PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG UTARA I
Jl. Ratu Sepundak, Kelurahan Setapuk Kecil Kec. Singkawang Utara
SINGKAWANG
Kode Pos 79151

Singkawang, 8 Nopember 2017

Kepada
Nomo : 800/ 1263 /TU Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan dan
Sifat : Biasa Keluarga Berencana
Lampiran : 1 (satu )
Perihal : Permintaan Form PROKESGA PIS_BK
di-

Singkawang

Dalam rangka penyelenggaraan program IndonesianSehat dengan pendekatan

keluarga, maka dengan ini kami mengajukan permintaan Formulir PROKESGA sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Formulir Individu 1800 eks

2 Formulir Keluarga 180 eks

3 Pin Kesga
15 paket

Demikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
UPT. Puskesmas Singkawang Utara I

MAULIDA, SKM
NIP. 19680610 198801 2 004