatal. Semarang : CV. Grafika Karya.
Carpenito, L. J. 2007. Hand Book of Nursing Diagnosis. Edisi VI. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
DEPKES RI Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Jakarta. 2005. Pencegahan dan
Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan. Jakarta : DEPKES RI
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC). 2012.
Edition 6. United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Ida Maharani. 2011. Asuhan Keperawatan pada Ibu dan Anak, Jakarta : EGC
NANDA, 2015, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia,
USA.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2012. Nursing Out Comes (NOC), United
States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.
Mochtar, 2008. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:Medika pustaka
Wiknjosastro, Hanifah. 2007. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiharjo. Jakarta: PT
Bina Pustaka.

26