SEDASI PER RECTAL

No. Dokumen : 034.3/C-VII/DT/IV/2018

DAFTAR No. Revisi :

Tanggal Terbit : 21 April 2018

TILIK
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS
ROSY PALUPI
PONDOK BAHAR

Unit : ………........................…………………………………………………
Nama Petugas : ………………………........................…………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………....................……………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah petugas mempersiapkan alat: Diazepam rektal
1
tube, Jeli pelumas, Sarung tangan, Tissue ?
Apakah petugas memeriksa kembali advis pengobatan,
2
mengenai jenis pengobatan, waktu, jumlah dan dosis ?
Apakah petugas mempersiapkan pasien, jika perlu petugas
3
meminta pasien untuk berkemih terlebih dahulu ?
Apakah petugas mengidentifikasikan pasien dengan tepat
4
dan menanyakan namanya?
Apakah petugas mengatur posisi pasien berbaring
5 supinasi dengan kaki fleksi dan pinggul supinasi
eksternal ?
Apakah petugas menutup dengan pasien dengan selimut
6
dan mengekspose hanya pada area perineal saja?
7 Apakah petugas memakai sarung tangan ?

Apakah petugas membuka Diazepam rektal tube dari

8
kemasannya ?
Apakah petugas memberi pelumas pada ujung bulatnya
9
dengan jelly ?
Apakah petugas memberi pelumas sarung tangan pada jari
10
telunjuk dari tangan dominan anda?
Apakah petugas meminta klien untuk menarik nafas
11
dalam melalui mulut dan untuk merelakkan sfingter ani ?

1
 Apakah petugas meregangkan bokong klien dengan
tangan non dominan, dengan jari telunjuk masukkan
12 supositoria ke dalam anus, melalui sfingter ani dan
mengenai dinding rectal 10 cm pada orang dewasa
dan 5 cm pada bayi dan anak – anak?
Apakah petugas menarik jari dan membersihkan area
13
kanal pasien ?
Apakah petugas menganjurkan pasien untuk tetap
14
berbaring terlentang atau miring selama 5 menit ?
Apakah petugas melepaskan sarung tangan, buang
15
ditempat semestinya ?
16 Apakah petugas mencuci tangan ?

Apakah petugas mengkaji respon sedasi pada pasien dan

17 memonitoring status fisiologisnya selama efek sedasi
berlangsung ?
Apakah petugas mendokumentasikan semua tindakan
18
pada rekam medis ?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : ………………………………… %

…………………...., 2018
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP : …...……………....................