TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Tinjauan kasus

Pengkajian

Identitas klien

Nama : Tn.A

Usia : 65 tahun

Agama :Islam

Suku bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Haurkoneng 09/03 Kasomalang Wetan KEC.Kasomalang

Tanggal masuk : 15 Maret 2019

Tanggal pengkajian : 19 Maret 2019

No. medrek : 621367

Diagnosa medis : Pneumonia

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.A

Hubungan dengan klien : Anak

Alamat : Haurkoneng 09/03 Kasomalang Wetan KEC.Kasomalang

Pekerjaan : IRT
riwayat kesehatan

riwayat kesehatan sekarang

sejak 3 minggu yang lalu klien mengalami sesak nafas dan batuk yang disertai dahak ,klien berobat
kerumah sakit advent dan hanya menjalani rawat jalan akan tetapi beberapa hari yang lalu klien
beberapa kali batuk dan mengeluarkan darah segar sehingga klien dibawa kerumah sakit untuk
mendapatkan pengobatan dan tindakan lebih lanjut sejak tanggal 15 Maret 2019.

Keluhan utama

Sesak nafas

Keluhan waktu didata

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Maret 2019,klien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada
daerah dada dengan skala 5 (1-10),nyeri dirasakan seperti tertindih benda berat dan dirasakan terus
menerus,nyeri dan sesak dirasakan berkurang bila klien berbaring dalam posisi setengah duduk (semi
fowler),klien juga mengatakan merasa mual dan tidak nafsu makan.

Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien menderita hipertensi,dan klien sejak 3 minggu yang lalu
sering mengalami sesak nafas dan batuk yang disertai dahak,tetapi belum pernah dirawat dirumah
sakit dan hanya menjalani rawat jalan saja,belum disertai oleh keluhan yang lainnya.

Alergi : keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat.

Riwayat pengobatan

Keluarga mengatakan klien mengkonsumsi obat penurun darah jika darah klien sedang tinggi.

Riwayat kesehatan keluarga

Menurut keluarga klien tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit seperti klien maupun
penyakit menular lainnya.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

:Klien

--------- :Tinggal serumah

Data Psikososial
Status Emosi : Klien klien terlihat tenang.

Konsep Diri

Gambaran Diri : klien terbaring lemah.

Identitas Diri : klien menerima dirinya adalah seorang laki-laki.

Ideal Diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang.

Harga Diri : klien merasa diperhatikan oleh keluarganya.

Peran Diri : klien adalah seorang ayah dan suami.

Data Sosial

Klien dapat berkomunikasi dengan keluarga dan perawat,ditandai dengan komunikasi yang baik dan
tidak ada kendala dalam komunikasi.

Data Spiritual

Klien beragama Islam,dan selalu menjalankan shalat 5 waktu,setelah klien masuk rumah sakit klien
selalu berdoa untuk kesembuhannya.

Pola kebiasaan sehari-hari

Pola aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Di rumah sakit

.
1 Pola nutrisi
Makan
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Porsi 1 porsi habis 1 porsi Tidak
habis(1/6)
Jenis makanan Nasi,sayur,lauk pauk,buah-buahan Bubur,sayur,daging

Keluhan Tidak ada keluhan Merasa mual serta

tidak nafsu makan.

Minum
Jenis minuman Air putih Air putih,susu
Porsi 7-8 gelas/hari 3-4 gelas
keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2 Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 2 x/hari Baru 1 kali (memakai
pampers)
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAK
Frekuensi 3x/hari Pasien menggunakan
Warna Kuning jernih pampers
Keluhan Tidak ada keluhan
3 Pola istirahat tidur
Malam
Frekuensi 7-8 jam 7-9 jam
Gangguan Keluarga mengatakan klien biasa Klien sering terbangun
tidur larut malam (sekitar jam oleh suara sekitar
1/jam 2)klien bangun jam 4 pagi klien.
untuk mengerjakan solat subuh
dan setelah itu klien tidur lagi,dan
klien baru bangun sekitar pukul 9
pagi.
Siang
Frekuensi +/- 1 jam
gangguan Tidak ada gangguan 2 jam
Klien sering terbangun
oleh suara sekitar
klien.
4 Personal hygiene
Mandi 2 x/hari 1 x/hari (diseka)
Gosok gigi 2 x/hari Belum pernah
5 Pola aktivitas Klien dapat melakukan kativitas Aktivitas klien dibantu
sendiri tanpa dibantu. oleh keluarga.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran : composmentis

Penampilan :baik

Tanda-tanda vital (TTV) :

Tekanan darah (TD) : 130/70 mmHg

Respirasi : 30 x/menit

Nadi (N) : 90 x/menit

Suhu (S) : 36,5 oC

Berat badan (BB) : 47 kg

Tinggi badan (TB) : 162 cm

Pemeriksaan fisik

Sistem penglihatan

Tidak ada pembengkakan pada kedua kelopak mata,kedua mata dapat digerakan sesuai
perintah,konjungtiva an anemis,kornea mata normal,sklera anikterik,pupil isokor terhadap rangsangan
cahaya,fungsi penglihatan baik dan tidak memakai alat bantu penglihatan.

Sistem pendengaran
Daun telinga normal dan terdapat serumen,kondisi telinga normal dan tidak terdapat cairan yang
keluar dari lubang telinga,fungsi pendengaran baik,tidak menggunakan lata bantu pendengaran.

Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris,tidak ada secret pada saat batuk terdapat sputum,bentuk dada
simetris,ekspansi dada cepat dan dangkal,dengan respirasi 30 x/menit,tidak terdapat bunyi nafas
tambahan (wheezing/ronchi).

Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva an anemis,pada saat ujung jari ditekan dan dilepaskan aliran darah kembali dalam waktu
1 detik,bunyi jantung murni (lup dub) tekanan darah 130/70 mmHg,frekuensi nadi 90 x/menit.

Sistem pencernaan

Bibir lembab,gigi kotor,lidah kotor,terasa penuh pada abdomen,pada saat palpasi terdapat nyeri tekan
pada abdomen regio kiri samping bagian bawah dengan karakteristik nyeri setempat,skala nyeri 2 (0-
5/sedang),tidak ada pembesaran hepar,bising usus 18 x/menit,tidak ada keluhan nyeri saat eliminasi
BAB.

Sistem urinaria

Selama dirawat di rumah sakit,klien menggunakan pampers.

Sistem integumen

Distribusi rambut merata, terdapat uban,kulit kepala bersih,tidak ada benjolan dan lesi,warna kulit
pucat dengan keadaan turgor kulit yang kurang elastis.

Sistem endokrin

Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid.

Sistem persyarafan

Kesadaran : composmentis

GCS

Respon membuka mata : 4 (membuka spontan)

Respon verbal : 5 (orientasi baik)

Respon motorik : 6 (mengikuti perintah)

Jumlah : 15

Gerakan

Klien dapat menggerakan kedua tangannya dengan bebas dan menggerakan kedua kakinya dengan
dibantu oleh keluarga dan perawat.
Nervus

N. I (olfactorius)

Klien dapat mengenali bau

N.II (optikus)

Kedua pupil isokor terhadap rangsangan cahaya,fungsi penglihatan baik ditandai dengan klien mampu
membaca papan nama dengan jarak +/_ 30 cm.

N.III (okulomotorius)

Klien mampu mnggerakan bola mata keatas dan kebawah dan mengangkat kelopak mata.

N.IV (throchlearis)

Klien dapat menggerakan bola mata kesegala arah (atas,bawah,samping kiri dan kanan).

N. V (trigeminus)

Rahang klien dapat digerakan

N.VI (abdusen)

Klien dapat melihat kesamping , keatas/kebawah.

N. VII (facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi.

N.Akustikus

Pendengaran klien baik,ditandai dengan klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
perawat dengan baik.

Sistem muskuloskeletal

Pergerakan normal,tidak ada hambatan,tangan kiri dipasang infus dextrose 5%.

kekuatan otot : 4 4

5 5

Pemeriksaan penunjang

Data hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan

Dpl/hematologi Automatic Analyzer
Hematologi
Leukosit darah 9.500 Permm3 4000-120.000
Hemoglobin (HB) 13,6 Gr% 11,0-17,0
Hematokrit (HT) 42,1 % 35,0-55,0
MCV M^3 80-100
MCH Pg 26-34
MCHC g/dl 31-35,5
Trombosit DPL 249.000 permm3 150.000-400.000
Hitung jenis leukosit (Diffcount) permm3 4000-12000
Kimia klinik
Ureum 115 mg/dl 10-50
Creatinin 1,6 mg/dl Lk :0,6-1,4/Pr:0,6-1,2
Glukosa darah puasa 126 mg/dl 70-100

Penatalaksanaan medis

Daftar obat terapi

Nama Klien Nama Obat Dosis pemberian Waktu

Tn.A O2 3-4 liter/menit Nasal kanul
dextrose %/24 jam Intra vena
Cefotaxim 2x1 Intra vena
Ambroxol 3x1 Oral
Pantoprazole 1x1 Intra vena
Furosemid 1x1 Intra vena
Spinorolacton 1x1 Oral
Candesartan 1x1 Oral
Azitromisin 1x1 Oral
Keto G. 2x1 Oral

Analisa Data

No Data senjang Penyebab Masalah

.
1 DS : klien mengeluh sesak Ketidakefektifan
DO : frekuensi nafas 30 x/menit jalan nafas
Klien terlihat menggunakan otot bantu
pernafasan
Nafas cepat dan dangkal
2 DS : Keluarga mengatakan nafsu makan Gangguan
klien menurun dan hanya mau meminum pemenuhan
susu nutrisi
Klien mengatakan merasa mual
Klien mengeluh sesak nafas
DO : klien terlihat lemah
Klien tampak tidak menghabiskan
makanannya
Turgor kulit kurang elastis
3 DS : Klien mengatakan badannya lemas Gangguan
Klien mengatakan aktivitas dibantu kebutuhan ADL
Klien mengeluh tidak nafsu makan (activity Daily
DO : aktivitas dibantu keluarga Living)
Klien berbaring terus selama pengkajian
Klien tampak lemah
4 DS : keluarga mengatakan selama Gangguan
dirumah sakit klien belum sikat gigi personal hygiene
DO : gigi kotor,lidah kotor
5 DS : keluarga klien mengatakan khawatir Gangguan rasa
dengan keadaan klien aman cemas
 DO : keluarga banyak bertanya tentang
penyakitnya
Keluarga klien tampak cemas

Rumusan masalah/diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

Gangguan ketidakefektifan jalan nafas sehubungan dengan

Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake nutrisi yang kurang.

Gangguan kebutuhan ADL (activity Daily Living) sehubungan dengan kelemahan otot.

Gangguan personal hygiene sehubungan dengan keterbatasan aktivitas.

Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan.