ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITRAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 34 th
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cibodas rt 05/08 kalijati subang
Sumber biaya : Bpjs
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tanggal masuk : 14 maret 2019
Tanggal pengkajian : 19 maret 2019
Ruang/kelas : R. Mawar / III
No registrasi : 521520
Diagnosa medis : Anemia

B. RIWAYAT KESAHATAN
1. Riwayat Kesahatan Sekarangp
a. Keluhan Utama :
Klien mengeluh pusing
b. Keluhan waktu didata :
Pada saat dilakukan pengkajiaan tgl 19 maret 2019 di ruang mawar rsud subang
jawa barat klien mengeluh pusing, pusing dirasakan bertambah jika klien ketika
klien duduk di bed, dan pusing berkurang jika klien beristirahat, pusing dirasakan
seperti berputar-putar, pusing dirasaakan setiap saat dan mengakibatakan sulit
tidur.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat imunisasi :
b. Riwayat alergi : Tidak punya alergi obat atau makanan
c. Riwayat kecalakaan : Belum pernah jatuh
d. Riwayat di rawat
Rumah sakit : Pernah mengalami hal serupa
e. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
GENOGRAM

vcvv
4. Riwayat psikososial & Spiritual
A. Data Psikologis
Status emosi: Tenang
a. Gambaran diri :
Klien gelisah akan penyakitnya
b. Identitas diri :
Klien seorang perempuan
c. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
d. Harga diri :
Klien merasa gelisah karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya
e. Peran :
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan sebagai istri
B. Data Sosial
a. Orang terdekat pasien :
Suami
b. Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi :
Baik
 Pembuat keputusan :
Suami
 Kegiatan kemasyarakatan: Klien sebagai karyawan di suatu
perusahaan
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga:
d. Masalah yang mempengaruhi pasien:
e. Mekanisme koping terhadap stress:
Klien mengatakan menerima penyakitnya dengan ikhlas
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya:
 Hal sangat dipikirkan saat ini:
Klien ingin segera sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan:
Klien bisa beraktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit:
Klien mengatakan hanya bisa istirahat dan tidur tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya
g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini:
Berkerja di suatu perusahaan
C. Data spiritual
a. Sistem nilai kepercyaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan:
Tidak ada
 Aktivitas agama:
Klien mengatakan selalu berdoa setiap saat
5. Kondisi lingkungan rumah
6. Pola aktivitas

NO SAAT DI RUMAH SAAT DI RUMAH SAKIT

1 Pola Nutrisi Pola Nutrisi
 Frekunsi makan  Frekunsi makan

2-3x sehari 3x sehari

 Nafsu makan  Nafsu makan

Baik Mual

 Jenis makanan  Jenis makanan

Bebas Diatur oleh ahli gizi

 Makanan yang tidak  Makanan yang tidak disukai

disukai
Diatur ahli gizi
Tidak ada
 Kebiasaan sebelum makan
 Kebiasaan sebelum
makan Membaca doa

Membaca doa

2 Pola eliminasi Pola eliminasi

 Bak:  Bak:
 Frekunsi  Frekunsi
3-4 x sehari 2-3 x sehari
 Warna:  Warna:
Kuning jernih Kuning pekat
 Keluhan:  Keluhan:
Tidak ada Tidak ada
 Bab:  Bab:
 Frekuensi  Frekuensi
1 x sehari
 Waktu  Waktu
Pagi  Warna
 Bau
 Warna  Konsistensi
Kuning  Keluhan
 Bau  Pencahar
Sangat

 Konsistensi
Lembek

 Keluhan
Tidak ada
  Pencahar

3 Personal hygine Personal hygine

 Mandi:  Mandi:
 Frekuensi  Frekuensi
 Sabun  Sabun
 Oral hygine:  Oral hygine:
 Frekuensi:  Frekuensi:
 Waktu  Waktu
 Cuci rambut:  Cuci rambut:
 Frekuensi:  Frekuensi:
 Shampo:  Shampo:
4 Pola istirahat dan tidur Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur:  Lama tidur:
 Tidur siang:  Tidur siang:
 Penghantar tidur  Penghantar tidur
 Keluhan  Keluhan
5 Pola aktiviatas latihan Pola aktiviatas latihan
 Kegiatan dalam  Kegiatan dalam pekerjaan:
pekerjaan:  Waktu bekerja
 Waktu bekerja  Olahraga
 Olahraga  Jenisnya
 Jenisnya  Frekuensi
 Frekuensi  Kegiatan waktu luang
 Kegiatan waktu luang  Keluhan dalam beraktivitas
 Keluhan dalam
beraktivitas
6 Pola kebiasaan yang Pola kebiasaan yang mempengaruhi
mempengaruhi kesehatan kesehatan
 Merokok  Merokok
 Frekuensi  Frekuensi
 Jumlah  Jumlah
 Lama pemakaian  Lama pemakaian
 Minuman keras  Minuman keras
 Frekuensi  Frekuensi
 Jumlah  Jumlah
 Lama pemakaian  Lama pemakaian
 Ketergantungan obat  Ketergantungan obat
 Jenis:  Jenis:
 Frekuensi  Frekuensi
 Lama pemakaian  Lama pemakaian
 Keluhan:  Keluhan:

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Penglihatan
  Posisi Mata: Simetris
 Kelopak mata: Normal
 Gerakan: Normal
 Pergerakan Bola Mata: Normal
 Konjutiva: Anemis
 Kornea: Normal
 Seklera: Ikterik
 Pupil: Isokor
 Otot - Otot Mata: tidak ada kelainan
 Fungsi Penglihatan: Baik
 Tanda- tanda Radang: tidak ada kelainan
 Pemakai kaca mata:
 Pemakai Lensa Kontak:
 Gangguan lainnya:

2. System Pendengaran
 Daun Telinga:
 Karakteristik Serumen ( Konsistensi,Baru )
 Kondisi Telinga
 Cairan Dari Telinga
 Perasaan penuh Dalam Telinga
 Tinitus
 Fungsi Pendengaran
 Pemakai Alat Bantu
 Gangguan yang lain
3. Sistem bicara
 Gangguan bicara:
4. Sistem pernafasan
 Jalan nafas:
1. Sumbatan:
 Pola nafas:
 Menggunakan otot otot bantu pernafasan:
 Frekuensi:
 Irama:
 Kedalaman:
 Batuk:
 Konsistensi:
 Terdapat darah:
 Suara nafas:
 Gangguan lainnya:
5. Sistem kardiovaskuler
 Sirkulasi peripher:
 Nadi:
  Denyut:
 Irama:
 Tekanan darah:
 Distensi vena jugularis
 Kanan:
 Kiri:
 Temperatur kulit:
 Warna kulit
 Pengisian kapiler
 Edema:
 Tengkai periorbital muka ana?
 Sirkulasi jantung
 Kecepatan jantung apical:
 Irama:
 Kelainan:
 Sakit dada:
 Timbul
 Karakter
 Gangguan lainya:
6. Sistem hematologi
 Hasil lab:
 Hb:
 Ht:
 Eritrosit:
 Leukosit:
 Trombosit:
 Mengeluh kesakitan:
7. Sistem persarafan:
 Tingkat kesadaran:
 Pupil:
 Reaksi terhadap cahaya:
 Kanan:
 Kiri:
 Glasgow coma scala (GCS):
 Peningkatan tekanan intracranial:
 Terjadi:
 Gangguan lainnya:
8. Sistem pencernaan:
 Keadaan mulut:
 Gigi:
 Penggunaan gigi palsu:
 Stomatitis:
 Lidah kotor:
  Salivia:
 Muntah:
 Isi:
 Warna:
 Mual:
 Nafsu makan:
 Nyeri daerah abdomen:
 Rasa penuh abdomen:
 Karakteristik nyeri
 Skala nyeri:
 Kebiasaan bab:
 Bising usus:
 Frekuensi diare:
 Warna feses:
 Konsistensi:
 Kostipasi
 Hepar
 Abdomen:
 Berat badan sebelum sakit:
 Berat badan setelah sakit:
 Tinggi badan:
 Gangguan lainnya:
9. Sistem endokrin
 Nafas berbau keton:
 Gangren:
 Warna:
 Bau:
 Exophatalamus:
 Pembesaran kelenjar tiroid:
 Tremor:
 Gangguan lainnya:
10. Sistem urogenital
 Perubahan pola berkemih:
 Bak:
 Jumlah:
 Warna:
 Distensi/keteganggan kandung kemih
 Keluhan sakit piunggang:
 Pembesaran kelenjar prostat:
 Keadaan genetalia:
 Gangguan lainnya:
11. Sistem integumen:
 Turgor kulit:
  Warna kulit:
 Keadaan kulit:
 Keadaan rambut:
 Gangguan lainnya:
12. Sistem muskuloskeletal:
 Kesulitan dalam pergerakan:
 Sakit pada tulang:
 Fraktur:
 Lokasi:
 Kelainan bentuk tulang/sendi:
 Keadaan tonus otot:
 Gangguan lainnya:
13. Sistem kekebalan tubuh:
 Suhu:
 Pembesaran kelenjar getah bening:
 Gangguan lainnya:
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan lab
Nama: Ny. N
Tanggal pemeriksaan :

E. Therapi
a. Ui
b. Soa
c. Dams
d. Sdk
e. Sd

2. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN